Allografts for surgery in the closure of nasal septal intraoperative defects

Mariia A. Shelikhovskaia; Шелиховская Мария Алексеевна; Fedor A. Syroezhkin; Сыроежкин Федор Анатольевич; Vasily P. Tipikin; Типикин Василий Павлович; Ksenia V. Vinichenko; Виниченко Ксения Владимировна; Alexandra V. Kulish; Кулиш Александра Владимировна; Sofya V. Kovtun; Ковтун Софья Васильевна

doi:10.17816/2072-2354.2020.20.1.44-48

Allografts for surgery in the closure of nasal septal intraoperative defects

Authors: Shelikhovskaia M.A.¹, Syroezhkin F.A.¹, Tipikin V.P.¹, Vinichenko K.V.¹, Kulish A.V.¹, Kovtun S.V.¹
Affiliations:
1. Military Medical Academy named after S.M. Kirov
Issue: Vol 20, No 1-2 (2020)
Pages: 37-43
Section: Clinical Medicine
URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/54468
DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2020.20.1.44-48
ID: 54468

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Surgical correction of the deviation of nasal septum is the most frequently performed surgical interventions in Otorhinolaryngology departments. Sometimes such operations can be complicated by an intraoperative defect in the nasal septum, which is not always possible to close with autogenous tissue. That’s why it has become important to use new allogenic transplant materials in the treatment of these defects. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of allografts (allogeneic fascia and allogenic cartilage treated by Alloplant technology) in closure of intraoperative defects of the nasal septum. The treatment was performed to 40 patients aged 24–55 who developed defect of the mucous membrane of the nasal septum during the operation for nasal spetum deviation. Patients were randomly divided into two groups of 20 people. The 1^st group included patients whose allogenic transplantat materials were used in addition to their own tissues during the closure of the defect. The 2^nd group consisted of patients whose autogenous tissues were used during the operation. The data of functional state of the nasal mucosa and the anatomical integrity of the nasal septum of all patients before treatment, one month and one year after the treatment were checked and compared. It was revealed that allografts (allogenic fascia and allogenic cartilage treated by Alloplant technology) demonstrated an anti-inflammatory effect, and their use in closing of intraoperative defects of the nasal septum is more effective. This procedure also accelerates improvement of the functional activity of the nasal mucosa in comparison with the use of autogenous tissues solely.

Keywords

septoplasty, intraoperative defect, autogenous tissue, allografts, nasal septum deviation

Full Text

Введение

Операции по исправлению искривления перегородки носа являются наиболее часто выполняемыми хирургическими вмешательствами в стационарах оториноларингологического профиля [5]. Иногда в процессе подобных операций возникает такое осложнение, как сквозной интраоперационный дефект слизистой оболочки перегородки носа, который не всегда удается закрыть с помощью аутотканей. В последующем это создает риск формирования устойчивой (хронической) перфорации перегородки носа, снижающей результативность проведенного внутриносового хирургического вмешательства.

Существует множество пластических материалов, которые применяют в ринохирургии: аутохрящ ушной раковины, Alloderm, сетчатый титан, деминерализованный костный матрикс и эмбриональный матрикс из брефокости и др. [1, 2, 10, 12]. Каждый из них имеет те или иные недостатки. Соответственно, исследование эффективности применения новых аллогенных трансплантационных материалов в лечении данных дефектов является актуальной задачей оториноларингологии.

В России разработано около 96 типов различных трансплантационных материалов из соединительной ткани, большая часть из которых представлена продукцией «Аллоплант» (г. Уфа). Производимые трансплантационные материалы соответствуют требованиям современных стандартов, одобрены токсикоэкспертизой, прошли испытания на животных и клинические исследования. Данный трансплантационный материал эффективно используется в различных областях хирургии. Аллотрансплантаты для хирургии «Аллоплант» обладают следующими преимуществами: безопасность, низкая антигенность, удобство в использовании, локальная стимуляция процессов регенерации окружающих тканей [4]. По данным Н.Е. Сельского [6], основу биологического действия «Аллопланта» составляет мобилизация собственных стволовых клеток организма реципиента.

Цель исследования — оценить эффективность использования аллотрансплантатов (ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и аллогенного хряща), обработанных по технологии «Аллоплант», при закрытии интраоперационных дефектов перегородки носа.

Материалы и методы

Обследовано 40 человек в возрасте от 24 до 55 лет, у которых в ходе операции по поводу искривления перегородки носа возникал сквозной дефект слизистой оболочки перегородки носа, требующий закрытия. Дизайн работы предполагал проведение проспективного контролируемого исследования, направленного на оценку эффективности применения аллотрансплантатов при закрытии интраоперационных дефектов перегородки носа у пациентов основной группы и группы контроля, путем оценки анатомических и функциональных результатов в динамике (через 1 месяц и через 1 год после операции), в сравнении с дооперационными показателями, между собой и со здоровыми лицами. Исследование одобрено независимым Этическим комитетом при ВМА им. С.М. Кирова (протокол № 228 от 19 ноября 2019 г.). Пациенты в случайном порядке были разделены на две группы по 20 человек. В первую группу вошли пациенты, у которых в ходе закрытия дефекта были использованы помимо собственных тканей аллогенные трансплантационные материалы (ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации и аллогенный хрящ, обработанные по технологии «Аллоплант»). Вторую группу составили пациенты, при пластике интраоперационных дефектов перегородки носа которых были использованы только аутоткани. Соответственно, критерием включения в исследования был сквозной характер возникшего в ходе операции дефекта слизистой оболочки, а разделения на группы — использование/неиспользование аллогенных материалов при пластике дефектов. Следует отметить, что в первую группу также были отнесены 5 пациентов, у которых на этапе закрытия дефекта не представлялось возможным полное сведение краев слизистой оболочки перегородки носа с обеих сторон.

Все пациенты перед операцией проходили стандартное предоперационное обследование и не имели сопутствующих заболеваний других систем и органов. Также всем больным выполняли компьютерную томографию околоносовых пазух для исключения сопутствующей ЛОР-патологии. Была оценена роль факторов, потенциально влияющих на результат хирургического лечения возникших интраоперационных дефектов: размер и форма дефекта, состояние слизистой оболочки перегородки носа до операции, опыт хирурга, наличие травматического анамнеза, длительное использование топических деконгестантов, величина и форма искривленной части перегородки носа.

Всем пациентам перед септопластикой, а также пациентам первой и второй групп через 1 месяц и через 1 год после хирургического лечения проводили следующие исследования для оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа: определение суммарного объемного потока воздуха путем проведения передней активной риноманометрии (Otopront, Германия), оценка калорической функции при помощи термометра (LD-302, Сингапур), анализ кислотности в полости носа с использованием индикаторных полосок («Биосенсор», Россия), цитологическое исследование назального отделяемого методом мазков-отпечатков (Levenhuk Rainbow 50L, Китай), а также оценка транспортной активности мерцательного эпителия (с помощью теста с угольной пылью).

Хирургическое лечение всех пациентов мы выполняли по методике В.И. Воячека в модификации по М.Н. Cottle [7, 8]: путем мобилизации, редрессации, циркулярной или частичной резекции искривленной части перегородки носа. При выраженных травматических деформациях мы применяли метод полной резекции хрящевой части перегородки носа с последующей реимплантацией четырехугольного хряща после его моделирования (дезинтеграции хрящевой ткани) с формированием тонкой хрящевой пластины. Этап пластики перфорации предполагал ушивание узловыми швами краев дефекта без натяжения слизистой оболочки. При дефиците слизистой оболочки выполняли ее мобилизацию посредством сепаровки со дна полости носа для создания дополнительно объема тканей. Пациентам первой группы в зону дефекта между листками слизистой оболочки устанавливали фрагмент аллогенной фасции и аллогенный хрящ толщиной 0,5 мм и размерами, на 0,5 см превышающими длину и ширину дефекта. Между листками слизистой оболочки пациентам второй группы устанавливали фрагмент аутохряща (септальный хрящ либо хрящ ушной раковины при отсутствии септального). Аутохрящ ушной раковины использовали у 3 человек, у остальных применяли септальный аутохрящ. После операции мы фиксировали пластины направленной регенерации из силикона с обеих сторон узловыми швами сроком на 14 дней. Тампонаду носа осуществляли гемостатическими тампонами, которые убирали на следующий день после операции.

Полученные в ходе исследования результаты были обработаны статистически с использованием программного обеспечения табличного редактора Microsoft Excel в составе пакета программ Microsoft Office 2013 (США). Распределение изученных показателей соответствовало нормальному закону, что позволило применять параметрические методы статистического анализа. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Сравнение результатов обследования двух независимых групп пациентов проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия χ² и, в ряде случаев, точного метода Фишера. Уровень статистической значимости был принят за p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Травматический анамнез искривления перегородки носа зафиксирован у 4 (20 %) пациентов первой группы и 6 (30 %) пациентов второй группы, наличие септопластики в анамнезе — у 6 (30 %) пациентов первой группы и 3 (15 %) пациентов второй группы. 9 человек первой группы (45 %) и 6 человек второй группы (30 %) использовали деконгестанты постоянно в течение года перед операцией и имели атрофичную слизистую оболочку.

В ходе операций были выявлены следующие сквозные интраоперационные дефекты слизистой оболочки перегородки носа: линейные дефекты с несходящимися без натяжения краями — у 10 пациентов первой группы (50 %) и 8 пациентов второй группы (40 %), округлые дефекты диаметром от 3 до 5 мм — у 2 пациентов первой группы (10 %) и 6 пациентов второй группы (30 %), дефекты диаметром от 5 до 15 мм с рваными краями — у 8 пациентов первой группы (40 %) и 6 пациентов второй группы (30 %). Линейные дефекты возникали при искривлении перегородки носа по типу премаксиллярных гребней с двух сторон, либо при наличии в анамнезе травмы носа, дефекты диаметром от 5 до 15 мм с рваными краями — при искривлении по типу больших шипов с двух сторон либо при наличии в анамнезе септопластики, округлые дефекты от 3 до 5 мм в диаметре — при искривлении по типу сочетания небольших шипов и гребней с двух сторон.

У 20 пациентов первой группы (100 %) и 19 пациентов второй группы (95 %) через 1 месяц после операции анатомических дефектов выявлено не было. У 19 пациентов первой группы (95 %) и 16 пациентов второй группы (80 %) через 1 год после операции также отмечено отсутствие анатомических дефектов (p > 0,05).

По данным цитологического исследования назального отделяемого, как через 1 месяц, так и через 1 год после оперативного вмешательства у пациентов первой группы выявлено уменьшение числа нейтрофилов и малое количество лимфоцитов, отсутствие слущенного эпителия (рис. 1 и 2). Во второй группе пациентов число вышеперечисленных клеток подверглось не таким большим изменениям. Эти данные свидетельствуют о стихании воспалительного процесса в полости носа у пациентов обеих групп после операции, однако у пациентов первой группы значительно быстрее, что говорит о наличии хорошего противовоспалительного эффекта у аллогенных трансплантационных материалов.

Рис. 1. Показатели риноцитограммы до операции и через 1 месяц после операции у пациентов обеих групп

Fig. 1. Rhinocytogram indices preoperatively and 1 month after the surgery in patients of both groups

Рис. 2. Показатели риноцитограммы до операции и через 1 год после операции у пациентов обеих групп

Fig. 2. Rhinocytogram indices preoperatively and 1 year after the surgery in patients of both groups

В таблице отражены результаты обследования здоровых людей и пациентов обеих групп до операции, через 1 месяц и 1 год после операции, показывающие различие показателей суммарного объемного потока, кислотности, калорической функции и транспортной активности мерцательного эпителия у пациентов обеих групп до операции и здоровых людей (p < 0,01).

Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у пациентов обеих групп через 1 месяц и 1 год после операции (в сравнении со здоровыми)

Indicators of the functional state of the nasal mucosa in patients of both groups 1 month and 1 year after the surgery (in comparison with healthy people)

Показатель	Здоровые	До операции		Через 1 месяц после операции		Через 1 год после операции
Показатель	Здоровые	первая группа	вторая группа	первая группа	вторая группа	первая группа	вторая группа
Передняя активная риноманометрия (суммарный объемный поток, см³/с)	534,32 ± 42,19	251,1 ± 70,72*	235,8 ± 68,63*	517,21 ± 48,29	474,4 ± 81,16*	539,72 ± 45,21	540,5 ± 43,32
Кислотность, рН	7,0 ± 0,05	6,3 ± 0,1*	6,3 ± 0,1*	6,7 ± 0,1*	6,6 ± 0,2*	6,9 ± 0,2	6,8 ± 0,1*
Калорическая функция, °С	32,5 ± 0,2	34,8 ± 0,3*	34,6 ± 0,3*	33,8 ± 0,2*	34,0 ± 0,5*	32,7 ± 0,3	32,8 ± 0,3
Транспортная активность мерцательного эпителия, мм/мин	6,6 ± 1,6	3,2 ± 0,6*	3,0 ± 0,5*	4,2 ± 0,7*	3,9 ± 0,7*	6,0 ± 0,8	5,9 ± 0,5*

Примечание. * р < 0,01.

Обращают на себя внимание показатели суммарного объемного потока, которые у пациентов первой группы через 1 месяц после операции не отличались от здоровых, а у пациентов второй группы они были ниже, чем у здоровых (p > 0,01). Через год функция дыхания была восстановлена у пациентов обеих групп, о чем свидетельствует отсутствие различий значений данного показателя у пациентов обеих групп в сравнении со здоровыми (p > 0,01).

У пациентов первой и второй групп показатели калорической функции через 1 месяц после операции отличались от здоровых (p < 0,01), а через 1 год — отличий не было выявлено (p > 0,01). И данные показатели не различались между пациентами групп на каждом сроке наблюдения.

Следует отметить показатели двигательной активности реснитчатого эпителия и кислотности, которые отличаются от нормы через 1 месяц после операции у пациентов обеих групп и не отличаются между собой на данном этапе наблюдения. Через 1 год после операции данные показатели отличаются у пациентов первой и второй группы, однако различий от здоровых у пациентов первой группы не было выявлено (p > 0,01), а у пациентов второй группы эти показатели ниже (p = 0,0084), чем у здоровых, что свидетельствовало о неполном возвращении в норму показателей мукоцилиарного клиренса и кислотности в полости носа на этом сроке наблюдения у пациентов второй группы.

Многие авторы в своих исследованиях описывают способы закрытия хронических дефектов перегородки носа с использованием различных трансплантационных материалов и только собственными тканями. Так, М.П. Николаев и соавт. [13] для закрытия дефектов перегородки носа применяли у 5 пациентов предложенным ими способом гидроксилаппатитовую керамическую пластину. У всех пациентов на протяжении полугода не возникло никаких патологических реакций, и результаты данных операций были оценены как эффективные. Также А.И. Извин и В.В. Широбоков [3] применяли у 12 пациентов пластину из никелида титана для закрытия дефектов перегородки носа. Результаты были положительные у всех обследованных. Попытки применения синтетических материалов, восполняющих дефекты остова перегородки носа (Dacron, пористый полиэтилен, доломит, биостекло), в ряде случаев приводят к отторжению трансплантата [11]. По данным F. Mola и G. Keskin [14], удовлетворительные результаты имплантирования имели такие материалы, как сополимер гликолида и двухфазный фосфат кальция.

В исследованиях других авторов показано, что недостатки всех аутотрансплантационных материалов в том, что они сокращаются в объеме в течение послеоперационного периода, так как подвергаются частичной резорбции с последующим рубцовым замещением [9]. Следует отметить, что к настоящему моменту не разработаны клинические рекомендации по лечению хронических и интраоперационных дефектов слизистой оболочки перегородки носа с формированием дефекта тканей.

Выводы

Цитологические корреляты воспаления в области пластики дефекта перегородки на всех сроках наблюдения при применении аллогенных трансплантационных материалов присутствуют в меньшей степени, нежели применение только собственных тканей (p < 0,05).
Применение аллогенных трансплантационных материалов обеспечивает более эффективное закрытие интраоперационных дефектов перегородки носа в отдаленном периоде (через 1 год) в сравнении с использованием только собственных тканей (95 и 80 % соответственно, p > 0,05).
Использование аллотрансплантатов при закрытии интраоперационных дефектов перегородки носа способствует более полному восстановлению показателей функциональной активности слизистой оболочки полости носа в сравнении с применением только аутотканей: через 1 год после операции показатели транспортной активности мерцательного эпителия и кислотности у пациентов контрольной группы имели отличия при сравнении со здоровыми лицами (p < 0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors