FORECASTING AND PROPHYLAXIS OF COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER THE RADICAL PROSTATECTOMY

Full Text

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в мировой структуре онкологической заболеваемости у мужчин и шестое - в структуре смертности мужчин от онкопатологии [1-5]. Так, в США на долю РПЖ приходится 28 % всех вновь обнаруженных онкологических заболеваний мужчин; в возрастной группе старше 60 лет РПЖ - третья по уровню смертности мужчин форма рака [6]. Исследователи предполагают, что к 2030 г. число новых случаев заболеваемости РПЖ в мире составит 1,7 млн, а число смертельных исходов этого заболевания - около 0,5 млн [7]. В России общий прирост заболеваемости за последнее десятилетие составил более 150 % [8, 9]. Стандартизированный показатель смертности от РПЖ за этот период вырос на 35,2 %, что особенно значимо [9]. Единственный способ лечения локализованного РПЖ в настоящее время - удаление предстательной железы, обеспечивающей преимущество в канцер специфической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [10, 11]. Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [12-16]. Но в то же время данная операция остается одной из наиболее сложных в урологии, что обусловлено сложными топографо-анатомическими отношениями: в области малого таза расположены магистральные сосуды нижних конечностей, нервные пучки, а к предстательной железе прилежит прямая кишка [17, 18]. В настоящее время прослеживается тенденция, что «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ станет роботическая простатэктомия, к преимуществам которой относятся отличная визуализация всех анатомических структур, окружающих предстательную железу, маневренность движений, деликатное отношение к тканям [19, 20]. Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией сопровождается многочисленными осложнениями. Из интраоперационных осложнений наиболее часто возникают кровотечения (1,7 %); в ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8 %), лимфорея (27 %), в отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,4 %) - стриктура уретры (7,6 %), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5 %) [21], недержание мочи в 30-40 % случаев, гематомы (7 %) [22, 23], задержка мочеиспускания (14 %), лимфоцеле (29 %) [24], нарушение эректильной дисфункции (29-100 %), тромбоз глубоких вен (0-8,3 %). Таким образом, снижение числа осложнений после радикальной простатэктомии является актуальной проблемой. Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных при раке предстательной железы путем оптимизации методики оперативного вмешательства. Материалы и методы исследования Был проведен ретроспективный анализ основных факторов риска интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака простаты у 80 пациентов, выбранных методом случайной выборки в период 2014-2016 гг. Возраст обследованных пациентов колебался от 51 до 79 лет. Средний возраст в основной группе составил 63 + 6 лет, в контрольной - 62,7 + 5,9 года (р > 0,05). Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. Распределение групп пациентов по возрасту Age distribution of patients возрастные интервалы пациентов основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 n (%) n (%) 50-59 12 (30 %) 13 (32,5 %) 60-69 21(53 %) 21(53 %) 70-79 7 (18 %) 6 (15 %) Таблица 2 / Table 2 структура и частота рпж по стадиям заболевания structure and incidence of prostate cancer according to the stage distribution стадия рпж т NM количество пациентов n (%) основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 2-я стадия Т2аШМ0 4 (10 %) 6 (15 %) T2bN0M0 10 (25 %) 9 (22,5 %) T2cN0M0 19 (47,5 %) 18 (45 %) 3-я стадия Т3аШМ0 4 (10 %) 4 (10 %) T3bN0M0 1 (2.5 %) 2 (5 %) 4-я стадия T3aN1M0 2 (5 %) 1 (2,5 %) Таблица 3 / Table 3 методы лечения рпж в составе комбинированной терапии prostate cancer treatment modalities in combination therapy метод лечения основная группа n = 40 контрольная группа n = 40 n (%) n (%) Максимальная андрогенная блокада (маб) 9 (23 %) 8 (20 %) Примечание:/) > 0,05. Как видно из таблицы, в обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 60-69 лет: 53 %. Достоверной разницы пациентов по возрасту между группами не выявлено. Распределение пациентов по стадии злокачественного заболевания представлено в таблице 2. В большинстве случаев оперативное лечение проводилось у пациентов со 2-й стадией рака предстательной железы: в основной группе они составили 82,5 %, в контрольной также - 82,5 %. Статистически значимой разницы между группами не выявлено (/ > 0,05). Комбинированные методы лечения рака простаты представлены в таблице 3. Пациентам с раком предстательной железы в соответствии со стандартным методом лечения проводилась максимальная андрогенная блокада как предварительный этап перед радикальной операцией простатэктомии с лимфодиссекцией. Достоверного отличия между группами не было выявлено (/ > 0,05). Основные виды оперативных вмешательств, проведенных пациентам с РПЖ, представлены в таблице 4. Основным объемом оперативного вмешательства явилась простатэктомия, которая была проведена 100 % пациентов. Из них простатэктомия с ЛАЭ была проведена 64,6 % пациентов. Нервосберегающая простатэктомия была проведена 7 пациентам. Лапароскопический доступ был осуществлен у 6 %. Осложнения оперативного лечения рака предстательной железы представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, пациенты имели сочетание осложнений. В среднем каждый пациент имел 2-3 вида осложнений. Наиболее часто встречались эректильная дисфункция Основные виды оперативных вмешательств у пациентов с РПЖ The main types of surgical interventions in patients with prostate cancer Простатэктомия без лимфодиссекции 37 (24,6 %) Простатэктомия с лимодиссекцией (ЛАЭ) 97 (64,6 %) Простатэктомия лапароскопическая 9 (6 %) Простатэктомия с нервосбережением 7 (4,6 %) Итого 150 (100 %) Таблица 5 / Table 5 структура и частота осложнения оперативного лечения рпж The structure and incidence of postoperative complications in prostate cancer осложнения количество пациентов n (%) Недержание мочеиспускания 99 (66 %) Эректильная дисфункция 143 (95,3 %) Лимфоцеле 49 (32,6 %) Лимфорея 33 (22 %) Кровотечение 21 (14%) Гематома 15 (10 %) Пузырно-прямокишечный свищ 5 (3,3 %) Пузырно-уретральный свищ 7 (4,6 %) Инфекция послеоперационной раны 17 (11,3 %) Тромбоэмболия 9 (6 %) Итого 349 (100 %) (95,3 %) и недержание мочеиспускания (66 %). Учитывая проведение лимфодиссекции при оперативном лечении, частыми осложнениями являлись лимфорея и лимфоцеле. В совокупности подобные осложнения составили 54,6 %, то есть наблюдались у каждого второго пациента. 28 пациентов из 49 с лимфоцеле были повторно госпитализированы для дренирования лимфатических кист. Редкими осложнениями были пузырно-прямокишечные (3,3 %) и пузырно-уретральные (4,6 %) свищи. Длительность госпитализации в послеоперационном периоде составила 15 ± 2 койко-дня. Таким образом, наиболее частыми и тяжелыми осложнениями после хирургического лечения рака предстательной железы являются лимфорея, лимфоцеле, кровотечения и гематомы. Механизм развития лимфоцеле связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве. Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве может провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости). Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессов, флегмон), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств. Кроме того, длительная лимфорея приводит к потере свободных аминокислот и обусловливает гипо-альбуминемию. По данным наших исследований, основными факторами риска возникновения осложнений хирургического лечения у пациентов с раком предстательной железы явились: большая стадия ЗНО, возраст пациентов старше 70 лет, уровень МНО больше 1,25, объем предстательной железы больше 73 см3, наличие аденомы простаты 2-3-й степени, заболевания сердечно-сосудистой системы и перенесенные кардиохирургические вмешательства, цистит. Учитывая, что лимфорея, лимфоцеле, кровотечения и гематомы были наиболее частыми осложнениями у пациентов после хирургического лечения рака предстательной железы, для снижения частоты указанных осложнений была проведена облитерация кровеносных и лимфатических сосудов с использованием фибринового клея (препарат «Туссукол»). Основную группу больных, в которой применяли фибриновый клей, составили 40 пациентов. В контрольную группу вошли 40 пациентов, которым было выполнено традиционное оперативное вмешательство. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, структуре соматических заболеваний, структуре и частоте перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе, стадии злокачественного процесса, методам комбинированного лечения. Статистическую обработку результатов производили при помощи пакета программ Statistica и Microsoft Eхеl 5.0 версии для Windows. Технический результат нашего исследования заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения. Аппликация препарата (Тиссукол 2 мл) по границам лимфоаденэктомии производится после основного этапа радикальной простат-эктомии с расширенной лимфодиссекцией. Соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносим фибриновый клей (рис. 1), затем производится аппликация на сухую раневую поверхность по границам лим-фоаденэктомии, после двухминутной экспозиции гемостатическая губка удаляется (рис. 2). При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови. Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфо-тических сосудов уменьшается образование лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя двухпросветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается наглухо. Результаты и их обсуждение Оценку эффективности предложенной методики хирургического лечения рака предстательной железы проводили по результатам Рис. 1. Нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку Fig. 1. Spreading of fibrin glue “Tissukol” on the hemostatic sponge рис. 2. Этап нанесения фибринового клея «Тиссукол» по раневой поверхности при помощи гемостатической губки fig. 2. Spreading of fibrin glue “Tissukol” on the wound surface by means of a hemostatic sponge клинического, лабораторного методов исследования, ультразвукового исследования органов малого таза. Проведен анализ структуры послеоперационных осложнений в обеих исследуемых группах пациентов (основной и контрольной). Структура осложнений хирургического лечения рака предстательной железы представлена в таблице 6. Как видно из таблицы 6, в результате применения аппликации фибринового клея на границе лимфодиссекции при радикальной позадилонной простатэктомии с лимфоаден-эктомией (ЛАЭ) удалось значительно (более чем в 10 раз) снизить число таких серьезных осложнений, как недержание мочи, лимфо-рея, лимфоцеле, послеоперационное кровотечение. Такой результат был связан с интраоперационной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов при использовании фибринового клея. Структура осложнений хирургического лечения рака предстательной железы Structure of complications after prostate cancer surgery осложнения основная группа контрольная группа относительный риск (RR) ^^_(95 % ди)^^_ Эректильная дисфункция 40 (100 %) 40(100 %) 1,0 Недержание мочи 1 (2,5 %) 17 (42,5 %)** 0,059 (0,008-0,421) Лимфоцеле 1 (2,5 %) 17 (42,5 %)** 0,059 (0,008-0,421) Лимфорея 1 (2,5 %) 13 (32,5 %)** 0,077 (0,011-0,561) Кровотечение 1 (2,5 %) 13 (32,5 %)** 0,077 (0,011-0,561) Гематома 1 (2,5 %) 7 (17,5 %)* 0,143 (0,018-1,109) Пузырно-прямокишечный свищ 0 (0 %) 2 (5 %) - Несостоятельность пузырноуретрального анастомоза 0 (0 %) 1 (2,5 %) - Итого: 45 110 0,404 (0,295-0,553) Примечание: достоверность различий с основной группой: * p < 0,05; ** p < 0,01. Таким образом, предлагаемый способ профилактики лимфореи после радикальной про-статэктомии позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшает образования лимфоцеле (серомы), сокращает сроки лимфореи до 1-3 суток и сроки послеоперационной реабилитации, способствует ранней активации пациента. Преимущество данного метода: простота исполнения, доступность препарата «Туссукол», хороший медицинский результат, экономическая составляющая.

About the authors

G T Basiashvili

Kazan State Medical Academy

Email: giga_2@icloud.com
Postgraduate student, Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA, doctor in Oncology Department No 6 (Urology) of Republican Clinical Oncological Dispensary.

I G Gataullin

Kazan State Medical Academy

Email: ilgizg@list.ru
Doctor of Medicine, Professor, Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine in KSMA.

G R Khairullina

Kazan State Medical University

Email: basgulya@mail.ru
Candidate of Medicine, Associate Professor, Obstetrics and Gynecology Department No 2 in KSMA.

References

Supplementary files