RESULTS OF RADIOFREQUENCY THERMOABLATION AND REPEATED LIVER RESECTION IN PATIENTS WITH METASTASES OF COLORECTAL CANCER AFTER PRIMARY LIVER RESECTIONS. COMPARATIVE ANALYSIS

Full Text

Введение В последние десятилетия хирургия печени получила достаточно бурное развитие, что обусловлено как ростом заболеваемости, так и внедрением высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ, УЗИ). Резекции печени стали значительно безопаснее и широко используются как золотой стандарт при лечении злокачественных образований печени [25]. Колоректальный рак (КРР) относится к наиболее распространенным онкологическим поражениям пищеварительной системы, считается третьим в списке причин смерти от рака в западных странах и четвертым наиболее распространенным злокачественным заболеванием по всему миру. У 50-60 % данных больных выявляются метастазы, причем у 80-85 % из данного числа пациентов вторичные новообразования локализуются в печени [6]. У каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50 % [1, 2, 4]. Развитие хирургической техники и возможности послеоперационного обеспечения в настоящее время позволяют безопасно удалять до 80 % функционирующей печеночной паренхимы с достижением уровня смертности 5 % и ниже [8, 9]. Резектабельность пациентов с метастатическим поражением печени не превышает 15-20 % [18]. Стоит отметить, что у пациентов, которым была выполнена резекция печени по поводу первичных и метастатических образований, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы [5]. Так, при метастазах КРР появление новых опухолевых очагов после ранее выполненной резекции встречается у 70 % пациентов [15, 18, 19]. Лишь небольшая часть - 20 % из этих больных - может быть подвергнута повторному оперативному лечению [20]. Учитывая небольшое число пациентов, которым возможно выполнение резекционного лечения, в последнее время появился целый комплекс методов локальной деструкции: алкоголизация, криодеструкция, электрохимический лизис, микроволновая и лазерная деструкция, фокусированный ультразвук, радиочастотная абляция (РЧА) и др. [3, 5, 6, 12, 13, 24], которые при малом количестве осложнений несут в себе высокий терапевтический эффект. Данные методы используются как самостоятельные методы лечения, так и в сочетании с резекционным лечением. При использовании указанных методов пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 14-55 % для пациентов с нерезектабельными метастазами КРР в печень, и в части случаев их использование позволяет выполнить хирургическое лечение ранее считавшимся неоперабельным пациентам [5, 7, 26]. Одним из эффективных методов малоинвазивного лечения образований печени является радиочастотная абляция [3, 25, 26]. Однако в настоящее время повторные резекции печени при рецидиве метастазов КРР считаются золотым стандартом, при возможности ее выполнения [6, 14]. Показания к повторным резекциям сопоставимы с показаниями при первичной резекции печени и определяются в зависимости от общего состояния и возраста больного, размеров образования, анатомической локализации, числа опухолевых узлов, состояния паренхимы в целом и др. При возникновении рецидива в печени у ранее оперированных больных средняя продолжительность жизни составляет в среднем один год при отсутствии дальнейшего лечения, а пятилетняя выживаемость отсутствует. Поэтому определение лечебной тактики у данной группы пациентов является важнейшей задачей современной медицины [6]. Цель исследования - оценить результаты лечения пациентов с рецидивом метастазов КРР в печень после ранее выполненной резекции с учетом возможности использования метода РЧА. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 29 пациентов с рецидивными метастазами КРР в печень после ранее выполненной резекции печени за период с 2005 по 2015 г. Группа пациентов, которым были выполнены повторные резекции, составила 17 человек против 12 больных, которым была выполнена РЧА после ранее произведенной резекции печени. Стоит отметить, что в первой группе в пяти случаях (29,4 %) первичная резекция печени сочеталась с резекцией первичной опухоли толстой кишки. В табл. 1 представлена характеристика пациентов до выполнения повторного хирургического лечения. Мы считаем, что группы сопоставимы по основным критериям, а именно: возрасту, сопутствующим заболеваниям, объему первичной резекции, степени дифференцировки опухоли, радикальности первично выполненной резекции. Высокий процент пациентов, не получавших адъювантную химиотерапию после первичной резекции печени, мы связываем с радикально выполненной операцией, а также непостоянным наблюдением у онколога части пациентов. На рис. 1 представлена локализация рецидивных/резидуальных очагов (%) по сегментам печени. Отмечено, что у пациентов, которым после первичной резекции печени выполнялась РЧА, процент очагов в левой доле был значимо меньше, чем у больных, которым при рецидиве / прогрессировании заболевания была выполнена повторная резекция печени. При сопоставимых объемах первичной резекции мы связываем более высокий процент резекций очагов левой доли с большим объемом остающейся паренхимы культи печени при выполнении анатомических резекций левой доли печени. В группе РЧА всем пациентам операция была выполнена в чрескожном варианте (рис. 2). В группе повторных резекций (рис. 3) вмешательство было произведено в следующем объеме: расширенная долевая резекция - 23,5 %, долевая резекция - 23,5 %, резекция двух сегментов - 11,7 %, атипичная резекция - 41,2 %. Стоит отметить, что в данной группе в 35,3 % случаев объем операции был дополнен резекцией вовлеченных в процесс рядом расположенных структур (нижняя полая вена, воротная вена, слепая кишка, купол диафрагмы, общий желчный проток), и в 11,8 % случаев резекционное вмешательство сочеталось с РЧА отдельно расположенных очагов. Отмечено, что в группе РЧА было меньшее число и размер очагов печени. При выполнении РЧА вмешательство заняло гораздо меньше времени. Важно подчеркнуть, что при проведении РЧА чрескожным доступом в данной серии кровопотеря не отмечалась (табл. 2). Мы связываем это с тщательным отбором пациентов, работой слаженной командой, четким соблюдением протокола обследования с определением наиболее адекватного положения пациента и выбора безопасных «трасс» для введения электродов, интраоперационного мониторирования, обеспечения адекватного анестезиологического пособия (рис. 4, 5). Результаты Послеоперационные осложнения в группе РЧА составили 30 %. По классификации Сlavien-Dindo: I группа - 75 %, IIIa группа - 25 %. Летальных исходов отмечено не было. Процент послеоперационных осложнений в группе ререзекций составил 88 %. По классификации Сlavien-Dindo: I группа - 13,3 %, IIIа группа - 73,3 %, IV группа - 6,7 %, V группа - 6,7 %. Летальность - 5,9 % (1 пациент). Стоит отметить, что основной процент осложнений в группе ререзекций был представлен плевральным выпотом, что потребовало его пункции для определения характера содержимого. Послеоперационный койко-день в группе РЧА составил 7 ± 4 дня, а в группе повторных резекций - 29 ± 22 дня, что свидетельствует о более длительной реабилитации пациентов данной категории, это мы связываем со значительно большей интраоперационной травмой при выполнении повторного резекционного вмешательства. Радикальности операции при выполнении ререзекций удалось достигнуть в 58,8 % случаев. Безрецидивный период у пациентов данной группы составил 10,4 ± 14,1 месяца. В группе РЧА полной обработки очага удалось достичь у 41,7 % пациентов. Безрецидивный период у пациентов данной категории составил 5 ± 8,8 месяца. При дальнейшем наблюдении после выполнения РЧА у 75 % пациентов отмечен продолженный рост ранее обработанного очага, у 8,3 % - отмечено появление повторного очага в другом сегменте печени, у 8,3 % - без признаков прогрессирования. Об одном пациенте не удалось получить информацию. В группе ререзекций у 35,3 % пациентов отмечен продолженный рост по зоне резекции печени, у 11,8 % - отмечено появление очага вне зоны резекции печени, в 11,8 % случаев отмечено билобарное поражение печени, в 5,9 % случаев был выявлен метастаз в другие органы (легкие), у 11,8 % пациентов - без признаков прогрессирования, также констатирован один летальный исход. О двух пациентах не удалось получить информацию. При дальнейшем анализе нами отслежены количество и объем операций, выполненных в обеих группах после повторного вмешательства (табл. 3). Из анализа дальнейших операций пациентов обеих групп следует, что значительное количество пациентов (41,7 %) группы РЧА после выполненной операции подверглись повторным сеансам чрескожной РЧА (чРЧА), что в последующем позволило у 25% пациентов выполнить повторное резекционное вмешательство, а в 8,3 % случаев, с учетом достаточного объема остающейся паренхимы, выполнить ТАХЭ. В группе ререзекций после выполнения второй операции в 17,6% случаев была выполнена третья резекция печени, и у 11,8% пациентов были выполнены сеансы чРЧА. Большой процент дренирующих операций, в объеме ЧЧХС, вероятнее всего связан с прогрессированием заболевания и блоком желчевыводящих протоков у обеих групп пациентов. Стоит отметить, что в группе РЧА было гораздо большее число операций, выполненных после повторного вмешательства на печени, это мы связываем с достаточно большим резервом здоровой паренхимы печени по сравнению с пациентами, перенесшими повторную резекцию. При оценке выживаемости группы РЧА и группы ререзекций печени от момента резекции первичного очага по методике Каплан - Майера с использованием long-rank теста различий достоверно не получено (p = 0,72) (рис. 6, а). При оценке выживаемости группы РЧА и группы ререзекций печени от момента первичной резекции печени по методике Каплан - Майера с использованием long-rank теста различий достоверно не получено (p = 0,26) (рис. 6, b). При оценке выживаемости группы РЧА и группы ререзекций печени от момента повторной резекции печени по методике Каплан - Майера с использованием long-rank теста различий достоверно не получено (p = 0,14) (рис. 7, а). Учитывая неоднозначные полученные результаты, мы выполнили разделение группы ререзекций на две подгруппы по степени радикальности выполненной операции. При оценке выживаемости группы РЧА и группы радикально выполненных ререзекций печени от момента повторной резекции по методике Каплан - Майера с использованием long-rank теста различий достоверно не получено (p = 0,0048) (рис. 8). При оценке выживаемости группы РЧА и группы нерадикально выполненных ререзекций печени от момента повторной резекции по методике Каплан - Майера с использованием long-rank теста достоверно получены различия (p = 0,012) (рис. 7, b). При выполнении повторных радикальных резекций печени пятилетняя выживаемость составила 50 % с медианой 31,4 месяца. При выполнении РЧА пациентам, ранее перенесшим резекцию печени по поводу метастазов КРР, пятилетняя выживаемость составила 33,3 % с медианой 24,5 месяца. При выполнении нерадикальных повторных резекций пятилетней выживаемости не отмечено. По литературным данным, пятилетняя выживаемость при повторной резекции печени варьирует от 31 до 53 %, что коррелирует с нашими результатами [6, 8, 10, 11, 16, 17, 21-23]. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о целесообразности использования метода РЧА у пациентов, ранее перенесших резекцию печени по поводу метастазов КРР при условии невозможности достичь радикальности операции и возможности выполнения РЧА. Стоит отметить, что на момент исследования у 25 % пациентов в группе РЧА не отмечалось признаков прогресирования, против 5,9 % пациентов в группе ререзекций, с учетом всех проведенных вмешательств. Обсуждение Если при первичном выявлении метастазов КРР в печень резекционное лечение, при возможности его выполнения, не вызывает вопросов, то при возникновении рецидивных очагов существуют различные варианты ведения данных пациентов, особенно с учетом малоинвазивных методик лечения, в частности РЧА. Несмотря на небольшое число пациентов, представленное в данном исследовании, выделенные группы (РЧА, ререзекция) больных сопоставимы по таким параметрам, как объем первичной резекции, степень дифференцировки опухоли. Размер и число очагов в группе повторных резекций были незначительно выше, чем в группе РЧА. В группе ререзекций наблюдалась бóльшая радикальность после выполненного вмешательства - 58,8 % против 41,7 % в группе РЧА, несмотря на вовлечение в патологический процесс рядом расположенных органов и структур. Стоит отметить, что достоверно оценить вовлечение в процесс соседних структур можно было лишь интраоперационно, после тщательной ревизии зоны операции, что было невозможно в группе РЧА по причине чрескожного характера вмешательства. Послеоперационная летальность была отмечена лишь в одном случае в группе ререзекций и составила 5,9 % (1 пациент). По данным значимых исследований, уровень послеоперационной летальности при повторных резекциях печени варьирует от 1,01 до 4,2 % [5, 6, 8, 10, 11, 16, 17, 21-23]. Полученный в проведенном исследовании уровень летальности связан с меньшим числом проанализированных пациентов. По литературным данным, число осложнений при выполнении повторной резекции печени варьирует от 17,4 до 42,5 % [6, 8, 10, 11, 16, 17, 21-23]. Высокий уровень послеоперационных осложнений в группе ререзекций (88 %) мы связываем с частым наличием в послеоперационном периоде плеврального выпота у данной группы пациентов, которым выполнялись плевральные пункции для определения характера выпота. На данную категорию приходится 73 % всех осложнений в группе ререзекций и 25 % - в группе РЧА. Таким образом, за исключением большого числа пункционных вмешательств наши результаты коррелируют с данными мировой литературы. Безрецидивный период после выполнения повторной операции на печени был значимо выше в группе ререзекций и составил 10,4 ± 14,1 месяца против 5 ± 8,8 месяца в группе РЧА. Стоит отметить, что малоинвазивный характер вмешательства у пациентов второй группы позволил в более ранние сроки выполнить повторное оперативное лечение, либо начать проведение химиотерапевтического лечения в различных вариантах. В 25 % случаев пациентам из данной группы после проведения малоинвазивного вмешательства и стабилизации общего состояния удалось выполнить резекционное лечение. В группе РЧА малый объем повторного вмешательства (табл. 3) позволил выполнить значимо большее число последующих повторных операций, чем в группе ререзекций. Мы связываем данные результаты с сохранением большего объема функционирующей паренхимы печени после РЧА, чем после выполнения повторной резекции, а также с более ранним восстановлением пациентов по причине отсутствия обширной интраоперационной травмы. Это подтверждают более низкий процент послеоперационных осложнений, структура осложнений, значимо меньший койко-день нахождения в стационаре, что позволило при выполнении РЧА получить бóльшую выживаемость по сравнению с пациентами, которым не удалось достичь радикальности при выполнении повторной резекции. Однако выживаемость в группе радикально выполненных повторных резекций была значимо выше, чем в группе РЧА. Место РЧА в лечении рецидивных метастазов печени по-прежнему широко обсуждается, и пока нет единой концепции использования этого метода локальной термодеструкции у данной категории пациентов [25]. Заключение Использование РЧА у пациентов, ранее перенесших резекционное вмешательство по поводу метастазов КРР в печень, является перспективным направлением в лечении этой категории тяжелых больных. РЧА может рассматриваться как самостоятельный метод лечения и быть в определенной степени альтернативой повторным резекциям, а может считаться вспомогательным этапом в лечении перед повторной резекцией при стабилизации состояния у соматически тяжелых больных. Особенно это актуально для чрескожного варианта использования данного метода. Для данной методики есть свои показания и противопоказания, существует определенный риск вмешательства даже при малотравматичном чрескожном доступе. Как и любая операция, РЧА может нести угрозу и общих, и специфических осложнений, но их тяжесть и частота проявлений значительно ниже, чем при повторных резекциях печени. Применением только лишь РЧА при метастазах КРР в печень невозможно вылечить раковый процесс. Необходимо более широкое комбинированное применение различных методов лечения, в первую очередь химиотерапии. Конфликт интересов отсутствует. Таблица 1 / Table 1 Характеристика пациентов до выполнения повторного хирургического лечения Characteristics of patients before recurrent surgical treatment Критерий Ререзекция печени после первичной резекции (n = 17) РЧА печени после первичной резекции (n = 12) Возраст (лет) 56,9 ± 9,9 55,0 ± 11,2 Пол М - 10 Ж - 7 М - 2 Ж - 10 Степень дифференцировки опухоли Высоко 29,4 % Умеренно 58,9 % Низко 11,7 % Высоко 29,4 % Умеренно 58,9 % Низко 11,7 % Объем первичной резекции Атипичная 35,3 % Двух сегментов 35,3 % Долевая 29,4 % Атипичная 35,3 % Двух сегментов 35,3 % Долевая 29,4 % Радикальность первичной резекции R-0 70,6 % R-1 29,4 % R-0 66,6 % R-1 33,3 % Неоадъювантная химиотерапия Была 58,8 % Не было 41,2 % Была 58,3 % Не было 41,7 % Адъювантная химиотерапия Была 76,5 % Не было 23,5 % Была 58,3 % Не было 41,7 % Сопутствующие заболевания 76,4 % 83,3 % Рис. 1. Локализация рецидивных/резидуальных очагов (%) Fig. 1. Localization of recurrent / residual foci (%) Для группы РЧА / For RFA group 5,9 17,6 VII VI 11,8 5,9 23,5 5,9 V VIII 17,6 I IV 0 5,9 0 III II Для группы ререзекций / For a group of reresections 10,8 16,2 VII VI 5,4 13,5 18,9 V VIII 10,8 5,4 IV I 5,4 5,4 0 III 8,1 II Рис. 2. Этап операции. Проведение чрескожной РЧА под УЗ-контролем у пациента, ранее перенесшего резекцию печени Fig. 2. Stage of operation. Performing of percutaneous RFA under ultrasonic guidance in a patient who had undergone liver resection Рис. 3. Этапы резекций у пациента с раком сигмовидной кишки T3N0M1: а - правосторонняя гемигепатэктомия с атипичной резекцией III сегмента печени (01.12.2006); b - макропрепарат (удаленный III сегмент печени с очагом); c - резекция IV сегмента печени с краевой резекцией нижней полой вены (26.12.2007); d - макропрепарат (удаленный IV сегмент печени с очагом) Fig. 3. The stages of resection in a patient with sigmoid cancer T3N0M1: а - right-sided hemihepatectomy with atypical resection of III liver segment (December 01, 2006); b - gross specimen (the removed III liver segment with the focus); c - resection of the IV liver segment with marginal resection of the inferior vena cava (December 26, 2007); d - gross specimen (the removed IV liver segment with the focus) а c b d Таблица 2 / Table 2 Характеристики групп на момент повторной операции на печени Characteristics of patients’ groups at the time of recurrent liver surgery Параметры оценки РЧА Ререзекция Число очагов 1,4 ± 0,5 2,1 ± 1,5 Размер очага (мм) 28,7 ± 8,4 33,8 ± 22,9 Объем и/о кровопотери (мл) 0 1414 ± 1312 Время операции (мин) 89 ± 48 318 ± 88 Рис. 4. Ультразвуковой мониторинг: a - до проведения РЧА; b - первые сутки; c - через 6 дней Fig. 4. Ultrasound monitoring: a - prior to RFA; b - the first day; c - after 6 days а b c Рис. 5. МРТ-мониторинг зоны РЧА, произведенной после ранее выполненной левосторонней гемигепатэктомии: a - до проведения РЧА; b - первые сутки; c - через 6 мес.; d - через 1 год Fig. 5. MRI monitoring of the RFA zone after previous left sided hemihepatectomy: a - before RFA; b - the first day; c - after 6 months; d - after 1 year а c b d Таблица 3 / Table 3 Число и объем операций на печени после двух ранее выполненных вмешательств The number and volume of liver surgeries after two previous interventions Число операций после двух ранее выполненных вмешательств РЧА Ререзекция 1 чРЧА - 5; ЧЧХС - 1; ререзекция - 1 чРЧА - 2; ЧЧХС - 2; ререзекция - 3; 2 чРЧА - 5; ЧЧХС - 1 чРЧА - 2; ЧЧХС - 2 3 чРЧА - 1; ререзекция - 1; ТАХЭ - 1; ререзекция + РЧА - 1 чРЧА - 5; ЧЧХС - 2 4 ТАХЭ - 1 5 ЧЧХС - 1 6 ЧЧХС - 1 Примечание. ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия; ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация. Note. PTBD - Percutaneous transhepatic biliary drainage; TACE - Transcatheter arterial chemoembolization. 100 % 50 % а Рис. 6. Оценка выживаемости от момента резекции первичного очага (a) и первичной резекции печени (b) Fig. 6. Estimation of survival since the moment of resection of the primary focus (a) and the moment of primary hepatic resection (b) - группа РЧА / RFA group - группа ререзекций / group of reresections 100 % 50 % b 100 % 50 % а Рис. 7. Оценка выживаемости от момента повторной резекции печени (b - РЧА и R0 ререзекции) Fig. 7. Estimation of survival since the moment of recurrent hepatic resection (b - RFA and R0 reresection) - группа РЧА / RFA group - группа ререзекций / group of reresections 100 % 50 % b Рис. 8. Оценка выживаемости группы РЧА с группой нерадикально выполненных повторных резекций от момента повторной резекции печени Fig. 8. Evaluation of the survival rate in the RFA group in comparison with the group of non-radical repeated resections since the moment of recurrent hepatic resection 100 % 50 % - группа РЧА / RFA group - группа ререзекций / group of reresections

About the authors

V A Vishnevskiy

National Medical Research Center of Surgery

Email: V.A.Vishnevskiy@ixv.ru
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Liver and Pancreas Surgery. Moscow, Russia

D A Ionkin

National Medical Research Center of Surgery

Email: Ionkin@ixv.ru
Candidate of Medicine, Senior scientific worker, Department of Liver and Pancreas Surgery Moscow, Russia

Ya Ya Gavrilov

National Medical Research Center of Surgery

Email: jngavrilov@mail.ru
Junior scientific worker, Department of Ultrasound Diagnostics Moscow, Russia

O I Zhavoronkova

National Medical Research Center of Surgery

Email: Gavoronkova@ixv.ru
Candidate of Medicine, Senior scientific worker, Department of Ultrasound Diagnostics Moscow, Russia

References

Supplementary files