Myoma of the uterus: the organ-preservation treatment (a review)

Full Text

Миома матки (лейомиома) — представляет собой моноклональную доброкачественную опухоль, происходящую из гладкомышечных волокон матки; является наиболее распространенной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Распространенность лейомиомы, по данным разных источников, составляет от 20 до 50 % у женщин репродуктивного возраста [1–4], увеличиваясь до 70 % к 50-летнему возрасту [5]. Долгое время заболевание может протекать бессимптомно. Как правило, женщины обращаются за медицинской помощью при появлении жалоб, в основном, на маточные кровотечения и боли, а также нарушение функции смежных органов [1, 5]. Имеется тенденция к увеличению случаев нарушения фертильности, связанных с миомой матки (таких как бесплодие и привычное невынашивание). К примеру, бесплодие встречается у 18–56 % пациенток с лейомиомой [6]. В настоящее время отмечается все более частое выявление миомы у пациенток молодого возраста, а также у женщин, отложивших беременность на более позднее время (после 35 лет).

Несмотря на высокую выявляемость миомы матки и большой опыт испоьзования различных методов лечения, до сих пор имеется много разногласий среди врачей относительно выбора того или иного метода лечения. В каждом случае необходим индивидуальный подход. Факторами, влияющими на выбор метода лечения, являются: возраст женщины, размеры матки и узлов, паритет, выраженность симптомов, репродуктивные планы женщины, комплайентность пациентки и ее отношение к конкретному методу лечения.

До 1997 г. основным методом лечения симптомных миом матки была гистерэктомия [7, 8]. По различным данным ежегодно в США производится около 600 тыс. гистерэктомий, из них в 30 % гистерэктомия производится по поводу лечения миомы матки. В России гистэрэктомия при миоме матки проводится в 50–70 % случаев [3]. Данный вид оперативного вмешательства может приводить к существенному снижению качества жизни даже тех женщин, у которых уже реализована репродуктивная функция. В психологическом аспекте отсутствие органа и менструаций приводит к изменению Я-концепции, изменяется отношение пациенток к собственной привлекательности и женственности. В связи с вышеизложенным, и у врачей-гинекологов, и у самих пациенток все большую популярность приобретают органосохраняющие методы лечения миомы матки.

С 2000 г. одним из хирургических методов, рекомендуемых женщинам, у которых диагностирована миома матки при планировании беременности, является миомэктомия (лапаротомическим, лапароскопическим, вагинальным доступом, а также роботизированная лапароскопическая миомэктомия) [8, 9].

Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует проводить миомэктомию женщинам с бесплодием или привычным невынашиванием при любых размерах узлов после исключения других причин. По данным разных авторов, миомэктомия способствует восстановлению фертильности у 5–69 % женщин [7] и увеличивает положительные результаты вспомогательных репродуктивных технологий на 16 % [10]. Так, в исследовании O. Yoshino et al. представлены результаты проведения магнитно-резонансной томографии в режиме видео у пациенток с интрамуральной миомой матки. Авторы обнаружили аномальные перистальтические сокращения матки практически у 50 % женщин с данным диагнозом, что нарушало процесс имплантации [11].

В то же время не существует убедительных доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оценить роль миомэктомии в повышении фертильности. В.И. Краснопольский c соавт. [12] в своей работе убедительно показывают, что нет никакой существенной разницы между лапароскопической и лапаротомной миомэктомией относительно эффективности в плане наступления последующей беременности. Авторы анализируют результаты о разрывах матки во время беременности по рубцу после лапароскопических миомэктомий — при детальном изучении этих случаев было выявлено, что решающую роль сыграл не доступ, а хирургическая методика. При многорядном ушивании матки экстракорпоральным швом (контроль натяжения нити) и снижении использования энергии при коагуляции, риск осложнений был сопоставим с лапаротомным доступом. При невозможности соблюдения этих условий рекомендуется минилапаротомия при миомэктомии у пациенток, планирующих беременность [12].

Консервативная терапия — селективные и неселективные блокаторы прогестероновых рецепторов, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), антигонадотропины, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), гестагены, ингибиторы ароматазы — эффективна на время приема данных препаратов. После окончания лечения у части женщин миомы вновь растут, кроме того ряд препаратов имеют ограничения в длительности применения в связи с появлением побочных эффектов [5].

Вопросы этиопатогенеза миомы матки многогранны и полностью не изучены. Миому матки принято считать гормональнозависимой моноклональной доброкачественной опухолью, с ускоренной клеточной пролиферацией и снижением процессов апоптоза [1]. Отмечаются нарушения молекулярно-генетических механизмов гормональной регуляции, когда при запуске каскада патологических событий ключевую роль в пролиферативной активности клеток миометрия играет прогестерон [3]. В связи с этим одним из принципов лечения опухоли является блокировка рецепторов прогестерона.

Имеются данные, что при лечении 43 женщин в течение 6 мес. мифепристоном — антагонистом прогестерона (препарат Гинестрил) в дозировке 50 мг/сут при подготовке к беременности было отмечено достоверное уменьшение объемов матки на 34 % по сравнению с аналогичной группой без лечения. При проведении подготовительного лечения спонтанная беременность в течение года наступила в 2,2 раза быстрее, чем в группе без лечения [13]. У Гинестрила отмечается конкурентный антагонизм с глюкокортикоидами на уровне рецепторов и ограничение по размеру миомы матки: не более 12 нед. В связи с этим данный препарат применяется ограниченно, в отличие от селективных модуляторов прогестероновых рецепторов, в частности улипристал ацетата (УПА), который в 2014 г. был одобрен к применению после проведения национальной группой ученых под руководством профессора J. Donnez двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в ходе которого был доказан антипролиферативный, антифиброзный и проапоптические эффекты УПА (Эсмия) на клетки миомы матки и отсутствие влияния на здоровые миоциты [14, 15]. Применение УПА в течение 12 нед. показало хорошую эффективность в лечении кровотечений у пациенток при миоме матки (в 75 % случаев — к 7–8-му дню лечения, в 95 % — к 13-й неделе) и уменьшение размеров матки и узлов (на 34 и 46 % соответственно) [14]. При сравнительном изучении лечения миомы матки УПА и аГнРГ, было отмечено купирование меноррагии на 28-е сутки при аГнРГ, а результаты уменьшения размеров матки и узлов сопоставимы при обеих методиках [15]. В дальнейшем проведены исследования по безопасности применения УПА в течение 4 курсов лечения по 12 нед. [16]. В 2018 г. было зарегистрировано 5 случаев поражения печени у пациенток, принимавших УПА. Однако после проведения подробного анализа случаев подозрения на лекарственное поражение печени УПА не подтвердилось: заключение экспертизы Комитета по оценке рисков в сфере фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) соотношение польза/риск остается благоприятным [16].

Применение аГнРГ в лечении миомы матки ограничено, в связи с побочными эффектами, связанными гипоэстрогенемией: приливы, остеопороз. При лечении миомы матки данной группой препаратов отмечается хорошая эффективность, уменьшение размеров миомы матки до 56 %, но после отмены препарата отмечается быстрое возобновление роста опухоли в течение 2–3 мес. [15]. Это привело, в основном, к использованию аГнРГ для лечения миомы матки в пременопаузальном периоде во избежание хирургической гистерэктомии или в качестве предоперационной подготовки перед миомэктомией, а также с целью лечения анемии.

Применение КОК при миоме матки вызывает множественные дискуссии. Профилактический эффект КОК связывают с конкурентным ингибированием рецепторов прогестерона в небольших узлах (в показаниях к назначению препарата — размер узлов не более 15 мм), где еще не сформированы патологические локальные ферментные системы и автономный неконтролируемый рост соединительной ткани [17].

Ингибиторы ароматазы не имеют прямых показаний для лечения миомы матки в связи с высоким риском развития тромбоэмболий, остеопороза, повышения артериального давления, артралгиями. Их применяют для лечения рака молочной железы, и действие, приводящее к уменьшению миоматозных узлов, исследователи оценивают как «побочный эффект» их приема (через 12 нед. снизился на 46 % размер узлов у 70 пациенток, по данным Cochrane Database Syst Rev, 2013).

С целью симптоматического лечения кровотечений при миоме матки возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, внутриматочных спиралей (левоноргестрел), УПА, аГнРГ [1].

Рост и развитие миомы матки сопровождается развитием новых сосудов (неоангиогенез). Это происходит за счет роста и активации каскада: оксида азота, инсулиноподобного фактора роста (IGF), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), фактора роста фибробластов, фактора гипоксии (HIF), тромбоцитарного фактор роста, ангиогенина, эпидермального фактора роста, матриксных металлопротеиназ (MMPs), интерлейкина-8, цитокинов, трансформирующего фактора роста-бета (ТФР-бета) [2, 18, 19]. Сосуды миомы отличаются от обычных своей архитектоникой и низкорезистентным кровотоком, в них увеличено количество артериол и венул [20, 21]. Многие авторы отмечают целесообразность выделения двух форм миом с учетом характера кровоснабжения — простых и пролиферирующих.

Простая миома матки морфологически характеризуется единичной зоной роста в миоматозном узле, единичными очагами неоангиогенеза, периферическим умеренным кровотоком, что клинически проявляется медленным ростом, а с наступлением менопаузы простая миома чаще всего подвергается регрессу в связи с активацией процессов апоптоза и снижения гормонального влияния [18, 20, 21]. Для простых миом — эффективно лечение методом фокусированной ультразвуковой абляции [1].

Для пролифирирующих миом характерен «коронарный», богатый тип кровоснабжения, наличие множественных очагов неоваскуляризации в узлах с низкорезистентным высокоскоростным кровотоком [18, 20, 21]. Клинически это проявляется множественными очагами, быстрым ростом и большими размерами узлов [2, 13, 18, 20]. При данной патологии показано лечение методом эмболизации маточных артерий (ЭМА) [1].

Перспективными методами лечения миомы, влияющими на процессы ингибирования неоангиогенеза, являются консервативная терапия аГнРГ или ЭМА. АГнРГ подавляют активность ангиогенеза путем склеротических изменений в зонах роста, уменьшается количество функционирующих сосудов, снижается скорость кровотока, повышается индекс резистентности, тем самым уменьшаются размеры узлов. ЭМА — эффективный органосохраняющий малоинвазивный метод, влияющий на сосудистую сеть, вызывающий некроз опухоли и способствующий отсутствию рецидивов [19, 21].

Хирургическая миомэктомия может иметь ряд противопоказаний, таких как большое количество интерстициальных и субмукозных узлов, риски при проведении наркоза, риски развития кровотечений и высокий риск интраоперационной гистерэктомии. В свете этих проблем ЭМА является приоритетной малоинвазивной методикой в лечении миомы матки. В мире ежегодно выполняется 100 тыс. эмболизаций в год. В США существует 250 центров, где реализуют данный вид оперативного вмешательства; в России выполняют ЭМА в стационарах в крупных центрах [1, 8, 22].

С момента появления в практике ЭМА эта процедура постоянно совершенствуется, стали использовать микрокатетеры, чтобы пройти участки спазма артерий, и выполнять более селективную эмболизацию [23]. Суперселективная ЭМА позволяет прекратить кровоток в сосудах, кровоснабжающих миоматозный узел, не затрагивая артерии интактных структур матки [8]. При наличии миомы матки и отсутствии беременности до 90 % периферического маточного кровотока относится к сосудам миомы матки, а не здоровой части миометрия. Учитывая, что сосуды миомы имеют низкое периферическое сосудистое сопротивление и большую толщину сосудов в отличие от сосудов здорового миометрия, эмболы соответствующего размера и формы прежде всего устремляются именно в эти артерии и застревают в них, блокируя кровоток. Важным является то, что прекращение кровотока происходит только в сосудах питающих миому матки, миометрий почти не затрагивается. Кроме того, в миоме матки нет коллатерального кровообращения, а в здоровом миометрии — он развит, в результате чего длительная ишемия возникает только в миоматозном узле, а в миометрии кровоток восстанавливается за счет коллатералей из других сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии, что способствует наступлению дальнейшей беременности и родов [8, 13]. Благодаря этому с начала 2000-х годов ЭМА стала активно внедряться в клиническую практику и во всем мире заняла прочные позиции как метод, альтернативный гистерэктомии у пациенток с миомой матки. Большинство показаний для проведения радикального хирургического лечения являются таковыми и для ЭМА [8, 13, 24, 25].

Вопрос о максимально возможном размере узла для проведения ЭМА остается дискутабельным. По мнению некоторых авторов, он не должен превышать 8 см [26, 27], так как при прочих условиях этот метод становится неэффективным и возможно развитие инфекционных осложнений, внутрибрюшных спаек. Другие авторы отмечают эффективность в лечении больших миом матки при доминирующем узле более 10 см [8, 28, 29].

После ЭМА у 1–2 % пациенток может возникнуть недостаточность яичников, в возрасте старше 45 лет этот показатель увеличивается [30]. Mu Yongxu et al., обследовав женщин в течение 1–12 мес. после ЭМА, не выявили изменений уровня ФСГ, эстрадиола и толщины эндометрия даже при наличии яичниково-маточных анастомозов [31]. В сравнительном анализе влияния ЭМА и лапароскопической миомэктомии на овариальный резерв было установлено, что уровень сывороточного антимюллерова гормона и количество антральных фолликулов были значительно снижены у женщин, перенесших ЭМА, чем хирургическую миомэктомию. В то же время в обеих группах уровни сывороточного ФСГ и эстрадиола были одинаковыми [32]. Влияние ЭМА на репродуктивную функцию продолжает исследоваться. По данным систематического обзора Кохрановского сообщества (2014) при сравнении фертильности после лечения миомы матки методом ЭМА и при обычной хирургической миомэктомии количество беременностей и родов сопоставимы [33, 34].

В литературе приведены данные о применении комбинированного метода лечения миомы матки больших размеров у женщин, в дальнейшем не исключающих беременность [35, 36]. Эффективность лечения симптомной миомы матки методом ЭМА характеризуется уменьшением менструальных кровотечений вдвое и размеров доминирующего миоматозного узла — на 48–70 % [8, 37].

Проблема выбора оптимального метода лечения миомы матки на сегодняшний день продолжает оставаться актуальной. В любом случае, перед врачом стоит вопрос — как оптимизировать репродуктивную функцию женщины и улучшить качество жизни в результате терапии. Информируя пациентку о методах лечения, врач в каждом индивидуальном случае должен оценить эффективность, прогноз и риски медицинской интервенции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Elmira T. Nurmukhametova

Author for correspondence.
Email: nurelm@yandex.ru

Postgraduate Student of Department of Obstetrics and Gynecology with the Course of Endoscopic Surgery and Simulation Training

References

Supplementary files