OPTIMIZATION OF RESPIRATORY SUPPORT IN THE ICU FOR ACUTE RESPIRATORY FAILURE

Full Text

Синдром острой дыхательной недостаточности и его наиболее тяжелая форма - прямой респираторный дистресс-синдром являются одним из основных показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля [5, 8]. Данная патология выражается в специфическом поражении легких (бактериальные и вирусные инфекции) и проявляется клинической картиной быстро нарастающей дыхательной недостаточности, клинико-лабораторными признаками прогрессирующего снижения легочного комплайнса, снижением диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, возрастанием венозно-артериального шунтирования крови. В современных условиях работы пульмонологического центра ГБУЗ СО «СГБ №4» значительно увеличилась госпитализация больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. В первую очередь это обусловлено ростом количества больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в стадии выраженной иммуносупрессии и в 78% случаев наличием фоновой сопутствующей соматической патологии, такой как сахарный диабет в стадии декомпенсации, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточности. Неуклонно растет социально отягощенная группа населения, страдающая активной наркоманией и хроническим алкоголизмом, что не могло не повлиять на увеличение поражений легочной ткани, как правило, аспирационного характера, с проявлением инфекционно-токсического шока. С 2009 года вырос сезонный подъем заболеваемости в период пандемии и эпидемии высокопатогенного гриппа, что также ведет к значительному росту больных с синдромом острого поражения легких и респираторным дистресс-синдромом. [2, 3, 8]. Одним из основных направлений интенсивной терапии синдрома острого поражения легких и прямого респираторного дистресс-синдрома в отделении реанимации пульмонологического профиля, помимо медикаментозной терапии, является респираторная поддержка, включающая в себя неотложную длительную кислородотерапию через ротоносовую маску, неинвазивную вентиляцию легких, позволяющую создавать положительное давление в дыхательных путях и искусственную вентиляцию легких с сеансами высокочастотной осцилляторной вентиляции [7, 9, 10]. Основными причинами смерти от синдрома острого поражения легких (СОПЛ) и респираторного дистресс-синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля ГБУЗ СО «СГБ №4» в период 2009-2014 гг. являлись вирусная пневмония как осложнение высокопатогенного вируса гриппа (A(H1N1 pdm09) (22% случаев), пневмоцистная либо грибковая пневмония при ВИЧ-инфекции (47,2%), а также внебольничная пневмония на фоне сопутствующей соматической патологии (30,8%) [4, 7]. Цель исследования: оптимизация респираторной поддержки у пациентов с острой дыхательной недостаточностью при проведении интенсивной терапии в отделении реанимации пульмонологического профиля. Методы Проанализировано 700 историй болезни больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии на базе ГБУЗ СО «СГБ №4»с синдромом острой дыхательной недостаточности за равные промежутки времени: в период с 2009 по 2011 г. З50 больных и за 2012-2014 гг. также 350 пациентов. Критерии для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии определялись по следующим клиническим и лабораторно-инструментальным признакам: наличие на рентгенограммах признаков инфекции нижних дыхательных путей с двухсторонним поражением легочной ткани с быстрым развитием клинической картины заболевания, прогрессированием острой дыхательной недостаточности и альвеолярного отека легких, тяжелой гипоксемии и/или гиперкапнии, энцефалопатии на ранней стадии, тахикардии, гипертермии и артериальной гипотензии [6, 8]. Оценка тяжести острого поражения легких проводилась по системе PORTStudy,1997 г., и шкалам Британского торакального общества (W.S.Lim, 2003), SMART-COP/SMRT-CO (P.G. Charles, R. Wolfe, 2008), J. Murrayetal. Пациентам проводилось три вида респираторной поддержки: 1) с помощью кислородной ротоносовой маски; 2) неинвазивная вентиляция легких («VENTimotion 2» и «BipapVision»); 3) искусственная вентиляция легких («EngstromCarestation»). Группы формировались в зависимости от проводимого метода респираторной поддержки, выбранного в первые часы и сутки нахождения в ОРИТ, по результатам исследования газового состава артериальной крови на фоне относительно нормальных показаний пульсоксиметрии (SatО2 80-93%). Критерии включения - синдром острой дыхательной недостаточности на фоне двустороннего поражения легочной ткани, время от начала заболевания от 3 до 5 суток, необходимость проведения респираторной поддержки. Критерии исключения: возраст более 60 лет, инфаркт миокарда и острая коронарная патология; отек легких вследствие левожелудочковой недостаточности; развитие острой дыхательной недостаточности на фоне хронических системных заболеваний, сопутствующая хирургическая патологии и травматические сосудистые поражения головного мозга. Для определения гипоксемии основными методами были выбраны общепринятая пульсоксиметрия (кардиомонитор GOLDWAYG40) и анализ кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, который проводился аппаратом «MEDICAEasyStat» непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оценивались оптимальные значения PO2, pH, РСО2 артериальной крови и SatO2, контрольные измерения проводились каждые два часа, эффективность оценивалась через 6 часов. Критерием эффективности считалось восстановление показателей газового состава артериальной крови через 6 часов при различных видах респираторной поддержки и наличии клинической положительной динамики. В нашей работе выбор метода респираторной поддержки определялся по показателям газового состава артериальной крови в первые часы нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Результаты В период с 2009-2011 г. при выборе респираторной поддержки в первые часы и сутки нахождения в ОРИТ ориентировались только на сатурацию. Газовый состав крови и капнография определялись лишь тогда, когда больной находился на неинвазивной или искусственной вентиляции легких. В процессе проводимой интенсивной терапии нами было замечено, что при равноценной клинической картине развития острого поражения легких (СОПЛ) и прямого респираторного дистресс-синдрома отмечается несоответствие между показателями пульсоксиметрии (SatO2%) в первые часы и сутки нахождения в ОРИТ с газовым составом артериальной крови. Так, при SatО2>90% отмечались критические цифры РО2 артериальной крови (<70 мм.рт.ст.). Обнаруженное явление мы решили использовать при выборе метода ранней респираторной поддержки. Данное сравнение обусловлено тем, что с 2012 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии на базе ГБУЗ СО «СГБ №4» стал применяться новый подход к выбору респираторной поддержки. В период с 2012-2014 г. основным методом для определения метода респираторной поддержки был только газовый состав артериальной крови. На первом этапе проведен анализ работы за 2009-2011 г. Пациенты, госпитализированные в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые часы с клиникой прогрессирующей дыхательной недостаточности с развитием прямого респираторного дистресс-синдрома, для выбора оптимального метода респираторной поддержки в зависимости от показателей оксигенации SatO2 (%) были разделены на три группы. Первая группа. При SatO2 > 88 % назначалась длительная кислородотерапия с помощью ротоносовой маски или маски с расходным мешком от 4 до 15 л/мин. Вторая группа. При SatO2 < 85 % неинвазивная вентиляции легких аппаратом «Ventimotion 2» в режимах S , ST и CIPAP с FiO2 50 - 80%. EPAP от 5 до23 cm H20, IPAP 6-10 cm H2O. Insp : Exsp (1:2 1:1). Третья группа. SatO2< 80 % искусственная вентиляция легких аппаратом«Engstrom Carestation»в режиме VCV, 6-8 л/мин. РЕЕР от 6 до 16 мм вод. ст., FiO2-50-80%. ЧДД- 16-22 в мин. (1:1,1,5:1,1:2). В первую группу вошли 117 больных, на неинвазивную вентиляцию легких переведены 141 человек, в третью группу вошло 92 больных. В первой группе назначена длительная кислородотерапия маской с расходным мешком при SatО2 88-90%±1,0. Стойкая положительная динамика в общем состоянии, т.е. отсутствие постгипоксической энцефалопатии, гипертермии, нарушений в механике дыхания, стабилизация гемодинамики наблюдалась только у 23% больных. У 77% в течение 6 часов динамического наблюдения прогрессировало развитие острой дыхательной недостаточности, и они незамедлительно переводились на неинвазивную вентиляцию легких через ротоносовую маску. Во второй группе при нормальных цифрах сатурации (90-92%) 67% больных через 4-6 часов были переведены на искусственную вентиляцию легких из-за развития психоза, нестабильной гемодинамики с нарушением ритма, выраженной гипертермией. У 33% больных общее состояние стабилизировалось в течение 6 часов наблюдения. Из переведенных на искусственную вентиляцию легких больных третьей группы летальность составила 40%. За отчетный период времени летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии от острой дыхательной недостаточности составила 25%, средний койко-день равен 5,6. В период с 2012 по 2014 г. при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии пациенты в зависимости от показателей газового состава артериальной крови относительно нормальных цифр сатурации были разделены на следующие три группы: Первая группа. РО2 > 80 мм рт.ст. PO2/FiO2>200 мм рт. ст. SatO2 91% назначалась длительная кислородотерапия с помощью ротоносовой маски или маски с расходным мешком от 4 до 15 л/мин. Вторая группа. РО2 < 70 мм рт.ст. PO2/FiO2 174-100 мм рт. ст SatO2 90 % неинвазивная вентиляции легких аппаратом «Ventimotion 2» в режимах S, ST и CIPAP с FiO2 50-80%. EPAP от 5 до23 cm H20, IPAP 6-10 cm H2O. Insp : Exsp (1:2 1:1). Третья группа. РО2 < 50 мм рт.ст.; PO2/FiO2 < 100мм.рт.ст SatO2 88% искусственная вентиляция легких аппаратом «Engstrom Carestation»в режиме VCV, 6-8 л/мин. РЕЕР от 6 до 16 мм вод. ст., FiO2 50-80%. ЧДД 16-22 в мин. (1:1,1,5:1,1:2). В первую группу вошли 117 больных, во вторую группу 141 человек, переведены на неинвазивную вентиляцию в первые часы, в третью группу вошло 92 больных. Группы отличались только газовым составом артериальной крови. В первой группе при средних величинах показателей газового состава артериальной крови, где была назначена длительная кислородотерапия маской с расходным мешком, 70% больных имели стойкую динамику на увеличение и стабилизацию показателей, а данные пульсоксиметрии при этом не изменились: SatО2 88-90%±1,0. Во второй группе положительная динамика у 77% больных при неинвазивной вентиляции легких наступила в течение 6 часов при незначительных изменениях пульсоксиметрии: SatО2 89%±1,7. В третьей группе динамика показателей проводилась каждые 6 часов, и в течение 18 часов наблюдения они пришли в норму при постоянных показателях пульсоксиметрии: SatО289 %±1,5. Летальность составила 18%. За отчетный период времени летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии от острой дыхательной недостаточности составила 18%, средний койко-день = 2,6. Одновременно при проведении респираторной поддержки проводилась интенсивная терапия согласно стандартам лечения острой дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома в ОРИТ, что включало массивную антибактериальную и противовирусную терапию поддержку системной гемодинамики, коррекцию изменений в системе гемокоагуляции, коррекцию синдрома эндогенной интоксикации, нутритивную поддержку, экстракорпоральные методы детоксикации. По окончании курса интенсивной терапии проведен сравнительный анализ полученных результатов. Выводы После оптимизации респираторной поддержки по газовому составу артериальной крови в первый час госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии применение менее инвазивных методов респираторной поддержки, таких как длительная кислородотерапия и неинвазивная вентиляция легких, в 1,4 раза снижает летальность от синдрома острой дыхательной недостаточности и в 2,1 раза сокращает койко-день.

About the authors

G Y CHERNOGAEVA

Email: gali-c@yandex.ru

References

Supplementary files