LAPAROSCOPIC OCCLUSION LEFT TESTICULAR VEIN IN THE TREATMENT OF VARICOCELE (FIRST CLINICAL EXPERIENCE)

Abstract


The aim of the article is to presents first clinical experience of laparoscopic occlusion of testicular veins in the treatment of varicocele. Materials and methods. Operations were performed in 4 patients aged 18-27 years. Depending on the degree of the disease, patients were distributed as follows: 1 patient with I degree, 3 patients with II degree. The laparoscopic occlusion of the left testicular vein was performed by using an endoscopic stand “ALLGAIR” (Belgium-Germany). The operation was performed under intravenous anesthesia with tracheal intubation. The patient was on his back in a modified Trendelenburg position with his left side raised by 15°. In the umbilical region insufflation of carbon dioxide was performed by means of a Veress needle. Endoscopic panoramic exporation of the abdominal cavity and the topography of testicular vein were performed after the introduction of the laparoscope. The results of the study. There were no complications and mortality in the early postoperative period. Control postoperative examinations of patients were carried out in 1, 3, 6 months, no recurrence was revealed during this period. Conclusion. Insufficient clinical data prervent from drawing definite conclusion. However the given method has a number of advantages: it is minimally invasive, it has painless postoperative period, it reduces the duration of hospital stay up to 1 day, it also results in rapid restoration of normal physical activity. Further accumulation of clinical material is needed to reach certain conclusions and recommendations.

Full Text

Введение Термин varikocele появился от слияния латинского слова varix - расширение и греческого kele - опухоль или отек. Варикоцеле диагностируется у 10-15 % мужчин [1]. Пациенты редко обращают внимание на расширение вен гроздевидного сплетения. Основное число выявляемых заболеваний варикоцеле приходится на время медицинского осмотра. Бесплодие послужило серьезным основанием к изменению тактики лечения пациентов с варикоцеле [2, 3]. Основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность. По данным разных авторов, было предложено более 100 способов оперативного лечения и их модификаций, что свидетельствует о несовершенстве методик. Хирургические методы лечения следует разделить на непрямые (операции на мошонке, оболочках яичка и семенного канатика, на кремастере и др.) и прямые (операции на венах семенного канатика) способы оперативного лечения [4]. К 1-й группе относятся: создание фасциально-мышечного суспензория для укрепления стенок яичек (резекция мошонки по Cooper и ее модификации), укрепление стенки вен по Parone (1898), восстановление периодических сокращений m. cremaster (по Воскресенскому). Однако паллиативный характер полученных результатов и высокая частота рецидивирования и послеоперационных осложнений ограничили широкое распространение методов непрямой коррекции варикоцеле [5]. Ко 2-й группе способов оперативного лечения варикоцеле относят операции на сосудах семенного канатика. Наибольшее распространение получили операции Иваниссевича, Паломо и их многочисленные модификации, ликвидирующие различными способами обратный ток крови в системе тестикулярной вены (операция Иваниссевича) и прерывающие приток артериальной крови к яичку (операция Паломо). Однако кровообращение в пересеченной вене может восстанавливаться по окольным путям через различные анастомозы. В результате возникают рецидивы заболевания, число которых варьирует в пределах от 10 до 87 % [6, 8]. Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники. Операция J.L. Marmar из мини-доступа (1985) в последнее время нашла повсеместное применение и выполняется, как правило, под местной анестезией. Преимуществом является то, что данный вид хирургического вмешательства осуществляется без разреза брюшной стенки и без проникновения в брюшную полость. Однако эта операция заканчивается полной перевязкой вен яичка и блокированием кровоснабжения яичка, поэтому ей присущи все недостатки и осложнения, которые возможны при оперативных вмешательствах данного типа [7]. С развитием лапароскопической хирургии современные методы лечения привлекли к себе пристальное внимание, и среди способов лечения варикоцеле появилась лапароскопическая перевязка яичковых вен. Авторы использовали различные способы наложения пневмоперитонеума, различные точки введения троакаров и их количество [9, 10]. С 2011 г. в Городской клинической больнице № 1 г. Бишкек в лечении хирургических заболеваний используются современный, малоинвазивный и эстетический методы лечения. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений об использовании в Кыргызской Республике в лечении варикоцеле лапароскопической окклюзии яичковых вен. Цель работы - представить наш собственный небольшой опыт лапароскопического лечения варикоцеле. Материал и методы На клинической базе кафедры факультетской хирургии в ГКБ № 1 с апреля 2015 г. лапароскопическая окклюзия яичковых вен была выполнена четырем пациентам в возрасте от 18 до 27 лет. По степени заболевания пациенты распределились следующим образом: I степень - 1 пациент, II степень - 3. Жалобы при обращении были на тяжесть в паху и мошонке при физической нагрузке, тупые тянущие и колющие боли в яичке. Предоперационное обследование включало в себя: общеклинические анализы, коагулограмму, определение уровня сахара в крови, группы крови, резус-фактора, маркеров ВГ В, С, ИФА ВИЧ, сифилиса, выполнение ЭКГ, рентгена органов грудной клетки, УЗИ яичек и мошонки. Лапароскопическая окклюзия левой яичковой вены выполнена с использованием эндоскопической стойки «ALLGAIR» (Бельгия-Германия) с необходимым набором инструментов. Операции проводилась под тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи. Пациент находился на спине в модифицированном положении Тренделенбурга с приподнятым на 15° левым боком. Хирург располагался справа от пациента, ассистент-камердинер рядом с хирургом, слева от него. В пупочной области с помощью иглы Вериша производилась инсуффляция углекислого газа, после введения лапароскопа производилась эндоскопическая панорамная ревизия брюшной полости и топография тестикулярной вены. Далее под контролем изображения устанавливались 10 мм и 5 мм троакары в правой подвздошной области. Точки расположения троакаров представлены на рис. 1. После рассечения париетальной брюшины на 5 см выше внутреннего пахового кольца слева, тупо и остро мобилизовался сосудистый пупок (рис. 2), с осторожным выделением расширенной вены на протяжении 1,5 см без захвата а. smermatica. Проксимальная часть клиппировалась, затем вена частично рассекалась с выдавливанием застойной крови из мошонки при помощи рук. Кровь эвакуировалась с помощью электроотсоса. Дистальная часть клиппировалась и вена резецировалась на протяжении около 1 см (рис. 3). Затем производилась электрокоагуляция тонких венозных коллатералей яичковой вены и ревизия забрюшинного пространства. Вмешательство заканчивалось дессуфляцией и наложением швов на раны. Результаты и обсуждение Длительность при лапароскопической окклюзии яичковой вены (от начала установки троакаров до наложения кожных швов) составила от 30 до 40 минут, в среднем 35 минут, и зависела от таких факторов, как первое освоение методики, новый для эндохирургической бригады способ операции и адаптация эргономических навыков. При операции выполнялось клиппирование сосудистой клипсой проксимальной части яичковой вены, частичное рассечение последней и выдавливание застойной крови из мошонки при помощи рук, что также служило подтверждением правильности выделенной вены. Затем клиппировалась дистальная часть, и вена резецировалась на протяжении около 1 см, далее проводилось отделение и коагулирование тонких спавшихся вен, интимно прилежащих к артерии. По литературным данным, оставшиеся не перевязанными венозные коллатерали яичковой вены и тонкие вены-сателлиты могут стать причиной рецидива. Удачное выполнение данного этапа невозможно без оптического увеличения в 10-14 раз, так как диаметр артерии составляет около 1 мм, а тонких спавшихся вен - 0,2-0,4 мм. Анализируя ход лапароскопических операций, мы отметили отсутствие осложнений, таких как кровотечение, повреждение органов, пневмоторакса и др. Мошоночные осложнения (эпидидимит, тромбофлебит, гидроцеле, скротальная контузия) в раннем послеоперационном периоде не наблюдались. Все пациенты после лапароскопических операций активизировались через 5-7 часов, переводились на раннее энтеральное питание; назначения наркотических анальгетиков не потребовалось в связи с минимальным болевым синдромом. Перистальтика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в течение первых суток после операции. Все пациенты выписаны из стационара на 1 сутки после операции и вернулись к обычной жизни на 3-4 сутки. Контрольные осмотры пациентов произведены через 1, 3, 6 месяцев после операции, с использованием УЗИ яичек и мошонки; осложнений и рецидивов за этот период не выявлено. Заключение Наш небольшой клинический материал не позволяет делать окончательные выводы, но, очевидно, предложенный способ имеет ряд преимуществ: малоинвазивность, практически безболезненное протекание послеоперационного периода, сокращение сроков пребывания в стационаре (до 1 суток), быстрое восстановление нормальной физической активности. Лапароскопический способ обеспечивает оптимальный доступ к глубокому паховому кольцу, позволяет лучше идентифицировать венозные стволы. Риск повреждения яичковой артерии при хорошей визуализации минимальный. Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для заключения определенных выводов и рекомендаций. Конфликт интересов отсутствует. Рис. 1. Фотоснимок пациента на 1-е сутки после операции (места установки троакаров) Fig. 1. The photo of a patient on the first postoperative day (places of toacars insertion) Рис. 2. Мобилизация сосудистого пучка: а - левая яичковая вена; b - сигмовидная кишка; c - край рассеченной париетальной брюшины; d - мягкий зажим; e - диссектор Fig. 2. Mobilization of vascular bundle: a - left testicular vein; b - sigmoid colon; c - incised margin of parietal peritoneum; d - sliding catch; e - dissector d c a b e Рис. 3. Клиппирование яичковой вены Fig. 3. Clipping of testicular vein

About the authors

E Zh Joldoshbekov

Kyrgyz State Medical Academy

Email: docent-68@mail.ru
Bishkek, Kyrgyz Repablic
Doctor of Medicine, Professor, Departmental Surgery Chair.

B K Osmonaliev

Kyrgyz State Medical Academy

Email: osmonaliev_2005@mail.ru
Bishkek, Kyrgyz Repablic
Candidate of Medicine, Assistant of Depatmental Surgery Chair

B A Avasov

Kyrgyz State Medical Academy

Email: avasov_bakyt@mail.ru
Bishkek, Kyrgyz Repablic
Doctor of Medicine, Associate Professor, Departmental Surgery Chair.

References

  1. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар А.А. Эпидемиология, диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Урология. - 2008. - № 2. - С. 64-68
  2. Ковалев В.А., Королева С.В. Влияние варикоцеле на сперматогенез // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. - М., 2012. - С. 13-15
  3. Ковров И.В. Анатомо-типологические подходы к диагностике и выбору метода оперативного лечения больных варикоцеле // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30. - № 2. - С. 114-119
  4. Латышев А.В., Давыдов А.А., Чепуров Д.А., Тажетдинов О.Х. Сравнительная оценка лапароскопического клиппирования яичковой вены и операции Мармара при варикоцеле // Кремлевская медицина. - 2010. - № 2. - С. 10-12
  5. Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. - М.: Иннова, 1992
  6. Матяшев А.В. Клинико-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1991
  7. Barqawi A, Furness P, 3rd, Koyle M. Laparoscopic Palomo varicocelectomy in the adolescent is safe after previous ipsilateral inguinal surgery. BJU Int. 2002;89(3):269-272. doi: 10.1046/j.1464-4096.2001.01623.x
  8. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg. 1960;34:742-755
  9. Maghraby HA. Laparoscopic varicocelectomy for painful varicoceles: merits and outcomes. J Endourol. 2002;16(2):107-110. doi: 10.1089/089277902753619627
  10. Shamsa A, Mohammadi L, Abolbashari M, et al. Comparison of open and laparoscopic varicocelectomies in terms of operative time, sperm parameters, and complications. Urol J. 2009;6(3):170-175. doi: 10.22037/uj.v6i3.390

Statistics

Views

Abstract - 50

PDF (Russian) - 14

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2018 Joldoshbekov E.Z., Osmonaliev B.K., Avasov B.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies