LABORATORY PREDATORS OF SPONTANEOUS PREGNANCY OCCURRENCE IN WOMEN WITH OVARIAN CYSTS AFTER LAPAROSCOPIC TREATMENT OF INFERTILITY


Cite item

Abstract

The main goal of treating couples with infertility is achieving pregnancy and successful delivery of the newborn. Laparoscopy is used worldwide for treating patients with infertility due to endometriosis or recurrent functional uni- or bilateral ovarian cysts. In our prospective study we examined 258 women with the diagnosis of benign mass of the ovaries who underwent treatment for infertility at Samara State Clinical Hospital n.a. V.D. Seredavin within the period from November 2015 to December 2017. 54 women with infertility were enrolled in the current study. We divided them into two groups: the first group included patients with endometrioid cysts (n = 20) and the second one included patients diagnosed with functionalovarian cysts (n = 34). Exclusion criteria comprised the tubal factor of infertility, male factor, BMI > 25 of female and other metabolic disorders. Anti-Mullerian hormone (AMH) ng/ml and CA-125 were determined preoperatively. Patients were compatible with age, parity, and duration of infertility. Post-operative levels of AMH were measured on the first cycle after surgery. Postoperatively the patients were followed up for 6 monthsin order to confirm the presence/absence of pregnancy by ultrasound examination and the level of human chorionic gonadotropin in blood. 42,6% of total women enrolled in this study became pregnant within 6 months after surgery. The proportion of pregnancies in the group with treated endometriomas was significantly lower in comparison with the group of functional cysts: 7 patients (35%)in the first groupand 16 patients (47,05%) in the second one, p < 0.007 respectively. We consider post-operative AMH level to be more accurate prognostic tool for predicting results of laparoscopic infertility treatment in women both with ovarian cysts and endometriomas.

Full Text

Введение В настоящее время расстройства в репродуктивной сфере затрагивают все большее количество супружеских пар [1]. В некоторых случаях для лечения бесплодия требуется выполнение лапароскопии с диагностической и одновременно лечебной целью. Во время проведения лапароскопии возможны удаление спаек, яичниковых образований, эндометриоидных очагов, оценка проходимости труб минимально инвазивным методом [2, 3]. Однако эффективность данной методики для наступления планируемой беременности напрямую зависит от определения репродуктивного потенциала обоих партнеров. Наиболее значимыми предикторами успеха в наступлении желанной беременности у женщины с бесплодием можно назвать ее возраст, овариальный резерв, наличие эндометриоза в анамнезе и удовлетворительныепараметры спермограммы партнера. Тщательная оценка перечисленных факторов дает возможность выбрать оптимальный метод лечения бесплодия без критических потерь во времени [3, 4]. Эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, встречающиеся у женщин репродуктивного возраста, могут приводить к развитию бесплодия [3]. Овариальный резерв отражает состояние фолликулярного аппарата, опираясь на количество и качество оставшихся фолликулов [3]. В последнюю декаду прошлого столетия для количественной оценки овариального резерва начали определять уровень антимюллерова гормона (АМГ). Метод нашел широкое применение в рутинной практике в качестве скрининга [2, 3]. Помимо этого, уровень АМГ используется для оценки тяжести поражения яичника после оперативных вмешательств (например, после цистэктомии) или химиотерапии [1-3]. Лапароскопическая цистэктомия - золотой стандарт лечения как эндометриоидного поражения яичника у женщин с бесплодием, так и фолликулярных кист яичника больше 3 см в диаметре, не поддающихся консервативной терапии [5]. С позиции доказательной медицины в результате такого метода лечения существенно ниже уровень рецидивирования процесса и выше частота наступления спонтанной беременности по сравнению с другими методиками, например, клиновидной резекцией и каутеризацией ложа кист [6]. Однако ряд авторов показали снижение овариального резерва после лапароскопической цист-эктомии [7]. Возможной причиной этого может быть уменьшение толщины белочной оболочки яичника и поражение его структуры вследствие электромеханического воздействия. Существует мнение ряда исследователей, что уровень АМГ снижается сразу после выполнения цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников [7]. При этом нами найдено ограниченное количество среднесрочных и длительных послеоперационных наблюдений за уровнем овариального резерва пациенток, перенесших цистэктомию по поводу эндометриоидного поражения яичников, и совсем редко встречались данные по овариальному резерву у пациенток, получавших оперативное лечение по поводу простых кист яичника [1, 5, 7]. Цель исследования - установление частоты наступления спонтанной беременности после лапароскопического лечения пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриоидными и рецидивирующими фолликулярными кистами яичников, с выделением наиболее значимого прогностического критерия восстановления фертильности. Материал и методы Проведено проективное наблюдение за всеми пациентками, которым было выполнено лапароскопическое лечение кист яичников в гинекологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Се-редавина с ноября 2015 г. по декабрь 2017 г., с последующим сбором информации и подтверждением наступления спонтанной беременности в полугодовом интервале с момента выполнения оперативного вмешательства. Нами были проанализированы результаты обследования и лечения 258 пациенток, планировавших беременность впервые, с установленным диагнозом бесплодия в течение года, предшествующего первому обращению. Критериями исключения стали: наличие уста- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ новленного трубного и мужского факторов бесплодия до проводимого лапароскопического лечения, индекс массы тела (ИМТ) более 25, сопутствующие метаболические нарушения и выраженные эндокринопатии в сочетании с экстрагенитальной патологией. Также из исследования были исключены 3 пациентки с дермоидными кистами яичника, по интраоперационным данным, ввиду немногочисленности данной группы (1,2 % от общего числа прооперированных женщин). Для исключения мужского фактора бесплодия всем партнерам пациенток назначалась спермограмма в условиях 3-5-дневного воздержания от половых контактов, хронических интоксикаций (курения) и употребления алкоголя. Критериями исключения мужского фактора бесплодия при проведении данного исследования было принято считать: общее заключение лабораторного эксперта - нормозооспермия и МАР-тест без особенностей, отсутствие снижения подвижных классов сперматозоидов ниже 32 % (согласно действующим нормам Всемирной организации здравоохранения), отсутствие нарушения вязкости спермы и выраженной патологической морфологии сперматозоидов [5]. Для определения тяжести распространения наружного генитального эндометриоза использовались интраоперационные данные и результаты гистологического исследования по классификации Л.В. Адамян и др. (2013) [3]. Для углубленного комплексного клиниколабораторного исследования были выбраны 54 пациентки с кистами яичников различной этиологии, которым было запланировано лечение методом лапароскопии. Средний возраст пациенток составил 27,2 ± 4,3 года. Предоперационно для постановки предварительного диагноза использовался ультразвуковой метод диагностики. Всем пациенткам назначалось определение методом иммуноферментного анализа уровней СА-125, АМГ до операции и уровень АМГ через 1 месяц после оперативного вмешательства. Верификация маточной спонтанной беременности, в случае ее наступления, осуществлялась методом иммуноферментного определения хорионического гонадотропина (ХГЧ) крови и ультразвуковым исследованием в течение 6 месяцев после проведенной лапароскопии. Интраоперационно у пациенток были обнаружены одно- или двусторонние кисты яичников эндометриоидного происхождения и фолликулярные кисты, сочетанное поражение висцеральной брюшины эндометриоидными очагами, в некоторых случаях выполнялось иссечение спаек. Пациентки были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту: в первую группу вошли 20 женщин с эндометриоидным поражением одного или обоих яичников, вторую группу составили 34 женщины с рецидивирующими функциональными кистами яичников. Полученные в ходе исследования результаты были обработаны статистически с использованием программного обеспечения. Распределение изученных показателей соответствовало нормальному закону, что позволило применять параметрические методы статистического анализа. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Сравнение результатов обследования двух независимых групп пациенток проводили с помощью /■-критерия Стьюдента. Для определения признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия х2 и, в ряде случаев, точного метода Фишера. Уровень статистической значимости был принят за р < 0,05. Результаты и обсуждение Результаты обследования групп сравнения представлены в табл. 1. В проведенном нами исследовании у женщин, страдающих бесплодием вследствие доброкачественных образований яичников, согласно интраоперационным данным, не выявлены различия между группами сравнения. Средний размер наибольшего диаметра кист яичника в группе пациенток с рецидивирующими функциональными кистами яичников составил 6,3 ± 2,2 см, что сопоставимо с группой пациенток с эндометриоидным поражением яичников - 5,4 ± 1,9 см (р = 0,206). Средний размер кист с наименьшим диаметром при множественных поражениях также статистически не различался в обеих группах (р = 0,691). Средний сывороточный уровень СА-125 был в 1,8 раза выше в группе больных эндометриозом, но не достигал порогового значения для подозрения на злокачественный процесс в обеих группах (см. табл. 1). У 42,6 % женщин обеих групп спонтанная беременность наступила в течение полугода после проведенного оперативного лечения. Частота наступления беременности была существенно ниже у пациенток первой группы с эндометриозом - 35 % (7 женщин) по сравнению с группой пациенток с функциональными кистами - 47,1 % (16) (р = 0,007). В целом, у всех женщин через 1 месяц после лапароскопической операции средний уровень АМГ составил 1,53 ± 0,98 нг/мл: в группе больных с эндометриозом яичников - 0,59 ± 0,35 нг/мл, у пациенток с ре- Результаты обследования женщин с эндометриоидными и рецидивирующими функциональными кистами яичников (M ± §) Clinical characteristics of the studied groups of women with endometriomas and recurrent cysts of ovaries (M ± 5) Таблица 1 / Table 1 показатели общее число прооперированных женщин (п = 54) Группа 1 ^■(п = 20) Группа 2 ^■(п = 34) ^-критерий -1-2- Средний возраст (годы) 27,2 ± 4,3 27,5 ± 5,1 27,0 ± 4,4 0,715 Односторонний/двусторонний процесс (п (%)) интраоперационно 33 (60) / 21 (40) 10 (71) / 4 (29) 28 (72) / 11 (28) 0,003 Размер кисты 1 (см) 6,2 ± 2,1 5,4 ± 1,9 6,3 ± 2,2 0,206 Размер кисты 2 (см) 3,3 ± 1,4 3,4 ± 1,1 3,2 ± 1,7 0,691 Уровень CA-125 (МЕ/мл) до операции 49,6 ± 25,2 54,8 ± 17,4 29,8 ± 12,3 0,067 Уровень АМГ предоперационный (нг/мл) 2,73 ± 1,98 2,63 ± ,84 2,98 ± 1,98 0,552 Уровни АМГ через 1 месяц после операции (нг/мл) 1,53 ± 0,98 0,59 ± 0,35 1,99 ± 0,8 0,003 Частота наступивших беременностей (п (%)) 23 (42,6) 7 (35) 16 (47,1) 0,007 Примечание. Размер кисты 1 отражает среднее значение максимального диаметра кист одного яичника в группе или размер наибольшей кисты при двустороннем процессе; размер кисты 2 отражает средний наименьший диаметр кист у пациенток с билатеральными кистами яичников. Note. The size of the cyst 1 reflects the mean value of the maximum diameter of a cyst of one ovary in the group or the size of the largest cyst in ambilateral involvement; the size of the cyst 2 reflects the mean value of the smallest diameter of a cyst in patients with bilateral ovarian cysts. цидивирующими функциональными кистами - 1,99 ± 0,8 нг/мл (p = 0,003). Наиболее значимым предиктором в плане прогнозирования наступления спонтанной беременности мы считаем уровень АМГ после проведенного оперативного лечения, так как до оперативного лечения статистически значимой разницы в группах сравнения по данному показателю обнаружено не было (р = 0,552). Корреляционный анализ между уровнем АМГ после оперативного лечения и частотой наступления беременности показал наличие сильной и средней силы положительной связи (коэффициент корреляции от 0,65 до 0,81 - в обеих группах женщин с бесплодием). Эндометриоз - достаточно распространенное гинекологическое заболевание, поражающее до 10 % женщин репродуктивного возраста, важная причина женского бесплодия. В течение последних лет распространенность бесплодия среди пациенток с эндометриозом выросла до 25-50 %. При этом успех лечения бесплодия вследствие эндометриоза хирургическим методом в отношении наступления спонтанной беременности и живорождения, по некоторым данным, не превышает 5-40 %. Полученные нами результаты лапароскопического лечения бесплодия женщин с эндомет-риомами яичников укладываются в данную закономерность и согласуются с наблюдениями Л.В. Адамян (2013), Е.А. Коган и др. (2017) [1, 3]. Поражение органов репродуктивной системы женщин, страдающих эндометриозом, может существенно осложнить реализацию детородной функции. Основной механизм развития бесплодия вследствие эндометриоза до конца не ясен и остается темой постоянных дискуссий в современном научном обществе. В работах A. Wdowiak et al. (2016), A.M. Sanchezetal (2017) описано негативное влияние эндометриоидных очагов на функцию яичников и маточных труб, а также на готовность матки к имплантации [6, 7]. Более того, эндометриоз может существенно изменять анатомию органов малого таза, способствуя развитию крупных образований придатков, быть причиной как системного дисбаланса провоспалительных цитокинов, так и местной воспалительной реакции в яичниках. Данными патологическими процессами в яичниках мы объясняем значительное снижение овариального резерва после оперативного вмешательства - в 4,5 раза (АМГ до операции 2,63 ± 1,84 нг/мл против 0,59 ± 0,35 нг/мл через месяц после операции). Функциональные кисты яичников, резистентные к консервативной терапии, - часто встречаемая причина бесплодия, выявляемая почти у 35 % женщин репродуктивного возраста. Любое механическое воздействие на яичниках, в том числе лапароскопическая цистэктомия, по данным ряда авторов, может clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА снизить овариальный резерв [7]. В нашем исследовании выявлено снижение АМГ после лапароскопической операции лишь в 1,5 раза (2,98 ± 1,98 нг/мл против 1,99 ± 0,8 нг/мл), что объясняет более частое преодоление бесплодия по сравнению с лапароскопическим лечением эндометриом яичников. Заключение В целом, лапараскопическое хирургическое вмешательство у пациенток с поражением яичников эндометриоидным процессом либо рецидивирующими кистами яичников считается нами оправданным и эффективным методом лечения бесплодия при тщательном обследовании обоих партнеров и оценке репродуктивного потенциала. Для прогнозирования наступления спонтанной беременности следует использовать контроль уровня АМГ через месяц после оперативного лечения. Оптимизация технологии лечения и тактики ведения женщин с доброкачественными образованиями яичников позволяет добиться значительных успехов в реализации репродуктивных планов супружеских пар.
×

About the authors

O. B Kalinkina

Samara State Medical University

Email: majorof@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

Yu. V Tezikov

Samara State Medical University

Email: yra.75@inbox.ru
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

I. S Lipatov

Samara State Medical University

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru
Doctor of Medicine, Professor of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

O. R Aravina

Samara State Medical University

Email: dr.omaslova@gmail.com
Assistant of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

S. V Stulova

Samara State Medical University

Email: stulovasv@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professorof the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

References

  1. Коган Е.А., Акопова Е.О., Унанян А.Л. Бесплодие при эндометриозе: краткий очерк современных представлений // Пространство и Время. - 2017. - № 1. -С. 251-259
  2. Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. - М.: StatusPraesens, 2016. - 80 с
  3. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных / Под ред. Л.В. Адамян. - М., 2013. - 65 с
  4. Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А., и др. Эффективность терапии пациенток с эндометриоидными кистами яичников // Аспирантский вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 21-26
  5. Slabuszewska-Jozwiak A, Ciebiera M, Baran A, Jakiel G. Effectiveness of laparoscopic surgeries in treating infertility related to endometriosis. Ann Agric Environ Med. 2015;22(2):329-331
  6. Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L, et al. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. J Ovarian Res. 2017;10(1):43
  7. Wdowiak A, Wdowiak E, Stec M, Bojar I. Post-laparoscopy predictive factors of achieving pregnancy in patients treated for infertility. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016;11(4):253-258

Copyright (c) 2019 Kalinkina O.B., Tezikov Y.V., Lipatov I.S., Aravina O.R., Stulova S.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies