REPEATED SURGICAL INTERVENTIONS IN THE RECURRENCE AND REGIONAL METASTASES OF THYROID CANCER

Full Text

Рак щитовидной железы составляет 0,4-3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринной системы. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10 лет заболеваемость выросла практически в 2 раза. Доля рака щитовидной железы среди всех новообразований у мужского населения составляет 0,5%, у женского - 1%. В последние два десятилетия частота рака щитовидной железы неуклонно растет. Если в Российской Федерации в 1990 году заболеваемость рака щитовидной железы у мужчин составляла 0,8, а у женщин 2,9, то в 2010 году она возросла у мужчин до 1,0 и у женщин до 4,0 на 100 000 населения [1, 2]. Рост заболеваемости особенно четко прослеживается в индустриальных странах и касается преимущественно женщин, особенно в возрасте до 40 лет [1, 2]. Учитывая тот факт, что щитовидная железа относится к локализации, доступной к визуальному осмотру, рак щитовидной железы на I-II стадиях диагностируется в 75% случаев. У остальных больных рак щитовидной железы развивается на фоне доброкачественных заболеваний щитовидной железы, часто в виде микрокарцином. Ошибки диагностики возникают при интерпретации данных тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ), при этом точность диагностики папиллярного рака 89-99%, медуллярной карциномы 86-90%, а фолликулярного рака не превышает 53% [1, 2]. Интраоперационная диагностика рака щитовидной железы зависит от опыта хирурга. Минимальной онкологически адекватной операцией при раке щитовидной железы является удаление доли, несущей опухоль, перешейка и пирамидального отростка. Если тиреоидная карцинома не была диагностирована до и во время операции, может быть выбран неадекватный объем вмешательства. Дальнейшее ведение больных после неадекватных операций является нерешенным вопросом [2, 3]. Таким образом, в настоящее время значительную роль в прогнозе жизни пациентов, страдающих раком щитовидной железы, является наличие локального рецидива и регионарных метастазов [1, 2, 3, 4, 5]. По данным различных авторов частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы составляет от 17 до 70%. Вероятность рецидива заболевания значительно возрастает при наличии поражения шейных лимфатических узлов [2, 6, 7]. Наряду с проведением радиойодтерапии с I-131 основным методом лечения данной группы пациентов остается выполнение повторного хирургического вмешательства в области первичного очага и на лимфатическом аппарате шеи и верхнего этажа переднего средостения. Цель работы: обобщить и проанализировать собственные результаты хирургического лечения пациентов с локальным рецидивом и регионарными метастазами рака щитовидной железы. Материалы и методы В период с 2011 года по 2014 год в онкологическом отделении опухолей головы и шеи Челябинского областного клинического онкологического диспансера по поводу локального рецидива или регионарных метастазов рака щитовидной железы получили хирургическое лечение 41 пациент. Средний возраст пациентов составил 53 года, среди них 33 женщины и 8 мужчин. У 38 пациентов выявлен папиллярный рак щитовидной железы, в 1 случае диагностирован фолликулярный рак, в 2 случаях медуллярный рак. Объем хирургического вмешательства, выполненного на первом этапе лечения опухоли щитовидной железы, по данным ретроспективного анализа, распределился следующим образом: субтотальная резекция щитовидной железы в 2 случаях, гемитиреоидэктомия в 3 случаях, тиреоидэктомия в 19 случаях, тиреоидэктомия в сочетании с селективной шейной лимфаденэктомией (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 уровни AJUU, 2002 г.) в 18 случаях (из них в сочетании с центральной лимфаденэктомией - 6, 7 уровень - 8 случаев). Для формирования групп риска у пациентов после удаления всей ткани щитовидной железы использовали уровень тиреоглобулина в крови на фоне отмены левотироксина, а также ультразвуковое исследование органов шеи с тонкоигольной аспирационной биопсией. У пациентов с остаточной тканью щитовидной железы группа риска формировалась на основании ультразвукового исследования органов шеи также с тонкоигольной аспирационной биопсией. В группах риска для определения распространенности процесса и выставления показаний для повторной операции использовали МРТ или МСКТ с контрастированием, сцинтиграфию с I-131, ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой. По совокупности данных обследований были выставлены показания для повторной операции. Результаты Сформированы 3 группы пациентов. Первая группа - пациенты с рецидивом в области щитовидной железы (10 пациентов), объем повторных вмешательств распределился следующим образом: в 5 случаях выполнено удаление остатков ткани щитовидной железы, в 3 случаях удаление рецидива в области трахеопищеводной борозды с резекцией трахеи\гортани, в 1 случае выполнена ларингэктомия и в 1 случае после субтотальной тиреоидэктомии выполнена тиреоидэктомия, селективная шейная лимфаденэктомия 7 уровня (1,2R-1,2L). Вторую группу составили 28 пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Пациенты данной группы после тиреоидэктомии были направлены на проведение послеоперационного курса радиойодтерапии с I-131, после проведения которой по данным дообследования были выставлены показания для повторного хирургического вмешательства. Объем операций распределился следующим образом: селективная шейная лимфаденэктомия 2-5 уровней на стороне поражения была выполнена в 9 случаях, а двухсторонняя в 5 случаях. В 11 случаях выполнялась селективная шейная лимфаденэктомия 7 уровня (1,2R-1,2L). Сочетание лимфаденэктомий 2-5 и 7 уровней выполнялось в 3 случаях. Преобладание в данной группе пациентов повторных вмешательств на лимфатическом аппарате 7 уровня говорит о недостаточной ревизии и диагностической недооценке данной группы лимфатических узлов при первичной операции. Третья группа состоит из 3 пациентов, у которых на фоне высокого уровня тиреоглобулина в условиях отмены левотироксина имелись очаги фиксации радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии с I-131 либо по данным ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой. Данные очаги визуализировались по данным УЗИ органов шеи, при цитологическом исследовании материала тонкоигольной аспирационной биопсии найдены клетки с признаками атипии. Выставлены показания к повторным хирургическим вмешательствам. В 2 случаях выполнена селективная шейная лимфаденэктомия 7 уровня, в 1 случае - 2-5 уровня с двух сторон с удалением макроскопически увеличенных лимфатических узлов, но при морфологическом исследовании признаков метастазов рака щитовидной железы не выявлено. Выводы Учитывая преобладание при повторных операциях поражения лимфатических узлов центральной клетчатки шеи, необходимо при первичных операциях выполнять ревизию данных уровней, при подозрении на поражение лимфатических узлов выполнять профилактическую лимфаденэктомию. Выполнение повторных хирургических вмешательств повышает риск повреждения возвратного гортанного нерва и развития гипопаратиреоза, поэтому перед данным этапом необходимо комплексное обследование. При наличии показаний пациентам необходимо проводить расширенные хирургические вмешательства как в области первичного очага, так и на лимфатическом аппарате шеи.

About the authors

S V JAITZEV

Email: alexz545@mail.ru

A O GUZ

Email: 89518016317@ya.ru

A V GAREV

Email: jaitsev@yandex.ru

A S ZAKHAROV

Email: zaharov_2005@mail.ru

References

Supplementary files