PRACTICE OF SURGICAL TREATMENTOF TERTIARY HYPERPARATHYROIDISM

Abstract


Tertiary hyperparathyroidism (THPT) is a disease often followed by adenomatous transformation and autonomation of parathyroid glands; it is more common in patients older than 50, who are on hemodialysis. Ultrasonic examination and scintigraphy with Tc99m of parathyroid glands reveals only 70-75% cases of parathyroid adenoma. That is why the examination must include MRT (magnetic resonance tomography) of parathyroid glands. After surgery, patients with THPT need constant follow-up because of possible relapse.

Full Text

В связи с широким использованием программного гемодиализа и увеличением продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) вторичный и третичный гиперпаратиреозы стали встречаться значительно чаще. При этом возникает сначала вторичный (ВГПТ), а потом и ТГПТ. Патогенез ТГПТ связывают с постепенным формированием автономии гиперфункционирующих паращитовидных желез с нарушением механизма обратной связи между уровнем кальция и избыточной продукцией паратгормона. Пациентам с ХБП 3-5D и тяжелым гипертиреозом при неэффективности его фармакологической коррекции требуется вмешательство на околощитовидных железах [1]. Удаление патологических ОЩЖ является единственным способом лечения данной патологии [2]. Однако кажущаяся простота выполнения операции, отсутствие специфических навыков в хирургии ЩЖ и околощитовидных желез, знаний в топографии, патоморфологии, эмбриологии, патогенезе заболевания могут привести к трагическим ошибкам, тяжелым осложнениям, неэффективным первичным операциям, безуспешным повторным попыткам, рецидивам и персистенции болезни [3]. Цель исследования: выявление особенностей диагностики и выработка рациональной хирургической тактики лечения пациентов с третичным гиперпаратиреозом. Материал и методы За период с 2013 по июнь 2015 года прооперировано 28 пациентов с ТГПТ (10 женщины и 18 мужчин). Возраст больных колебался от 34 до 81 года. Старше 50 лет было 19 человек (67,9%). У больных исследовали уровень паратгормона, ионизированного кальция и фосфора, выполняли УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, сцинтиграфию ОЩЖ, МРТ ОЩЖ. Результаты и их обсуждение У наблюдаемых нами пациентов уровень ионизированного Са был в среднем 1,10±0,3 (референсные показатели - 1,0-1,38) ммоль/л, уровень паратгормона - 946,3±352,8 (референсные показатели - 15,0-68,3) пг/мл, фосфора - 1,72±0,2 (0,81-1,55) ммоль/л. Из 28 пациентов с ТГПТ у 6 во время операции выявлено и удалено по 1 аденоме ОЩЖ, еще в 6 наблюдениях - по 2, в 14 случаях обнаружены 3 и в 2-х - 5 аденом ОЩЖ. Всего у 28 больных с ТГПТ удалено 76 аденом. Количество повторных операций у пациентов с ТГПТ - 6. Диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. При этом светлоклеточная аденома обнаружена в 15 случаях, фолликулярная аденома - в 37, аденома солидно-клеточного строения - в 6, тубулярная аденома - в 7, аденома из плотных паратиреоцитов - в 5, киста ОЩЖ - в 6. Следует отметить, что на сцинтиграфии с 99mTc, выполненной 12 пациентам, только у 9 были описаны признаки аденом ОЩЖ, и даже в этом случае были описаны по одной, максимум по две аденомы при реальном наличии 2-3 и более измененных ОЩЖ. По данным УЗИ аденомы определялись не более чем в 70-75%, при этом тоже описывались не все увеличенные и измененные ОЩЖ, выявленные у больных во время операций. При МРТ, выполненной у 22 больных, аденомы выявляли и описывали в 100% случаях. У 9 оперированных больных были обнаружены узлы в ЩЖ, им были выполнены сочетанные операции: удаление аденом ОЩЖ и операции на ЩЖ: субтотальная резекция выполнена в 2 случаях, гемитиреоидэктомия - также у 2 пациентов, резекция ЩЖ - у 5 больных. Паратгормон сразу после операции (на следующий день) снижался в среднем до 302,6±195,4 пг/мл. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечен преходящий парез мышц гортани, у 7 пациентов после операции возник гипопаратиреоз, купированный в дальнейшем приемом препаратов кальция и α-D3-ТЕВА. О трудностях диагностики ТГПТ свидетельствует следующее клиническое наблюдение. Больной Ш., 33 лет, поступил в х/о Дорожной клинической больницы 06.10.2014 года в плановом порядке на оперативное лечение с диагнозом: «Третичный гиперпаратиреоз. Рецидив аденом ОЩЖ слева. Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. ХПН 3Б ст. Терминальная стадия поражения почек». Из анамнеза выявлено, что больной находился на программном гемодиализе более 5 лет. В феврале оперирован по поводу аденом ОЩЖ справа в одной из больниц Самарской области. Выполнено удаление двух аденом. Однако после операции уровень ПТГ не снизился и достигал 444 пмоль/л (1,6-6,9) или 4228 пг/мл (15,0-68,3). По УЗИ от 13.08.2014 г. - признаки гиперплазии ОЩЖ слева и аденомы ОЩЖ. По данным сцинтиграфии от 16.09.2014 г. - признаки очаговых образований ОЩЖ в проекции нижнего полюса левой доли ЩЖ. 07.10.2014 г. в х/о НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» проведена операция по удалению аденом ОЩЖ. При ревизии у нижнего полюса левой доли ЩЖ обнаружена аденома размерами 2,2х1,2х1,0 см. Далее за удаленной аденомой - еще одна 0,6 см в диаметре. При ревизии правой доли ЩЖ у ее нижнего полюса обнаружены еще две аденомы 0,6 и 0,4 см в диаметре. Все аденомы удалены, диагноз подтвержден гистологическим исследованием (фолликулярные аденомы). Однако после операции уровень ПТГ снизился незначительно (> 2500 пг/мл). Послеоперационное течение гладкое, но при неоднократном контрольном определении уровень ПТГ продолжал оставаться более 2500 пг/мл. Пациент выписан на амбулаторное лечение и наблюдение с рекомендациями провести МРТ шеи и верхнего средостения. 07.11.2014 г. выполнено УЗИ ЩЖ и передней поверхности шеи: эхо-признаки коллоидной кисты правой доли ЩЖ, послеоперационной ложной пульсирующей аневризмы шеи? МРТ от 07.11.2014 г.: по средней линии над вырезкой грудины выявляются образования овальной формы, с четкими ровными контурами, несколько негомогенной структуры, сливающиеся в конгломерат общими размерами 21х12х20 мм. Заключение: эктопия ОЩЖ? послеоперационная ложная пульсирующая аневризма? эктопия ЩЖ. После консультации было рекомендовано повторное (третье) оперативное вмешательство. 01.12.2014 г. вновь госпитализирован в х/о НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» с диагнозом: «Третичный гиперпаратироз. Аденомы ОЩЖ, загрудинное расположение. Ложный рецидив». 02.12.2014 г. выполнена операция по удалению аденом ОЩЖ. За грудиной на 4 см ниже рукоятки обнаружена «сливная» аденома ОЩЖ размерами 3х2 см. Удаленная аденома на разрезе состояла из 3 аденом: 1,5 см в диаметре в капсуле, 1,0 см без четких границ и хрящевой плотности узла до 0,6 см в диаметре. В послеоперационном периоде ПТГ сразу снизился (04.12.2014) до 49,9 пг/мл, через неделю - до 25,2 пг/мл (09.12.2014). Практически сразу возникла клиника гипопаратиреоза. Больному назначены препараты кальция (глюконат кальция в/в 10% и в таблетках) и витамина D. В удовлетворительном состоянии на 11-е сутки больной выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства. В настоящее время продолжает принимать α-D3-ТЕВА (1мкг/сут) и кальций-сандос (по 2 табл. х 2 раза). Заключение ПГПТ и ТГПТ чаще встречаются в возрастной группе пациентов старше 50 лет. К сожалению, УЗИ и сцинтиграфия позволяют выявить аденомы ОЩЖ не более чем в 70-75% случаев, поэтому в алгоритм их обследования необходимо включать МРТ шеи. Эта методика позволяет при субтотальной ПТЭ обеспечить удаление наиболее активных, а также нетипично расположенных желез и оставить функционирующую ткань с наименьшим риском наличия в ней автономно функционирующих узлов. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдали более чем в 1/3 случаев. В связи с возможным ложным рецидивом аденом ОЩЖ больные с ТГПТ нуждаются в постоянном динамическом наблюдении.

References

  1. Макаров И. В. Гиперпаратиреоз. - Самара: Офорт, 2014. - 132 с.
  2. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек / Под редакцией А.Ю. Земченкова, А.М. Андрусева. // Нефрология и диализ. 2011, Т.13, №1.
  3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести», 2009. - 648 с.

Statistics

Views

Abstract - 73

PDF (Russian) - 9

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 MAKAROV I.V., GALKIN R.A., SIDOROV A.U., KOSAKIN V.A., KLETTER V.A., KOPOSOV I.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies