REHABILITATION TREATMENT OF PATIENTS WITH HABITUAL DISLOCATION OF SHOULDER

Full Text

Около 14% всех травм верхних конечностей приходится на вывихи в плечевом суставе. В результате недостатков их лечения, наличия дисплазии сустава, сопутствующей патологии, до 60% первичных травматических вывихов плеча переходят в хроническую форму - привычный вывих [3]. Привычный вывих плеча является довольно частой патологией (от 1,7% до 4% от общего количества травм плечевого сустава), поражающей лиц молодого и среднего возраста (около 80%), что отражает высокую социально-экономическую значимость проблемы [9, 10]. Проблема восстановления стабильности плечевого сустава при сохранении его функции существует длительное время, при этом поиск оптимальных способов её решения продолжается до сих пор [1, 12]. Приоритет в лечении привычного вывиха плеча занимают оперативные вмешательства, целью которых является восстановление стабильности сустава с максимальным сохранением его функции [8, 11]. Большинство способов оперативного лечения привычного вывиха плеча предусматривает последующую иммобилизацию верхней конечности на длительный срок, вследствие чего развиваются постиммобилизационная контрактура в плечевом суставе и гипотрофия мышц. Поэтому хирургическая коррекция без последующего консервативного восстановительного лечения, как элемента комплексной реабилитации, не даёт убедительных положительных результатов [2, 6]. Цель работы: предложить комплекс реабилитационных мероприятий для восстановления объёма движений в оперированном плечевом суставе и функции верхней конечности у пациентов с привычном вывихом плеча. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: Проанализировать существующий набор реабилитационных мероприятий, осуществляемых пациентам с привычным вывихом плеча в послеоперационный период. Предложить новый комплекс восстановительного лечения пациентам, оперированным по поводу привычного вывиха плеча. Оценить эффективность предложенного восстановительного комплекса с позиций доказательной медицины. В отделении травматологии и ортопедии № 2 Клиник СамГМУ в период с 2013 по 2016 годы проходили лечение 58 человек с диагнозом «привычный вывих плеча». Всем пациентам были выполнены реконструктивные оперативные вмешательства, предусматривающие не только устранение вывиха, но и аутопластику параартикулярных тканей. По завершении операции всем пациентам осуществляли жёсткую иммобилизацию торако-брахиальной повязкой типа «Дезо», сроком на 6-8 недель. Предыдущий опыт послеоперационного ведения таких пациентов показал, что далеко не во всех случаях были получены результаты, удовлетворяющие как пациента, так и врача. У некоторых пациентов сохранялось стойкое ограничение движений в оперированном суставе, в других случаях больные отмечали наличие ощущения нестабильности в суставе, что ограничивало их активность из-за боязни повторных вывихов. В связи с этим, на кафедре и в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова был разработан комплекс восстановительного лечения для пациентов, оперированных по поводу привычного вывиха плеча. Данный комплекс применялся в отделении травматологии и ортопедии № 2 Клиник СамГМУ с 2013 года, однако был использован не у всех пациентов, что связано с техническими причинами или с недисциплинированностью больных. Все пациенты, оперированные в период с 2013 по 2016 год, были разделены нами на две клинические группы. Оперативное вмешательство в обеих группах осуществляли по однотипным методикам, однако послеоперационное ведение пациентов различалось в плане состава реабилитационных мероприятий. Первую группу, контрольную, составили 32 пациента, которым после выполненного оперативного вмешательства был проведён обычный курс реабилитационного лечения, включающий в себя физиотерапию (магнитотерапия и УВЧ-терапия) на область оперированного сустава и занятия ЛФК после снятия иммобилизации. Во вторую группу, основную, вошли 26 пациентов, которым после выполнения оперативного вмешательства был проведён предложенный комплекс реабилитации. После проведённого лечения мы старались избежать таких неблагоприятных факторов, как развитие застойных явлений в лёгких, постиммобилизационная контрактура плечевого сустава и гипотрофия мышц оперированной верхней конечности. Для минимизации опасности развития указанных осложнений реабилитационные мероприятия у всех пациентов мы начинали ещё в раннем послеоперационном периоде. С целью профилактики застойных явлений в лёгких пациентов обучали дыхательной гимнастике. В контрольной группе (группа I) пациенты получали дыхательную гимнастику со второго дня после вмешательства, с четвёртого дня УВЧ, магнитотерапию на область сустава в количестве 5-7 процедур и изометрическую ЛФК для оперированной верхней конечности. Основной же этап реабилитации приходился на поздний послеоперационный период, с 6-8 недели до 12 недель (3 месяца). После снятия иммобилизации назначали ЛФК и механотерапию для оперированной верхней конечности. Кроме того, в лечебно-восстановительный комплекс входило физиотерапевтическое лечение, включающее электрические токи высокой частоты, фонофорез мазей, содержащих НПВС, магнитотерапию, ритмическую стимуляцию мышц плечевого пояса, сеансы гипербарической оксигенации, от 6 до 12 сеансов каждой процедуры с возможным их чередованием. В основной группе (группа II) был применён предложенный комплекс, который несколько отличался от реабилитационных мероприятий контрольной группы. Восстановительные мероприятия начинали со второго дня после операции. Всем пациентам также назначали дыхательную гимнастику, и с четвёртого дня - физиопроцедуры. Комплекс лечебной физкультуры, кроме изометрических упражнений для оперированной конечности, включал в себя динамические упражнения на плечевом поясе со здоровой стороны. Пациенты выполняли упражнения, подразумевающие движения во всех суставах конечности в максимальном объёме. Во время выполнения упражнений пациенту рекомендовали мысленно выполнять движения оперированной конечностью с вовлечением соответствующих мышц. Ввиду того, что движения в лучезапястном суставе в раннем послеоперационном периоде были возможны, возникала потребность проведения с пациентами разъяснительной беседы о необходимости строго соблюдать режим исключения механических нагрузок на кисть оперированной конечности. При этом с первых дней больные начинали активные упражнения с применением кистевых эспандеров с целью профилактики развития контрактур в лучезапястном суставе, а также сохранения физиологического тонуса мышц предплечья и улучшения кровоснабжения в иммобилизированной конечности. Пациенты выполняли комплекс упражнений ежедневно, не менее 15 минут, под наблюдением методиста, во время нахождения в стационаре и самостоятельно, после выписки. К концу иммобилизационного периода количество повторений комплекса пациенты проводили не менее трёх раз в день. Кроме упражнений для плечевого пояса, пациенты выполняли упражнения для мышц спины, используя элементы гимнастики по Древинг-Гориневской. После снятия иммобилизации, с 6-8 недели до 12-14 недели, пациенты выполняли динамические упражнения и на оперированной конечности. Благодаря сформированному устойчивому синергизму в работе мышечного футляра плечевого пояса к этому времени у пациентов отсутствовала боязнь повторного вывиха в оперированном суставе. Комплекс лечебной гимнастики в этот период включал в себя как изометрические упражнения для мышц плечевого пояса, так и динамические упражнения, направленные на достижение максимального объёма движений в суставах обеих верхних конечностей. Пациенты выполняли курсы ЛФК ежедневно, не менее трёх раз, по 15-20 минут. На этом фоне продолжали занятия, направленные на укрепление мышц спины по Древинг-Гориневской. Чтобы облегчить восстановление объема движений в плечевом суставе и не создавать преждевременную нагрузку на мышцы, пациенты делали пассивные движения с помощью аппарата «Artromot-K2 PRO», который воспроизводил циклические движения с контролируемой амплитудой и скоростью (рис. 1). Рис.1. Пассивная разработка отведения-приведения в плечевом суставе с помощью аппарата «Artromot-K2 PRO» Аппаратную разработку движений в плечевом суставе с возрастающей амплитудой и заданной скоростью назначали 2 раза в день продолжительностью 45 минут - 1 час. Также у пациентов основной группы (группа II) в комплекс консервативного лечебно-восстановительного лечения позднего послеоперационного периода включали занятия, проводимые в бассейне, которые наряду с повышением силы мышц и улучшением согласованности их действий, воздействовали тепловым фактором на утомлённые, находящиеся в состоянии напряжения мышцы. Наиболее эффективным, на наш взгляд, был курс ЛФК в бассейне -10-12 сеансов продолжительностью 30 минут. Наряду с восстановлением тонуса мышц плечевого пояса, необходимо было добиться их расслаблению. С этой целью с успехом применяли массаж, при проведении которого особое внимание уделяли мышцам, играющим наиболее важную роль в стабилизации плечевого сустава: надостной, подостной, малой круглой, двуглавой мышцам плеча. Также требовали внимания мышцы спины и живота, способствующие формированию правильной осанки. Курс включал не менее 8 сеансов массажа для разных групп мышц. Особенно это было актуально у пациентов среднего и старшего возраста (8 пациентов основной группы) для профилактики и лечения остеоартроза [4, 7]. Анализируя результаты проведённого лечения пациентов обеих клинических групп, мы выделили три ведущих клинических симптома (неблагоприятных исходов): болевой синдром в оперированном суставе при нагрузке, ограничение движений в оперированном плечевом суставе и ощущение нестабильности в суставе. Наличие или отсутствие этих синдромов определяли на основании жалоб в отдалённом послеоперационном периоде, через 12 месяцев после проведённого оперативного вмешательства. Следует отметить, что описанные синдромы встречались у пациентов как изолированно, так и в различном сочетании. Результаты представлены в таблице 1. При обследовании пациентов контрольной группы (группа I) было выявлено: болевой синдром при нагрузке беспокоил 7 человек. Ощущение нестабильности в оперированном суставе отмечали 4 пациента контрольной группы. У 9 больных сохранялось ограничение объёма движений в оперированном суставе. Обследование пациентов основной группы (группа II) показало: жалобы на болевой синдром при нагрузке предъявляли 4 человека, у троих больных сохранялось ощущение нестабильности в плечевом суставе в крайних положениях плечевой кости и в шести случаях отмечалось наличие ограничения движений в оперированном суставе Мы провели анализ результатов лечения пациентов с привычным вывихом плеча, с применением предложенного комплекса реабилитационных мероприятий с позиций доказательной медицины [5] (таблица 2). Обсуждение результатов Как видно из описанных результатов исследования, у больных, которым было проведено лечение с применением предложенного комплекса восстановительных мероприятий (группа II), по сравнению с пациентами, у которых проводилось традиционное лечение (группа I), неблагоприятные исходы (наличие болевого синдрома, ограничения движений в суставе, ощущение нестабильности в плечевом суставе) наблюдаются реже: 28% и 78% соответственно. Снижение абсолютного риска равно 50% при доверительном интервале 28-65%. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемого комплекса восстановительных мероприятий, равно 2 (ДИ 2-4). Снижение относительного риска - 64% при ДИ 36-83%. Значения более 50% характеризует клинически значимый эффект. Отношение шансов 0,11 при ДИ 0,04-0,31, то есть риск возникновения неблагоприятных исходов, значительно меньше. Выводы Анализ набора мероприятий, обычно осуществляемых при реабилитации пациентов с привычным вывихом плеча в послеоперационном периоде, показал недостаточную его эффективность, о чём свидетельствует сохранение клинических симптомов: боль, ограничение движений и ощущение нестабильности в оперированном суставе у пациентов контрольной группы в 78% случаев. Предложенный новый комплекс восстановительного лечения для пациентов, оперированных по поводу привычного вывиха плеча, характеризующийся мультинаправленным воздействием на весь плечевой пояс эффективен, что подтверждает восстановление функции конечности и снижение проявления клинических симптомов до 28%. Расчёт качественных показателей в обеих клинических группах, позволил оценить эффективность предложенного восстановительного комплекса с позиций доказательной медицины: снижение абсолютного риска на 50% и относительного риска на 64%, при доверительном интервале 28-83%. Заключение Использование физических упражнений для восстановления утраченных функций основано на том, что они, являясь целостными актами, относятся к немногим лечебным средствам, действие которых во многом определяется физиологическими приспособительными реакциями организма. Специальные физические упражнения позволяют подавить патологическую реакцию щажения, восстановить нормальный механизм двигательных реакций и согласованность различных групп мышц плечевого пояса. Таким образом, следует отметить важность восстановительного лечения в послеоперационный период у пациентов с привычным вывихом плеча. Важен индивидуальный подход к выбору метода лечения для каждого пациента. Следует знать, что полный объём движений в суставе и достаточная сила мышц - это далеко не всё, так как без соответствующей координации их деятельности, выработки согласованного взаимодействия мышц плечевого пояса, невозможно полное восстановление функции оперированного органа, конечности и всего организма.

About the authors

V V KOBZAREV

Samara State Medical University

Email: vitaly_kobzarev@mail.ru

References

Supplementary files