CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS IN THE SAMARA REGION

Full Text

Актуальность. Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) - одна из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения. В мире насчитывается около 350-400 млн больных ХГВ, у 2 млрд больных имеются признаки перенесенной или текущей инфекции [1]. По данным В.В. Никифорова, в нашей стране около 650 тысяч больных ХГВ, а число инфицированных - 2,8 миллиона [2]. Гепатит В вызывает такие опасные осложнения, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые имеют неблагоприятный исход [3, 4]. Важнейшей задачей по предупреждению роста летальности среди инфицированных гепатитом В является их адекватное своевременное лечение. Вместе с тем в настоящее время в России в условиях ограниченного доступа к дорогостоящим препаратам лечение ХГВ является серьезной социальной и экономической проблемой. В связи с этим при планировании лечения среди наблюдаемых пациентов целесообразно сформировать группы с различными возможностями достижения устойчивого ответа при проведении противовирусной терапии. Цель исследования: дать характеристику больным ХГВ, наблюдаемым в Самарском областном гепатологическом центре на базе ГБОУ ВПО СамГМУ, и определить группы для противовирусной терапии с учетом ее возможной эффективности по известным предикторам: пол, возраст, наличие HBeAg, вирусной нагрузки, генотипа вируса. Материалы и методы исследования Нами обследовались пациенты с ХГВ, наблюдаемые в Самарском областном гепатологическом центре, не получавшие противовирусную терапию препаратами прямого противовирусного действия или интерферонового ряда (n=336). Диагноз хронического гепатита В (ХГВ) верифицирован на основании клинико-эпидемиологических, биохимических, серологических и молекулярно-биологических данных [5, 6]. Состояние ткани печени оценивалось по данным УЗИ на аппарате Ecube 9 c применением технологии DynamicMRTM; эластографии на аппарате «FibroScan» FS 502. Стадия фиброза печени определялась по шкале METAVIR [7, 8]. Вирусная этиология хронического вирусного гепатита В подтверждалась методом иммуноферментного анализа (ИФА) с определением HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs в сыворотке крови, при использовании набора реагентов Abbot на анализаторе Architect 1000. Качественно и количественно обнаружение вируса гепатита В проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью набора реагентов «РеалБест ДНК ВГВ» (ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск). Уровень АЛТ измерялся на анализаторе «Cobas INTEGRA 400 plus» фирмы «Hoffmann La Roche», Германия. Результаты Среди всех обследованных ХГВ (n=336) мужчины составили 117 (34,8%), женщины - 219 (65,2%). Большинство пациентов (82%) были представлены лицами молодого (до 35 лет-36%) и зрелого возраста (до 55 лет-46%) (см. рис.1). Большинство больных ХГВ (n=281) были выявлены при обращении в лечебные учреждения в связи с появлением признаков заболевания 208 (74%), в остальных случаях - при профилактическом обследовании 73 (26%). Острый вирусный гепатит В в анамнезе имел место лишь у 40 (12%). Путь инфицирования с большей или меньшей степенью достоверности определить представилось возможным у 188 человек (56%). В анамнезе указывались гемотрансфузии, медицинские манипуляции, внутривенное ведение наркотиков, донорство, профессиональный контакт с кровью (см. табл. 1). Таблица 1 Факторы риска инфицирования НВV у больных ХГВ Факторы риска инфицирования HBV Больные ХГВ (n=188) абс. % Гемотрансфузии 11 6 Медицинские парентеральные манипуляции 54 29 Инъекционная наркомания 32 17 Донорство 6 3 Профессиональный контакт с кровью 15 8 Контакт в семье, половой контакт 8 4 Немедицинские парентеральные манипуляции 62 33 При сравнительном анализе путей инфицирования в зависимости от пола выявлено преобладание гемотрансфузий и оперативных вмешательств у женщин по сравнению с мужчинами (42%; p=0,003). Наркомания и донорство чаще встречались у мужчин (76%, р=0,001). Анализ факторов риска показал, что основную угрозу инфицирования представляли парентеральные медицинские и немедицинские манипуляции, которые стали причиной заражения 116 (62%) человек. В данной группе пациентов (n=188) были проанализированы предполагаемые сроки инфицирования: в 23 (12%) случаев он был менее 3 лет, в 37% от 3 до 10 лет, и в 96 (51%) - 10 лет и более. При исследовании ИФА НВsAg позитивных больных были получены следующие данные: HBeAg-отр пациентов было 274 (81,5%), НBeAg-позитивные составили 62 (18,5%). Проведя анализ количества ДНК HBV у больных ХГВ выявили преобладание пациентов с высокой и очень высокой вирусной нагрузкой (2.000-20.000МЕ\мл) - 55%. Больные с малой нагрузкой составили 29,15% (см. табл.2). Таблица 2 Распределение больных ХГВ по уровню вирусной нагрузки Значение вирусной нагрузки Больные ХГВ, n=336 Абс. % 20.000 МЕ\мл и более 39 11,6 2.000-20.000МЕ\мл 147 43,75 100-2.000МЕ\мл 98 29,15 ДНК НВV-отр. 52 15,5 При исследовании генотипа ДНК НВVв 263 (78%) случаях выявлены больные с генотипом Д, больных с генотипом А было 17 человек (5%), комбинированный генотип А+Д встретился в двух случаях (0,5%), генотип не типировался у 54 больных (16%). Таким образом, анализ вышеописанных результатов показывает, что среди больных хроническим вирусным гепатитом В основную группу представляют пациенты ДНК НВV «+», НВеАg-негативные генотипа Д. Учитывая присутствие клинических признаков заболевания у 62% больных, анализ был проведен именно в этой группе (208 человек). Из клинических признаков ХГВ были зарегистрированы следующие жалобы: все без исключения пациенты отмечали повышенную утомляемость (слабость и, как следствие, снижение трудоспособности), а также головную боль (87,3%), тяжесть (97,3%) и боли в правом подреберье (57,2%), снижение аппетита (97,3%), боли в эпигастрии (44,5%), тошноту (57,3%), метеоризм (70,9%), дискомфорт в животе (90,9%), кожный зуд (5,4%). Из объективных признаков выявлено: увеличение печени и изменение ее плотности (81%), увеличение селезенки (8,2%), наличие геморрагического синдрома (17,21%), внепеченочные знаки поражения печени (22%). Все вышеперечисленные симптомы были объединены в синдромы: астеновегетативный (98%), диспепсический (90,9%), синдром правого подреберья у 81%. (см. рис.2). По данным лабораторных исследований в общем анализе крови нормальные показатели красной крови имели 89% больных, у 8% наблюдалась анемия легкой степени, анемия средней степени тяжести регистрировалась у 3%. Лейкопения была обнаружена у 2% больных, в остальных случаях показатели были в пределах нормы. У 17% наблюдаемых имела место тромбоцитопения легкой степени. Среди больных ХГВ в исследуемой группе (n=208) значение АЛАТ преимущественно (73%) были в пределах нормы. Среди пациентов повышение АЛАТ до 2-3 норм были у (17%), и только в 10% пациенты имели повышение от 3-5 верхних границ норм. В зависимости от выраженности фиброза, определяемого при инструментальном исследовании (УЗИ-100%, дополнительно фиброскан-59%), больные были распределены следующим образом. У 28,5% человек была диагностирована минимальная стадия фиброза (F0 или 0-1по МЕТАVIR), слабовыраженная - у 37,7%(F1-2 по МЕТАVIR), и у 33,8% - умеренная степень фиброза (F2-3 по МЕТАVIR) (см. рис. 3). Планируя проведение противовирусной терапии, мы сформировали четыре группы пациентов: 1 группа - больные, не подлежащие этиотропному лечению, согласно EASL (2012) и Клиническим рекомендациям РФ (2015): ДНК НВV-отр и ДНК НВV-пол, менее 2000 МЕ\мл (n=150; 44,6%). 2 группа - имеющие хороший прогноз ответа на ПВТ: женщины до 55 лет, с умеренным повышением АЛАТ, малой вирусной нагрузкой, нормальными показателями общего анализа крови, имеющие степень фиброза F1-2(n=52; 15,5%). 3 группа - имеющие неблагоприятный прогноз ответа на ПВТ: мужчины старше 55 лет, с нормальными значениями АЛАТ, с высокой вирусной нагрузкой, имеющие тенденцию к тромбоцитопении, степень фиброза F2-3 (n=16; 4,8%). 4 группа - смешанная, мужчины и женщины, имеющие различные предикторы достижения УВО (n=118; 35,1%). Выводы Среди 336 пациентов, наблюдаемых в Самарском областном гепатологическом центре на базе ГБОУ ВПО СамГМУ, подлежат противовирусной терапии 55,4% наблюдаемых, высокую вероятность достижения УВО имеют 15,5%. У остальных 35,1% больных необходимо учитывать соотношение стоимости лечения, ее эффективности, мотивированность пациента, что требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

About the authors

E A ZAYTCEVA

Email: ekasokova@mail.ru

References

Supplementary files