Risk factors AND Ecology of uRiNARY iNOoNTINENOE

Full Text

Введение Недержание мочи (НМ), или инконтиненция, представляет собой любое непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне зависимости от причины, приведшей к нему [8, 33, 40]. Оно возникает в том случае, когда давление мочевого пузыря превышает давление в мочеиспускательном канале [17, 36, 61]. По своим характеристикам НМ может быть истинным и ложным, что соответственно представлено подгруппами. Для ложного типа НМ характерно непроизвольное мочеиспускание без предшествующих позывов. Причиной его образования могут быть врожденные анатомические дефекты, пороки развития мочеиспускательного тракта или мышечного аппарата, а также приобретенные дефекты, связанные с получением бытовой травмы или ятрогении с последующим выделением мочи из образованных мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или в прямую кишку [31]. Истинное недержание мочи хорошо проанализировано Международным обществом по удержанию мочи ICS, им же были выделены следующие виды недержания: 1. Стрессовое недержание, или недержание при напряжении - непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры. Оно возникает при кашле, чихании, физических нагрузках и т. д. [29]. 2. Императивное НМ проявляется неконтролируемым выделением мочи при возникновении внезапного, нестерпимого позыва к мочеиспусканию, вызванного непроизвольным сокращением детрузора. Такое проявление в большинстве своем характерно для гиперактивного мочевого пузыря [29]. 3. Энурез представляет собой любую непроизвольную потерю мочи; ночной энурез характеризуется преимущественно недержанием, возникающим во время сна [13]. 4. Постоянное недержание мочи или постоянное подтекание мочи обусловлено аномалией развития сфинктерного аппарата, эктопией или фистулой мочевого пузыря [13]. 5. Смешанное, оно же комбинированное, НМ сопровождается симптомами стрессового и ургентного недержания [22, 31]. Встречаются и иные типы нарушения удержания мочи: обыкновенное ситуационное недержание, вызванное различными обстоятельствами (например, смехом, коитусом и т. д.); ишурия парадокса, представляющая собой недержание мочи при переполнении мочевого пузыря [29]; «дриблинг», иначе говоря, подкапывание мочи, возникающее после завершения акта мочеиспускания. Имеются предположения, что у мужчин дриблинг обусловлен задержкой мочи в уретре, а у женщин - скоплением мочи во влагалище или дивертикуле уретры [13]. Актуальность По мнению О.Б. Лорана, недержание мочи представляет собой нерешенную проблему, которая становится все более актуальной, имеющую огромное медицинское, социальное и психологическое значение [15]. До недавнего времени оно относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточное внимание, вероятно, по причине отсутствия обобщенных данных о распространенности НМ среди женского населения. Ко всему прочему бытует мнение, что симптом НМ - нормальное явление при старении организма [1]. Частота возникновения недержания мочи неустанно повышается, опережая такие заболевания, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь желудка [41, 43]. В России распространенность НМ у женщин репродуктивного возраста составляет около 24-30 %, представляя собой актуальную проблему медицинского и социально-экономического характера [2, 5, 9, 14, 16, 25, 26]. Распространенность его в США составляет около 37 %, в странах Европы и Азии - 26 и 20 % соответственно [37]. Если рассматривать возрастной критерий, то распространенность симптомов НМ у женщин 25-34-летнего возраста составляет около 9 %, увеличиваясь до 36 % после 55 лет [5]. Цель - детализировать факторы риска и причины возникновения недержания мочи. Классификация недержания мочи Существует множество видов недержания мочи. Наиболее часто встречается стрессовый тип НМ, возникающий в момент напряжения и составляющий около 50-78 % от общего числа случаев недержания мочи [3, 36]. Он обусловлен преобладанием внутрипузырного давления над уретральным. Это распространенная проблема у женщин, имеющих гипермобильность уретры и несостоятельность ее сфинктера [17, 42, 57, 61]. Гиперактивный мочевой пузырь характеризуется ургентным мочеиспусканием, возникающим после императивного позыва. Обычно оно ассоциировано с увеличением частоты как дневного, так и ночного мочеиспускания [11, 21, 45]. Страдают преимущественно женщины трудоспособного возраста [18, 59]. Распространенность ургентного недержания мочи колеблется в пределах 8-35 % [27, 49], при этом за специализированной медицинской помощью обращаются порядка 4-6 % пациентов [20, 25]. CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Комбинирование стрессового и ургентного типов мочевой инконтиненции относят к смешанной форме недержания мочи, которая наблюдается в 34,4 % случаев [10, 20, 58]. Классификация общества по удержанию мочи (ICS 1997) Данная классификация основывается на этиологическом факторе инконтиненции. Причины определяются клинически. 1. Нарушение функции детрузора, приводящее к недержанию мочи: а) гиперактивность детрузора, которая подразделяется на нестабильность детрузора (термин используется при непроизвольных сокращениях детрузора, не связанных с неврологическим заболеванием) и гиперрефлексию детрузора (в том случае, если непроизвольные сокращения вторичны, связаны с инсультом, паркинсонизмом, травмой спинного мозга и другими неврологическими заболеваниями); б) низкая эластичность стенки мочевого пузыря, характеризующаяся низким показателем соотношения объем мочевого пузыря / давление во время наполнения. 2. Нарушения работы сфинктерного аппарата, к которым относят гипермобильность уретры и функциональные нарушения уретрального сфинктера: а) принято считать, что основная причина гипермобильности уретры заключается в нарушении функции мышц тазового дна. В момент повышения абдоминального давления происходит перераспределение давления тазового дна на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. Если раскрывается уретра, возникает стрессовое недержание мочи. В то же время гипермобильность уретры встречается у женщин и без признаков недержания мочи; б) недостаточность уретрального сфинктера, причинами которой могут быть ятрогенная травма во время хирургической или лучевой терапии, повреждение сакрального отдела позвоночника и т. д. 3. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения мочевого пузыря), причинами которой могут быть препятствие току мочи в области шейки мочевого пузыря или по ходу мочеиспускательного канала, а также неврологические заболевания. 4. Экстрауретральная инконтиненция, характеризующаяся выделением мочи выше интактного сфинктера мочевого пузыря. В 1988 г. J.G. Blaivas и VcGuire предложили классификацию недержания мочи, включающую четыре типа анатомического расположения мочевого пузыря в состоянии покоя и в момент повышения внутрибрюшного давления (ВБД) [20, 22]. Авторы выделяют тип 0, при котором в покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения (рис. 1, а), а при повышении ВБД в положении стоя происходит незначительный поворот и дислокация уретры, а также дна мочевого пузыря (рис. 1, b). В том случае, если дно мочевого пузыря в покое выше лонного сочленения (рис. 2, а), ■■ а b рис. 1. Недержание мочи при напряжении. Тип 0 (по Д.Ю. Пушкарь и др., 2002) Fig. 1. Urinary incontinence under stress. Type 0 (by D.Yu. Pushkar et al., 2002) а b рис. 2. Недержание мочи при напряжении. Тип I (по Д.Ю. Пушкарь и др., 2002) Fig. 2. Urinary incontinence under stress. Type I (by D.Yu. Pushkar et al., 2002) ■■ a b Рис. 3. Недержание мочи при напряжении. Тип IIa (по Д.Ю. Пушкарь и др., 2002) a Рис. 4. Недержание мочи при напряжении. Тип IIb (по Д.Ю. Пушкарь и др., 2002) Fig. 4. Urinary incontinence under stress. Type IIb ■ (by D.Yu. Pushkar et al., 2002) Fig. 3. Urinary incontinence under stress. Type IIa (by D.Yu. Pushkar et al., 2002) рис. 5. Недержание мочи при напряжении. Тип III (по Д.Ю. Пушкарь и др., 2002) Fig. 5. Urinary incontinence under stress. Type III (by D.Yu. Pushkar et al., 2002) а при повышении ВБД происходит его опущение приблизительно на 1 см (рис. 2, b), говорят уже о типе I. Тип II, когда в покое дно мочевого пузыря на уровне верхнего края (а) или ниже лонного (а) сочленения, а при повышении ВБД происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения (b), что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Возможно выявление цистоуретеро- или цистоцеле (рис. 3, 4). Говоря о типе III, необходимо просто знать, что дно мочевого пузыря незначительно ниже верхнего края лонного сочленения [3, 4, 12] (рис. 5). Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию, разработанную в 1975 г. T.A. Stamey [27]: • легкая степень - потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке; • средняя степень - потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании; • тяжелая степень - потеря мочи в покое, без напряжения. Факторы риска развития недержания мочи Выделяют предрасполагающие, провоцирующие, а также акушерские и гинекологические факторы риска. К предрасполагающим факторам относятся белая раса, наследственность, анатомические нарушения мочевыделительных органов, неврологические нарушения [49, 50]. К провоцирующим факторам относят возраст, наличие сопутствующих заболеваний, ожирение, мочевую инфекцию, климактерический период [55]. Акушерские и гинекологические факторы - это беременность, родоразрешение, операции на органах малого таза и пролапс тазовых органов [55]. Для женщин факторами риска могут быть беременность и родоразрешение через естественные родовые пути, при которой распространенность развития СНМ составляет в среднем 41 % и зависит от срока беременности [1]. Также факторами риска являются сахарный диабет, прием пероральных эстрогенов и ожирение. Распространенность ургентного и стрессового НМ растет пропорционально увеличению индекса массы тела [53]. По данным литературы, дисплазия соединительной ткани и сила сокращения сфинктера уретры могут зависеть от эстрогенной насыщенности [53] и операций на органах малого таза [20]. clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ Также фактором риска развития СНМ может быть нарушение функции слизистой уретры, особенно у пожилых женщин ввиду снижения уровня эстрогенов. НМ может возникнуть вследствие переполнения и перерас-тяжения мочевого пузыря (хроническая задержка мочи) [19]. У мужчин факторами риска являются: возраст, наличие симптомов нижних мочевых путей (СНМП), инфекционные заболевания нижних мочеполовых путей, функциональные и когнитивные нарушения, нефрологические расстройства, перенесенная простатэктомия и дисплазия соединительной ткани [30, 44]. В.Н. Крупинин, А.Н. Белова и S.A. Kaplan et al. в своих работах посчитали необходимым отметить ряд факторов, которые, не являясь непосредственной причиной НМ, способствуют его развитию. К их числу можно отнести нарушение когнитивных, то есть высших психических функций, физическую обездвиженность, застойные явления в кишечнике, сердечную или венозную недостаточность, несахарный диабет, то есть состояния, при которых происходит задержка воды в организме [13, 32]. Однако K.S. Coyne, F.C. Diokno, L. Alling Moller, J. Byles et. al. описали два крупных сре-зовых популяционных исследования и два продольных исследования, показывающие, что запоры представляют собой фактор риска развития нарушенного мочеиспускания [6, 7]. Этиология развития недержания мочи Среди основных причин в развитии недержания мочи - патология детрузора или сфинктерного аппарата, снижение или утрата тонуса мышц тазового дна и структурных компонентов области промежности, ятрогенные повреждения, наличие дефектов в структуре органа либо пороков развития и т. д. [13]. Снижение или утрата тонуса мышц тазового дна и структурных компонентов области промежности, содержащих мышечный компонент, привели к формированию определенных проблем в области урологии и урогинеколо-гии, которые значительно снижают уровень здоровья населения широкого возрастного диапазона: от детей до взрослых мужчин и женщин. Мышцы промежности представлены свободно сокращающимися скелетными мышцами, следовательно, их необходимо обучать, как и другие поперечнополосатые мышцы. Однако не все люди способны сокращать их, что может быть подтверждено во время осмотра пациента, когда на просьбу сократить мышцы промежности он сокращает мышцы передней брюшной стенки, то есть антагонисты мышц промежности. К тому же мало кто задумывается о произвольном сокращении промежностных мышц во время повышения брюшного давления, будь то кашель или смех. НМ может развиться в результате неврологического нарушения, такого как травма головного и спинного мозга, инсульт, инфаркт мозга, рассеянный склероз, нарушения периферической нервной системы, болезни Паркинсона и полиомиелит [7]. Вероятно, это связано с утратой возможности произвольного контроля над функцией мочеиспускания [13]. Недержание мочи может развиться или усилиться на фоне симптоматической инфекции мочевых путей [34]. Ятрогенное недержание мочи может быть результатом осложнения хирургического лечения, особенно часто - в ходе выполнения гинекологических операций. Наиболее сильно ятрогенному повреждению подвержен мочеточник. Встречаются перекрут с наложением шва, ишемия, вызванная деваскуляризацией, неполное или полное пересечение, размозжение зажимом или термическая травма, также может быть поврежден мочевой пузырь. Все это приводит к образованию уретеро-влага-лищных, влагалищно-пузырных и пузырноматочных свищей [54]. Рак предстательной железы - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин [51]. Как следствие, значительное влияние на качество жизни таких пациентов оказывают осложнения, возникшие после радикальной простатэктомии, проявляющиеся в виде НМ. В литературе описаны данные, подтверждающие наследственную предрасположенность к возникновению НМ, а также этнические и расовые различия в частоте развития НМ и пролапса органов малого таза. Изложены результаты, полученные при исследовании близнецов, описывающие генетическую предрасположенность к развитию недержания мочи, преимущественного стрессового типа [35]. На сегодняшний день существует множество опросников, позволяющих оценить симптомы и качество жизни, связанные со здоровьем пациента (ICIQ, ICIQ-MLUTS, ICIQFLUTS и т. д.); Помимо этого, существуют шкалы достижения цели (SAGA), скрининговые инструменты (B-SAQ, OAB-SS и т. д.), опросники, позволяющие выявить обеспокоенность пациента симптомами (PPBC, UDI или UDI-6 и т. д.); разработаны специальные дневники мочеиспускания и PAD тесты [52]. В качестве инструментальных методов используют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), включающее общий анализ мочи, цистографию, цистометрию, урофлоуметрию, профилометрию, исследование объема остаточной мочи, давление-поток; УЗИ мочевого пузыря и стресс-тест мочевого пузыря [38, 39, 46, 47, 56, 60, 62, 63]. При выполнении КУДИ предпочтение в выборе лечения отдается консервативным методам. Однако отсутствуют данные, показывающие, что такое влияние на тактику изменяет результаты лечения [46]. Существует множество методов консервативного и хирургического лечения. В качестве консервативного можно использовать поведенческую терапию, тренировку мышц тазового дна по методике Кегеля без или с использованием системы биологической обратной связи, электростимуляцию мышц тазового дна, а также применение медикаментозных препаратов [1, 7, 31]. Известно более 200 хирургических методов исследования, многие из которых рассчитаны на сужение просвета уретры, либо на транспозицию мочевого пузыря и т. д. Однако до сих пор не найдено единого решения по выбору методики лечения пациентов в зависимости от причины и степени повреждения [6, 7, 22-24]. Выводы Факторы риска показывают, при каких условиях организм наиболее уязвим. Осведомленность о факторах риска может быть полезна для предотвращения развития инконтиненции. Этиология недержания мочи может заключаться в патологии детрузора, слабости мышц тазового дна, ятрогенном повреждении и т. д. С целью обеспечения диагностики недержания мочи следует использовать разработанные урологические опросники, анкеты и КУДИ, позволяющие индивидуально подходить к болезни пациента. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

A. R Amirov

Kazan State Medical Academy - Branch of the Federal State Medical Academy Budget Educational Institution of Additional Professional “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education”, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: anvar.xl@gmail.com
Post-Graduate Student of the Department of Urology and Nephrology Kazan, Russia

O. A Lobkarev

Kazan State Medical Academy - Branch of the Federal State Medical Academy Budget Educational Institution of Additional Professional “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education”, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Opp-box@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Urology and Nephrology Kazan, Russia

R. A Bodrova

Kazan State Medical Academy - Branch of the Federal State Medical Academy Budget Educational Institution of Additional Professional “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education”, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: bodrov7@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Rehabilitation and Sports, Chief Freelance Specialist in Medical Rehabilitation of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan. Kazan, Russia

References

Supplementary files