PEELING OF THE INTERNAL LIMITING MEMBRANE IN SURGERY ON RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT (PRELIMINARY RESULTS)

Full Text

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является одним из распространенных, серьезных и тяжелейших заболеваний органа зрения [1, 4]. Отслойка сетчатки приводит к слабовидению и необратимой слепоте и поэтому требует оказания немедленной хирургической помощи [6, 9]. Развитие в последние годы эндовитреальной хирургии позволило открыть совершенно новое перспективное направление в хирургическом лечении пациентов с РОС. Основной причиной неудачного исхода в хирургии РОС является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). После хирургии РОС анатомические и функциональные результаты могут быть высоки, однако в послеоперационном периоде в ряде случаев возникают эпиретинальный фиброз (25,6%) и кистозный отек в макулярной зоне (18%), которые приводят к снижению функциональных результатов [3]. Причиной этого является образование эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки. С целью профилактики данного осложнения ряд хирургов выполняют пилинг ВПМ в ходе витреоретинального вмешательства [7, 8]. Удаление ВПМ - нестандартный подход в хирургии отслойки сетчатки, который недостаточно полно отображен в литературе [5]. Пилинг ВПМ снижает частоту развития эпиретинальной мембраны (ЭРМ) после эндовитреального вмешательства по поводу РОС [2], таким образом повышая анатомические и функциональные результаты. Цель исследования: сравнение эффективности результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки после эндовитреального вмешательства в группах с удалением ВПМ и без удаления ВПМ. Материалы и методы В исследование были включены 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом - тотальная регматогенная отслойка сетчатки с ПВР (стадия С), которым проводилось эндовитреальное вмешательство. Возраст пациентов варьировал от 38 до 70 лет (средний возраст 54 года). Сопутствующая офтальмологическая патология была представлена миопией средней и высокой степени - 10 глаз (50%), гиперметропией слабой степени - 2 глаза (10%), периферической хориоретинальной дистрофией - 3 глаза (15%), помутнениями хрусталика - 5 глаз (25%). Давность заболевания составила от 1 до 3 месяцев. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы (10 пациентов, 10 глаз) проводилось эндовитреальное вмешательство с удалением ВПМ, а пациентам второй группы (10 пациентов, 10 глаз) проводилось эндовитреальное вмешательство без удаления ВПМ. Всем пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, определение порогов электрической чувствительности и лабильности, ультразвуковое В-сканирование, а также наряду с традиционными методами обследования выполняли спектральную оптическую когерентную томографию на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США) и микропериметрию на приборе Фундус - микропериметр Maia производства CenterVue (Италия) в послеоперационном периоде. Острота зрения до операции составила в первой группе 0,2±0,01, во второй - 0,3±0,001. По данным В-сканирования, у всех пациентов выявлена тотальная отслойка сетчатки, высота отслойки сетчатки в первой группе была от 2,7 до 7,5 мм, во второй - от 3,8 до 6,9 мм. При офтальмоскопии в обеих группах во всех случаях была выявлена тотальная отслойка сетчатки с периферическими разрывами. Во всех случаях центральные разрывы отсутствовали. Хирургическое лечение пациентов обеих групп заключалось в проведении следующих этапов эндовитреального вмешательства: 25G трехпортовая витрэктомия (DORC и Constellation (Alcon, США)), удаление ВПМ (первая группа), элк, эндовитреальная тампонада. В первой группе внутренняя пограничная мембрана окрашивалась красителем (membrane blue) с последующим введением перфторорганического соединения (ПФОС) до сосудистых аркад (рис. 1). Рис.1. Интраоперационная фотография глазного дна при окрашивании ВПМ у пациента 1 группы Далее для лучшей визуализации ВПМ использовали специальную прямую контактную линзу. ВПМ удалялась с помощью эндовитреального пинцета (705.44 P Grieshaber Revolution, Alcon (Швейцария)) площадью до 3-3,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) (рис. 2). Рис. 2. Интраоперационная фотография глазного дна после удаления ВПМ у пациента 1 группы Затем проводили заполнение витреальной полости ПФОС до нижней границы разрыва сетчатки, после чего производилась последовательная замена ПФОС/воздух, эндолазеркоагуляция периферических разрывов (длина волны 532 нм, мощность излучения 150-180 мВт, длительность импульса 0,1-0,2 с, диаметр пятна до 200 мкм). Во второй группе удаление ВПМ не производилось. Оперативное вмешательство в обеих группах заканчивалось тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (вязкость 5700 сСТ). Сроки наблюдения обеих групп составили 1, 3, 6 месяцев. Результаты и их обсуждение В первой группе во всех случаях в послеоперационном периоде было достигнуто полное прилегание сетчатки, что подтверждено методом ультразвукового В-сканирования и данными офтальмоскопии. Во второй группе прилегание сетчатки достигнуто во всех случаях. Однако во второй группе через 4 месяца после удаления силиконового масла был диагностирован рецидив отслойки сетчатки в 1 случае (10%). Причиной рецидива явилось прогрессирование пролиферативного процесса. В сроке наблюдения до 6 месяцев острота зрения повысилось в первой группе до 0,4±0,07, а во второй группе - до 0,2±0,03. При анализе данных ОКТ пациентов из первой группы отмечается восстановление зон фоторецепторов и отсутствие эпиретинальной мембраны во всех случаях (рис. 3). Рис. 3. ОКТ пациента 1 группы через 3 месяца после операции У пациентов второй группы отмечается эпиретинальный фиброз (30%), кистозный макулярный отек (70%) (рис. 4). По данным микроперимерии в послеоперационном периоде в первой группе светочувствительность составила от 13 db до 29,5 db (рис. 5), а во второй группе - от 12 до 21 db (рис. 6). Скотомы не обнаружены ни в одном случае. Таким образом, проведенное исследование является предварительным и требует более углубленного изучения. Полученные данные позволяют сделать предположение, что удаление ВПМ при данной патологии благотворно влияет на процесс восстановления нормальной структуры сетчатки, предотвращает образование эпиретинального фиброза и макулярного отека. В результате этого можно ожидать, что удаление ВПМ при регматогенной отслойке сетчатки снижает количество осложнений. Улучшение функциональных результатов приведет к сокращению периода лечения и реабилитации. Выводы Представленное предварительное исследование не окончательное, необходимо дальнейшее наблюдение за динамикой послеоперационного состояния больных, а также большее количество пациентов. Впервые проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с OС с удалением ВПМ и без ее удаления. На основе данных ОКТ и микропериметрии изучались морфологические особенности макулярной области после витрэктомии по поводу ОС с удалением ВПМ и без ее удаления в разные сроки после проведения хирургического вмешательства. По предварительным данным, удаление ВПМ в хирургическом лечении пациентов с отслойкой сетчатки является эффективным методом и может быть рекомендовано в подобных ситуациях. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

V D ZAKHAROV

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: info@mntk.ru

D O SHKVORCHENKO

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: shkvor@mail.ru

S A KAKUNINA

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: svetlan-al@mail.ru

K S NORMAN

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: norman2011@yandex.ru

F F FOZILOVA

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: d.farzona_786@mail.ru

References

Supplementary files