FEATURES OF ORGAN PRESERVATION SURGICAL TREATMENT AND MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF TUMORS AND OVARIAN TUMORS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Abstract


The article is devoted to the topical concepts of the nosological process in the ovaries of women of reproductive age. A prospective study of 168 patients of reproductive age (18-39 years) with tumors and ovarian tumors was conducted. The study included 101 patients (60.1%) with benign tumors, 24 patients (14.3%) with borderline tumors and 43 women (25.6%) with malignant tumors. Histological investigation revealed the following types of tumors: epithelial ones in 116 (69.05%), germ-cell tumours in 35 (20.8%), tumors of genital cord in 9 (5.36%), tumour-like masses in 8 patients (4.76%). Organ-preserving volume of surgical treatment was carried out in 89 cases (52.97%), in patients with borderline tumors in 16 cases (9.5%), in patients with malignant tumors in 8 cases (4.76%). After organ preservation treatment recurrent tumours within 3-5 years were revealed in 25% of patients with malignant tumors and 6.25% with borderline tumors.

Full Text

Введение Частота встречаемости опухолей яичников и опухолевидных образований яичников среди женщин репродуктивного возраста в популяции составляет до 7,8 % [3]. Проблеме опухолей яичников придается немаловажное значение в современной гинекологии. В настоящее время по классификации ВОЗ от 2013 г. опухоли яичников подразделяются на злокачественные, пограничные и доброкачественные. Рекомендовано относить пограничные опухоли в категорию карцином низкой степени злокачественности, используя двойное обозначение «пограничная/атипичная пролиферативная» [11]. Особое место занимают пограничные опухоли яичников, характеризующиеся интракистозным ростом сосочковых структур, отсутствием инвазии стромы яичника и благоприятным клиническим течением [3]. В большинстве случаев данные новообразования выявляются у женщин репродуктивного возраста (18-40 лет), что представляет не только медицинскую проблему, но и проблему социального значения [7]. Так, в структуре непрофильного гинекологического стационара частота выявленного рака яичников составляет 1-3 %, в структуре онкологических стационаров она приближается к 95-100 % [3]. Основные причины позднего выявления пограничного процесса в яичниках кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних его стадиях, отсутствии полноценных диагностических алгоритмов, низкой эффективности терапии и особенностях этиопатогенеза опухолей данного органа [1]. Основными жалобами, предъявляемыми на первичном приеме, могут быть боли внизу живота, увеличение живота в объеме, нарушение овариально-менструального цикла и отсутствие самостоятельной беременности в анамнезе. Основными причинами поздней диагностики являются: длительное наблюдение за пациентками с небольшими кистами яичников, длительное безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки, а также наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом «миома матки», с опухолями в малом тазу неясной локализации [16]. Всем пациенткам на дооперационном этапе проводится тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней онкомаркеров, ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией. Пациенткам репродуктивного возраста, планирующим в дальнейшем беременность, рекомендовано также проводить оценку овариального резерва [7]. Учитывая невозможность точной дооперационной диагностики, пациентки могут проходить лечение как в отделении онкогинекологии, так и в гинекологических отделениях общего профиля с обязательной интраоперационной морфологической верификацией. В определении характера объемного новообразования в яичниках хирургическое лечение является заключительным и важнейшим этапом, на котором клинический врач должен своевременно и адекватно подойти к объему хирургического вмешательства. Многокомпонентное строение гонад и сочетание структур самых разных функциональных направлений обуславливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов опухолей яичников возрастает в геометрической прогрессии [5]. Также нельзя оставить без внимания теорию «о первичном повреждении эпителия маточных труб и как следствие инвагинации в инклюзионные кисты». Установлено, что первичные неинвазивные и инвазивные карциномы обнаруживаются в маточной трубе чаще, чем в яичнике [9]. Следовательно, очень важно оценить макроскопическую структуру образования, чтобы выявить признаки, указывающие клиническому врачу на присутствие неопластического процесса в образовании яичников. Макроскопически пограничные опухоли могут иметь характер кистозного образования или представлять собой опухоли с наличием солидного компонента с прорастанием капсулы или без, с неровными бугристыми контурами, нередко больших размеров и в спайках с близлежащими органами при наличии разрыва капсулы. Визуально зачастую можно найти папиллярные разрастания по поверхности капсулы, напоминающие цветную капусту. Данный аспект является важным для оценки визуализируемой картины, и его недооценка может привести к последующей неправильной тактике лечения. К сожалению, не все пациентки при выявлении подозрения на опухолевый процесс настроены на радикальное лечение. Особенно радикализм хирургического лечения может быть утерян при экстренном вмешательстве. Хирурги стараются идти навстречу пожеланиям молодых женщин, в результате при интраоперационной недооценке опухолевой природы в образованиях яичников мы можем получить ряд тактических ошибок, что влечет за собой несвоевременно начатое лечение. Строгий индивидуальный подход и тщательное интраоперационное исследование коллатерального яичника, лимфоузлов малого таза, цитологическое и гистологическое исследование материала с брюшины, а также точное интраоперационное исследование гистологической дифференцировки опухоли могут максимально сократить несвоевременность адекватного объема хирургического вмешательства. Цель исследования - рассмотреть и сопоставить особенности органосохранного хирургического лечения и морфологического строения опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы В исследование, проведенное на базе Самарского областного онкологического диспансера за 2012-2015 гг., были включены 168 пациенток репродуктивного возраста (18-39 лет) с опухолями и опухолевидными образованиями яичников с подозрением на онкопатологию. При дооперационном обследовании подозрение на малигнизацию процесса эхографически выявлено у 75 (46,3 %) пациенток, повышение опухолевых маркеров - у 37 (22,8 %) женщин. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS21 (номер лицензии 20130626-3) и Microsoft Excel. Лапаротомия произведена 115 (69 %) пациенткам, лапароскопия - 53 (31 %). После проведения интраоперационной гистологической диагностики пациенткам с доброкачественными опухолями яичников произвели следующий объем хирургического лечения: цистэктомия - 52 (51,5 %) пациенткам, аднексэктомия - 31 (30,7 %), аднексэктомия и резекция коллатерального яичника - 6 (5,9 %) женщинам, экстирпация матки с придатками - 12 (11,9 %). Пациенткам с пограничными опухолями яичников произвели: аднексэктомию - 6 (25 %), аднексэктомию и резекцию коллатерального яичника - 10 (41,7 %), экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 8 (33,3 %) женщинам. В группе пациенток со злокачественными опухолями: аднексэктомию и резекцию коллатерального яичника - 8 (18,6 %) женщинам; ампутацию матки с придатками - 2 (4,65 %); ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 6 (13,95 %); экстирпацию матки с придатками - 1 (2,3 %), экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 26 (60,5 %) пациенткам. Общий объем выполненных хирургических вмешательств представлен на рис. 1. Результаты и их обсуждение К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал по ведению пациенток с пограничными и злокачественными опухолями яичников, однако, несмотря на это, выживаемость при данной патологии недостаточно высока [5]. Вместе с тем увеличение числа молодых пациенток, излечившихся от основного заболевания, является большим стимулом для развития технологий, целью которых является сохранение фертильности [4, 15]. При оценке результатов хирургического лечения, полученных в ходе анализа нашей работы, согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г., были получены следующие данные: 101 (60,1 %) пациентка с доброкачественными образованиями, 24 (14,3 %) пациентки с пограничными опухолями и 43 (25,6 %) женщины со злокачественными опухолями (рис. 2). По гистологическому исследованию встречались следующие типы опухолей: эпителиальные - 116 (69 %), из них 20,8 % - злокачественные, 13,7 % - пограничные, 34,5 % - доброкачественные; опухоли стромы полового тяжа - 9 (5,4 %), из них 1,8 % - злокачественные, 0,6 % - пограничные, 3 % - доброкачественные; герминоклеточные - 35 (20,8 %), из них 3 % - злокачественные и 17,8 % - доброкачественные. Опухолевидные образования, выявленные у 8 пациенток, составили 4,8 % от доброкачественных образований. Большинство авторов считает, что основным методом лечения больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников является лапароскопическая энуклеация образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника, с последующей оценкой овариального резерва с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований [6, 8, 12-14]. Однако по результатам нашей работы мы видим низкий процент применения лапароскопического доступа на практике, что, возможно, обусловлено преимуществами лапаротомии, а именно в первую очередь возможностью произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что способствует морфологической верификации диагноза и уточнению степени дифференцировки опухоли и является главным аспектом для полного объема оперативного лечения. В результате проведенного хирургического лечения у пациенток с доброкачественными опухолями органосохранный объем оперативного лечения удалось провести в 89 случаях (52,97 %), у пациенток с пограничными опухолями - в 16 случаях (9,5 %), у пациенток со злокачественными опухолями - в 8 случаях (4,76 %). На сегодняшний день в работах современных авторов мы также встречаем понимание того, что для достижения существенного прогресса в лечении неопластического процесса в яичниках необходимо качественно продвинуться в направлении снижения уровня его рецидивов и метастазов, возникающих после проведенного начального хирургического лечения [2]. Ряд авторов рекомендует в группе женщин репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников органосохраняющее лечение, учитывая более благоприятное течение 1а стадии данного процесса, с последующим тщательным наблюдением у онколога [10]. При оценке контрольного дообследования в 2018 г. рецидив у пациенток с пограничными и злокачественными опухолями, прооперированных с целью сохранения репродуктивной функции, случился у 2 пациенток со злокачественными опухолями и у 1 пациентки - с пограничной. Выводы В заключение можно сделать вывод, что у женщин репродуктивного возраста по морфологической структуре лидируют эпителиальные (серозные и эндометриоидные) и герминогеноклеточные опухоли. У 39,9 % пациенток, несмотря на молодой возраст (18-39 лет), выявлены пограничные и злокачественные опухоли. По морфологической структуре среди злокачественных опухолей наиболее часто встречались серозные, эндометриоидные и герминогеноклеточные; среди пограничных - серозные, эндометриоидные и муцинозные опухоли. В группе пациенток с пограничными и злокачественными опухолями яичников органосохранный объем лечения, при тщательном соблюдении адекватного хирургического стадирования, возможен с хорошим прогнозом, однако после выполнения органосохраняющего лечения в 25 % случаев при злокачественных опухолях и в 6,25 % - при пограничных опухолях возник рецидив в течение 3-5 лет. Особенностью хирургического лечения в группах пациенток репродуктивного возраста со злокачественными и пограничными опухолями яичников при соблюдении органосохранного объема хирургического вмешательства является благоприятное течение данного заболевания на начальных стадиях. Своевременно выполненное органосохранное хирургическое лечение у пациенток репродуктивного возраста позволяет нам сохранить и реализовать репродуктивную функцию у женщин фертильного возраста. Конфликт интересов отсутствует. Рис. 1. Объем хирургического лечения: 1 - аднексэктомия; 2 - аднексэктомия и резекция коллатерального яичника; 3 - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины; 4 - цистэктомия; 5 - ампутация матки с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины Fig. 1. The volume of surgical treatment: 1 - adnexectomy; 2 - adnexectomy and resection of collateral ovary; 3 - extirpation of the uterus with appendages, resection of the greater omentum and peritoneal biopsy; 4 - cystectomy; 5 - cystectomy amputation of the uterus with appendages, resection of the greater omentum, and biopsy of the peritoneum Рис. 2. Характер опухолевого процесса согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г.: 1 - доброкачественные: 1а - эпителиальные, 1b - опухоли стромы полового тяжа, 1c - герминоклеточные; 2 - пограничные: 2а - эпителиальные, 2b - опухоли стромы полового тяжа, 2c - герминоклеточные; 3 - злокачественные: 3а - эпителиальные, 3b - опухоли стромы полового тяжа, 3c - герминоклеточные; 4 - опухолевидные образования Fig. 2. The nature of the tumor process according to WHO morphological classification of 2013: 1 - benign, 1а - epithelial, 1b - tumors of the stroma of genital cord, 1c - germ-cell; 2 - borderline, 2а - epithelial, 2b - tumors of the stroma of genital cord, 2c - germ cell; 3 - malignant: 3а - epithelial, 3b - tumors of the stroma of genital cord, 3c - germ-cell; 4 - tumor-like masses

About the authors

А А Demura

Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

Email: Lina 281@ya.ru

Oncologist, Advisory Department No. 1 of Samara Regional Oncological Clinical Dispensary, Postgraduate of the Department of Obstetrics and Gynecology, Samara State Medical University.

N V Spiridonova

Samara State Medical University

Email: nvspiridonova@mail.ru

Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of IPE, Samara State Medical University.

References

  1. Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., и др. Ультразвуковые критерии ранней диагностики рака яичников // Опухоли женской репродуктивной системы. 2015. - Т. 11. - № 1. - С. 53-60
  2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., и др. Систематические ошибки в лечебных подходах к раку яичников // Практическая онкология. - 2014. - Т. 15. - № 4. - С. 186-195
  3. Гаспаров А.С., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Дубинская Е.Д. Онкогинекологические аспекты кистозных образований яичников // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2013. - Т. 68. - № 8. - С. 9-13
  4. Быстрова О.В., Калугина А.С., Цыбатова Е.В., и др. Способы восстановления фертильности у онкологических больных // Практическая онкология. - 2009. - Т. 10. - № 4. - С. 245-253
  5. Жорданиа К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практическая онкология. - 2000. № 4. С. 19-22
  6. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. - М.: Триада-X, 2005
  7. Линева О.И., Шляпников М.Е., Спиридонова Н.В. Пути решения научных аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи в регионе // Самарский медицинский журнал. - 2008. - Т. 4-5. - № 15. - С. 55
  8. Манухин И.Б., Кушлинский Н.Е., Высоцкий М.М., и др. Роль молекулярно-биологических факторов в патогенезе опухолей яичников и выборе объема хирургического вмешательства // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - Т. 5. - № 3. - С. 27-32
  9. Нейштадт Э.Л., Ожиганова И.Н. Опухоли яичника. - СПб.: Фолиант, 2017
  10. Новикова Е.Г., Ронина Е.А., Чулкова О.В. Концепция органосохраняющего лечения в онкогинекологии // Практическая онкогинекология. - 2009. - Т. 9. - № 2. - С. 86-92
  11. Ожиганова И.Н. Морфология рака яичников в классификации ВОЗ 2013 года // Практическая онкология. - 2014. - Т. 15. - № 4. - С. 143-152
  12. Радзинский В.Е., Духин А.О. Реабилитация репродуктивной функции после хирургического лечения доброкачественных образований яичников // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4. - № 2. - С. 10-12
  13. Canis M, Rabischong B, Houlle C, et al. Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(4):423-428. doi: 10.1097/00001703-200208000-00010
  14. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, et al. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod. 2002;17(5):1334-1342. doi: 10.1093/humrep/17.5.1334
  15. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006;24(18):2917-2931. doi: 10.1200/JCO.2006.06.5888
  16. Cancer of the Ovary. Ed. by R. Rodney. Cambridge: Cambridge University Press; 2007

Statistics

Views

Abstract - 43

PDF (Russian) - 4

Cited-By


PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Demura А.А., Spiridonova N.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies