MASKS OF AUTOIMMUNE LIVER DISEASE: A CLINICAL CASE OF LATE DIAGNOSIS OF AUTOIMMUNE HEPATITIS IN THE ABSENCE OF SPECIFIC MARKERS


Cite item

Abstract

The article is devoted to autoimmune diseases which are the actual problem of Hepatology. There is a number of open questions in the field of autoimmune liver diseases so far. The article presents the analysis of the clinical case of autoimmune hepatitis in a patient without specific markers. The results of the analysis show that even a negative result obtained in the study of common diagnostic panel of autoantibodies does not exclude the presence of autoimmune disease. Early diagnosis of autoimmune hepatitis and a timely beginning of pathogenetic therapy prevent complications of the disease and improve the patient’s life quality.

Full Text

Актуальность Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хроническое воспалительное заболевание печени, преимущественно поражает лиц женского пола, с характерной гипергаммаглобулинеми-ей, циркуляцией аутоантител, клинико-морфологическими признаками хронического гепатита, нередко - внепеченочными проявлениями нарушений иммунной регуляции (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, неспецифический язвенный колит) и благоприятным ответом на иммуносупрессивную терапию [1, 2, 7]. В области аутоиммунных заболеваний печени до настоящего времени остается большое количество нерешенных вопросов. Активно изучается этиология аутоиммунных заболеваний. Ряд авторов высказали предположение, clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ что у лиц с генетической предрасположенностью может развиваться аутоиммунный гепатит, индуцированный вирусной инфекцией (вирусы гепатитов А, В, С, герпесвирусы - HHV-1, HffV-6, HHV-4, HHV-6) [5, 8]. В пользу этого свидетельствует так называемая теория молекулярной мимикрии - взаимодействие между эпитопами вируса и аутоантигенов. По данным некоторых исследователей, у 16 % больных АИГ выявляются антитела к антигенам ВГВ, у 10 % - анти-HCV и РНК HCV, что указывает на возможную роль этих вирусов в развитии аутоиммунного процесса [6]. Кроме того, описаны случаи субклинического течения аутоиммунного гепатита с клинической манифестацией после инфицирования острым вирусным гепатитом [8]. Имеются данные о развитии аутоиммунного гепатита у больных после противовирусной терапии хронических гепатитов, проводимой интерфе-роном-альфа [4]. Нередко мы наблюдали сочетание АИГ с другим заболеванием печени: вирусным гепатитом (ВГ), алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, лекарственным поражением печени, что усложняет диагностику и лечение АИГ. Вероятность развития цирроза печени через 3 года с момента дебюта АИГ составляет 40-80 % [6]. При этом своевременно начатая иммуносупрессивная терапия позволяет достичь устойчивой ремиссии у 90 % больных [3]. В каждом конкретном случае возникают определенные сложности в подтверждении аутоиммунного заболевания, что влияет на тактику ведения больных. В статье представлены результаты анализа клинического случая аутоиммунного гепатита в инфекционной клинике СамГМУ Цель - повысить настороженность врачей терапевтического профиля в отношении диагностики аутоиммунного гепатита на клиническом примере развития данного заболевания на фоне жировой болезни печени, при отсутствии специфических аутоантител. Клинический случай Пациент Н., 52 лет, считает себя больным с марта 2012 г., когда стал отмечать быструю утомляемость, чувство дискомфорта и тяжести в правом подреберье, тошноту после приема пищи. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при объективном осмотре выявлены избыточная масса тела (+10-15 % к рекомендуемому), индекс массы тела (ИМТ) - 33 кг/м2, гепатомегалия (+1,5 см из-под края реберной дуги) и отклонения лабораторных показателей от нормы: ускорение СОЭ до 35 мм/ч, повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) в 2 раза (2N). По результатам УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, признаки жировой инфильтрации печени, диффузные изменения эхоструктуры печени, хронический бескаменный холецистит. С учетом полученных объективных, лабораторных и инструментальных данных участковый врач поставил диагноз «жировая болезнь печени стадии стеатогепа-тита». Назначены курсовые приемы препаратов из группы эссенциальных фосфолипидов. В течение года значимых изменений в состоянии пациента не произошло: сохранялся астеновегетативный синдром, гепатомегалия, в биохимическом анализе крови - гипер-ферментемия (АЛТ и АСТ 2N), в гемограмме - ускорение СОЭ до 30-35 мм/ч. В мае 2013 г. пациент отметил ухудшение самочувствия: нарастала общая слабость, появилась желтушность склер, кровянистые выделения из носа, боль в крупных суставах рук и ног, в связи с чем был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение областной клинической больницы. При поступлении: СОЭ - 25 мм/ч, общий белок - 86,3 г/л, альбумин - 41,2 %, гамма-глобулин - 40,8 %, билирубин - 30 мкмоль/л, ГГТП - 298,8 Ед/л, АЛТ - 1047,3 Ед/л, АСТ - 952 Ед/л, ПТИ - 69 %, АФП - 24,8 МЕ/л. Наряду с рутинным обследованием впервые были исследованы иммунологические показатели (АТ к ДНК - 70 (N до 25), ANA - отр., AMA - отр., АБМА - менее 1 : 40; анти-SLA - менее 1 : 40; IG G - 25,7 г/л (N 7-16); IG A - 4,33 г/л (N 0,7-4,0). Проведено исследование крови методом ИФА на маркеры ВГ: ИФА (Hbs-Ag - отр., анти HbsAg - пол., анти Hbcor - пол., анти HbeAg - пол., aHCV - отр.) и ПЦР (ДНК HBV - отр.; РНК HCV - отр.). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило гепатоспленомегалию, умеренные диффузные изменения эхоструктуры печени, поджелудочной железы, бескаменный хронический холецистит. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости: ге-патоспленомегалия, парааортальная лимфа-денопатия. Фиброгастродуоденоскопия: дуоденит, гастрит, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Цветовое доплеровское картирование портальной системы: умеренное расширение селезеночной вены, признаки портальной гипертензии, усиление кровотока по селезеночной артерии в воротах. Пункционная биопсия печени показала наличие признаков стертой дольковой структуры, зернистую дистрофию гепатоцитов, расширение портальных трактов за счет фиброза и густой лимфогистиоцитарной инфильтрации; результат исследования на выявление трехвалентного железа (окраска по Перльсу) - отрицательная. ИГА - 9 баллов; F-3. В связи с вышеизложенным впервые был поставлен диагноз «аутоиммунный гепатит высокой степени активности процесса с выраженным фиброзом; перенесенный вирусный гепатит В, субклиническая форма». Наряду с патогенетической терапией (гепатопротективные препараты, УДХК, ферменты), больному впервые были назначены глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе 60 мг в сутки. В результате лечения отмечалось улучшение самочувствия больного (уменьшились проявления диспептического и астеновегетативного синдромов), отмечалась положительная лабораторная динамика. При выписке: АЛТ 462 Ед/л, аСт 229 Ед/л, билирубин 16 мкмоль/л, СОЭ 15 мм/ч. Несмотря на рекомендации амбулаторного наблюдения и продолжения терапии ГКС с постепенным снижением дозы, больной самостоятельно прекратил прием препаратов. В январе 2014 г. больной впервые обратился в гепатологическое отделение инфекционной клиники СамГМУ с жалобами на выраженную слабость, «тяжесть» и боли в области правого подреберья, снижение аппетита, отеки нижних конечностей, кровянистые корочки в носовых ходах, нарушение сна. Из анамнеза: пациент проживает в Самарской области, образование среднее специальное, работает в технической службе досмотра самолетов. Не курит, алкоголь употребляет редко (2-3 раза в год). В последние 10 лет возглавляет поисковое движение, занимается поиском погибших солдат, при этом получает тяжелые физические нагрузки и повышенную солнечную инсоляцию. Перенесенные заболевания: детские инфекции, аппендэктомия в 1991 г. Аллергоанамнез и наследственность по заболеваниям печени не отягощены. Объективно: у пациента выявлены признаки печеночной энцефалопатии - больной раздражителен, выражает негативизм к родственникам и окружающим людям, неохотно отвечает на вопросы. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Рост - 184 см, вес - 110 кг, ИМТ - 32,5 кг/м2. На коже груди единичные сосудистые «звездочки». Отмечается пастозность голеней. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт. ст., пульс - 87 ударов в минуту. Живот несколько вздут, при пальпации чувствительный в правом подреберье, печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции, с заостренным краем, селезенка пальпируется на 2 см ниже левой реберной дуги. Лабораторные данные: клинический анализ крови: Hb - 155 г/л, эритроциты - 4,89 ■ 1012/л, тромбоциты - 143 ■ 109/л, лейкоциты - 6,87 ■ 109/л, СОЭ - 38 мм/ч. В биохимических показателях: общий белок - 79 г/л, альбумин - 43 % (N 56-66 %), гамма-глобулины - 34 % (N 12-19 %), билирубин - 11 мкмоль/л, АЛТ - 354 Ед/л, АСТ - 200 Ед/л, ПТИ - 76 %, МНО - 1,11, ЩФ - 105 Ед/л, ГГТП - 43 Ед/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, креатинин - 83 мкмоль/л (N 60-115), СРБ - (N до 5 мг/л) 2,08 мг/л. Альфа-фетопротеин - 11 МЕ/мл (N 0-6,7). Иммуноглобулин А - 4,33 г/л (N 0,4-3,5), М - 2,3 г/л (N 0,6-2,5), G - 21,8 г/л (N 7-16). ТТГ - 2,1 мкМЕ/мл (N 0,4-4,0). Церулоплазмин - 0,52 мг/дл (N 0,15-0,6), железо - 24 мкмоль/л (N 12-24). Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg - отр., анти HBsAg - пол., анти Hbcor - пол., анти HbeAg - отр., HbeAg - отр., aHCV - отр.; ПЦРДНК HBV - ДНК не обнаружена, ПЦР РНК HCV - РНК не обнаружена. RW - отр., антитела к ВИЧ не обнаружены. Аутоантитела: ANA, ASMA, анти-ЬКМ-1, анти-SLA, AMA, р-ANCA не определялись или были ниже диагностического титра. В анализах мочи и кала патологических изменений не выявлено. По результатам ФГДС выявлены варикозно-расширенные вены пищевода 1-2-й степени. При ультразвуковом исследовании: контур печени неровный, размеры печени увеличены, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, сосудистый рисунок деформирован, v.port. - CLINICAL MEDICINE 14,5 мм, средняя скорость кровотока - 0,09 (снижена), v.lien. - 10 мм. Селезенка - 176 х 60 мм, площадь - 100 см2. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не определяется. В результате проведенного обследования диагностирован цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, компенсированный, класс А по Чайлду - Пью, с явлениями портальной гипертензии (спленомега-лия, варикозное расширение вен пищевода, расширение портальной и селезеночной вен). Печеночная энцефалопатия. Перенесенный вирусный гепатит В, субклиническая форма. В связи с высокой активностью воспалительного процесса в печени начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном: 1-я неделя 60 мг per os, с постепенным снижением дозы в сочетании с патогенетической терапией. Через 10 дней от начала терапии был получен положительный эффект: активность АЛТ снизилась до 200 Ед/л, АСТ до 100 Ед/л, гам- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ ма-глобуллины - до 32 %. В общем анализе крови отмечено незначительное снижение СОЭ до 35 мм/ч. Побочные эффекты проводимой терапии были минимальными: отмечалось незначительное повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Больной, мотивируя сложными семейными обстоятельствами, настоял на досрочной выписке из стационара. Пациенту было рекомендовано продолжить проводимую иммуносупрессивную терапию под строгим наблюдением участкового врача, с контролем лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю и осмотром в областном гепатологическом центре не реже 1 раза в месяц. Кроме того, больному категорически были запрещены тяжелые физические нагрузки и длительное пребывание на солнце. Несмотря на данные рекомендации, очередной визит больного в гепатологический центр состоялся спустя полтора года, в июне 2015 г. Результатов медицинского наблюдения за прошедшее время у больного не было. Со слов пациента, ГКС он не получал, рекомендации по ограничению тяжелых физических нагрузок и инсоляции не соблюдал, помимо основной работы продолжал вести поисковую деятельность, занимаясь раскопками. При объективном осмотре была отмечена отрицательная динамика по сравнению с 2014 г.: кожа обычной окраски, склеры субиктеричны. На коже груди множественные сосудистые «звездочки», яркая пальмарная эритема. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 85 ударов в минуту. Живот при пальпации чувствительный в эпигастрии и правом подреберье, печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции, селезенка пальпируется на 4 см ниже левой реберной дуги. Пастозность голеней и стоп. Лабораторные данные: клинический анализ крови не предъявлен. В биохимических показателях - билирубин - 24 мкмоль/л, АЛТ - 116 Ед/л, АСТ - 101 Ед/л, ПТИ - 89 %, ЩФ - 110 Ед/л, ГГТП - 35 Ед/л. Аутоантитела: Ana, AMA - отр. Больному была рекомендована госпитализация для лечения и определения дальнейшей тактики ведения, от которой он отказался. В августе 2015 г., больной находясь в Москве, почувствовал ухудшение самочувствия и обратился на консультацию в клинику внутренних болезней имени Е.М. Тареева, куда был госпитализирован. При объективном осмотре (по результатам выписки): состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Рост - 184 см, вес - 115 кг, ИМТ - 33 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 68 в 1 мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 14-9-8 см. Селезенка - длинник 14 см. Пастозность голеней. Лабораторные данные: клинический анализ крови: Hb - 147 г/л, эритроциты - 4,43 ■ 1012/л, тромбоциты - 81 ■ 109/л, лейкоциты - 5,6 ■ 109/л, СОЭ - 28 мм/ч, ЦП - 0,99. В биохимическом анализе крови: общий белок - 73,2 г/л, альбумин - 33,2 г/л (N 32-48), билирубин - 31 мкмоль/л, АЛТ - 121 Ед/л, АСТ - 129 Ед/л, ПТИ - 54 %, сывороточное железо - 26,1 (N 7,0-29) мкмоль/л, мочевая кислота - 346 (N 148-416) мкмоль/л, ЩФ - 205 Ед/л, ГГТП - 21 Ед/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, глюкоза - 6,6 ммоль/л, креатинин - 0,77 (N 0,5-4,2) мг %, СРБ - (N до 5 мг/л) 2,08 мг/л, глико Hb - 4,8 (N 4,8-6). Иммунологическое исследование: СРБ - отр., ревматоидный фактор - отр., АФП - 10,2 МЕ/мл (N 0-6,7). Иммуноглобулин А - 3,71 г/л (N 0,7-4,0), М - 2,08 г/л (N 0,4-2,3), G - 23,73 г/л (N 7-16). Аутоантитела: ANA, АБМА, анти-ЬКМ-1, анти-SLA, к митохондриям (AMA), к нейтрофилам (р-ANCA), не определялись или были ниже диагностического титра. В анализах мочи и кала патологических изменений не выявлено. Результаты ФГДС: эзофагит, эрозии желудка в стадии эпителизации. Дуодено-гастральный рефлюкс. При ультразвуковом исследовании: контур печени неровный, размеры печени увеличены, паренхима неоднородная, повышенной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, v.port. - 10 мм, направление кровотока правильное, средняя скорость кровотока снижена до 17 см/сек. v.lien. - 10 мм. Селезенка увеличена 180 х 75 мм, селезеночная вена - 10 мм. Желчный пузырь увеличен, контуры неровные, с перегибами в теле и шейке, в полости камни от 6 мм до 9 мм. Биопсия печени: морфологическая картина моно-мультилобулярного цирроза печени высокой гистологической активности, стадия фиброза 4. Учитывая морфологические особенности, было высказано предположение о наличии рецидивирующего восходящего бактериального холангита. Поставлен диагноз «цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита класс В по Чайлду - Пью, стадия субкомпенсации, с синдромом печеночно-клеточной недостаточности (гипопротромбинемия), портальной гипертензии (спленомегалия, расширение селезеночной вены), иммунной тромбо-цитопенией». Сопутствующее: перенесенный вирусный гепатит В, субклиническая форма. Начато лечение: преднизолон 15 мг/сут (мети-пред 12 мг), азатиоприн 50 мг/сут, УДХК, оме-празол, Через 10 дней лечения константирова-на положительная динамика биохимических показателей: билирубин - 21,8 мкмоль/л, АЛТ - 100 Ед/л, АСТ - 60 Ед/л, ГГТП - 18 Ед/л; СОЭ - 9 мм/ч. Самочувствие улучшилось, выписан в удовлетворительном состоянии. Через год, в октябре 2016 г., при обследовании в клинике инфекционных болезней: жалобы на общую слабость, «тяжесть» в правом подреберье, нарушение сна, периодически - отеки нижних конечностей. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски; подкожно жировой слой развит чрезмерно (рост - 184 см, вес - 110 кг, ИМТ - 32,5 кг/м2); пастозность голеней, на коже груди единичные сосудистые «звездочки», пальмарная эритема; лимфоузлы не пальпируются; дыхание везикулярное; АД - 130/85 мм рт. ст., пульс - 85 ударов в минуту.; живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень выступает на 1 см из под края реберной дуги, плотной консистенции, селезенка пальпируется на 2 см ниже левой реберной дуги. Дополнительно: Hb - 159 г/л, эритроциты - 5,42 ■ 1012/л, тромбоциты - 121 ■ 109/л, лейкоциты - 8,06 ■ 109/л, СОЭ - 11 мм/ч; в биохимическом анализе крови: общий белок - 84 г/л, альбумин - 50,8 % (N 56,5-66,8), билирубин - 31,2 мкмоль/л, АЛТ - 24,4 Ед/л, АСТ - 22,5 Ед/л, ПТИ - 66 %, ЩФ - 89 Ед/л (N до 270 Ед/л), ГГТП - 18 Ед/л, глюкоза - 5,36 ммоль/л, креатинин - 62,6 (N 60-115) мкм/л. При ультразвуковом исследовании: контур печени неровный, размеры печени незначительно увеличены, нижняя граница на 1 см ниже края реберной дуги, перипортальный рисунок - сетчатый, подчеркнут в воротах печени и по ходу долевых ветвей воротной вены по типу фиброза, на периферии подчеркнут, v.port. - 12 мм, v.lien. - 8 мм, в проекции ворот селезенки - 10 мм. Селезенка 182 х 73 мм. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не определяется. От проведения биопсии печени больной отказался. Поставлен диагноз «цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, класс В по Чайлду - Пью, стадия субкомпенсации. Синдром портальной гипертензии (сплено-мегалия, расширение селезеночной вены). Иммунная тромбоцитопения. Перенесенный вирусный гепатит В, субклиническая форма». Проводимая в течение года иммуносупрессивная терапия с применением ГКС и азатиопри-на привела к положительному клинико-лабораторному эффекту. Заключение Дебют паренхиматозного заболевания печени у больного с ожирением 1-2 степени, произошел под маской стеатогепатита, и лишь через год (в 2013 г.), при отсутствии эффекта от терапии стеатогепатита и быстром прогрессировании фиброза печени, диагностирован АИГ. Отсутствие у больного мотивации к лечению (приему иммуносупрессивных препаратов), настороженность в отношении возможных побочных эффектов и самостоятельная отмена преднизолона на фоне улучшения самочувствия и лабораторных показателей привели к быстрому прогрессированию заболевания. Клиническая и биохимическая ремиссия вновь наступила на фоне возобновления иммуносупрессивной терапии, но уже в сочетании преднизолона с азатиоприном. Данный клинический пример отражает сложности ведения больного АИГ, страдающего жировой болезнью печени, не мотивированного к должному лечению. Особенностью случая, затрудняющего диагностику, стало исчезновение выявленных первоначально антител к двухспиральной ДНК, даже при отсутствии иммуносупрессивной терапии. Таким образом, у врачей общей практики, гастроэнтерологов, инфекционистов должна формироваться настороженность в отношении аутоиммунного гепатита как в качестве основного заболевания, так и в сочетании с другой патологией печени. В настоящее время детально разработаны диагностические критерии АИГ, которые, к сожалению, не всегда упрощают задачи, поставленные перед клиницистами. Даже отрицательный результат, полученный при исследовании общепринятой диагностической панели аутоантител, не исключает наличия аутоиммунного заболевания. В таких случаях необходимо обращать внимание на возможность даже незначительных признаков известных проявлений системного заболевания, в том числе биохимических и лабораторных, что наблюдалось у нашего пациента (гипергаммаглобулинемия, повышение Ig G в 2 раза выше нормы), а также отсутствие эффекта от проводимой терапии по поводу иной предполагаемой этиологии. Также, наличие у больного циррозом печени антител, свидетельствующих о перенесенной в прошлом HBV-инфекции, не должно сужать поиск возможных причин его развития. При диагностировании у больного аутоиммунного гепатита необходимо своевременно назначить иммуносупрессивную терапию и дать четкие разъяснения пациенту о необходимости ее приема. Своевременная поста- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА новка диагноза АИГ, адекватная патогенетическая терапия, предотвращение осложнений позволяют улучшить качество жизни больных и увеличить ее продолжительность. Конфликт интересов отсутствует.
×

About the authors

O. O Golik

Samara State Medical University

Email: olga.golick@gmail.com
Candidate of Medicine, Associate Professor of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology Samara, Russia

L. L Popova

Samara State Medical University

Email: ll_popova@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor of the Department of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology Samara, Russia

T. V Konnova

Samara State Medical University

Email: konnova63@yandex.ru
Associate Professor of Infectious Diseases with the Course of Epidemiology Samara, Russia

References

  1. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В., Абдулганиева Д.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. - М., 2013
  2. Ивашкин В.Т., Бунверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. - М.: М-Вести, 2011. - 102 с
  3. Нехаев С.Г., Мартюшова И.Л., Бойченко Л.В., и др. Практические аспекты дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита у пациентов с инфекционными заболеваниями (клинический случай) // Вестник новых медицинских технологий: электронный журнал. - 2017. - № 2. - С. 108-116
  4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 765 c
  5. Свиридова Т.Н., Алексеев Н.Ю., Судаков О.В., Сухова М.В. Воспалительные заболевания кишечника и аутоиммунная патология печени: на перекресте проблем // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12. -№ 4. - С. 1004-1007
  6. Филатова А.Л. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 28 с
  7. Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т., Ивашкин К.В. Аутоиммунный гепатит: новое в диагностике, патогенезе и лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. -Т. 22. - № 5. - С. 37-45
  8. Antonelli A, Ferri C, Ferrari S, et al. Immunopathogenesis of HCV-related endocrine manifestations in chronic hepatitis. Autoimmun Rev. 2008;8(1):18-23. https://doi. org/10.1016/j.autrev.2008.07.017

Copyright (c) 2019 Golik O.O., Popova L.L., Konnova T.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies