STRUCTURE OF THE CEREBRAL VIOLATIONS, ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS VASCULAR WALL STATE IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC DISORDERS

Full Text

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России составляет около 40% как среди мужчин, так и среди женщин [13, 14]. В настоящее время избыточную массу тела, ожирение и гиперурикемию рассматривают как компоненты метаболического синдрома [2, 3, 10], причем их распространенность и связанные с ними патологические процессы возрастают в последние десятилетия [1, 4]. Больные АГ с метаболическим синдромом более подвержены таким осложнениям, как инфаркт миокарда, инсульт, а риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений у них в 2 раза выше, чем у лиц без метаболических нарушений [6, 7]. Следует отметить, что у 25-50% больных АГ выявляется высокий уровень мочевой кислоты [10, 11], которая рассматривается как независимый и значимый фактор не только прогрессирования АГ, но и развития коронарной болезни сердца, патологии сосудов, а также приводит к отягощению течения сопутствующих заболеваний, повышению общей смертности [5]. Однако влияние сочетанных метаболических нарушений (гиперурикемия, избыточная масса тела, ожирение) на течение АГ, церебральные нарушения и структурно-функциональные изменения сосудистой системы остаются недостаточно исследованными, и их дальнейшее изучение представляется актуальным. Цель исследования: изучить выраженность церебральных, гемодинамических нарушений, а также тревожно-депрессивных расстройств у больных АГ с метаболическими нарушениями, проживающих в сельской местности. Задачи исследования: изучить выраженность церебральных нарушений у больных артериальной гипертонией, исследовать эластотонические свойства сосудистой стенки и функцию эндотелия, оценить выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных артериальной гипертонией, проживающих в сельской местности. Материалы и методы Проведено сплошное одномоментное исследование. Обследовано 94 больных (24 мужчины, 70 женщин; возраст 62,3±1,3 года) с артериальной гипертензией 2 стадии, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении у врача общей практики, работающего в сельской местности. Критерии отбора: наличие АГ стадии 2. Критерии исключения: наличие аритмий различного генеза, сахарного диабета, патологии почек, а также прием препаратов, оказывающих существенное влияние на обмен мочевой кислоты в течение последних 3-х месяцев. В зависимости от наличия метаболических нарушений больные были разделены на 2 группы: 1- ю (контрольная) составили 20 больных (мужчин 8, женщин 12; возраст 58,3±3,5 лет) АГ без метаболических нарушений; 2-ю (основная) - 74 больных (мужчин 16, женщин 58; возраст 62,9±1,3 года) АГ с метаболическими нарушениями (избыточная масса тела, ожирение и/или гиперурикемия). Всем больным проводилась антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ (1997 г.), значение ИМТ менее 24,9 кг/см2 соответствовало нормальной массе тела; 25,0-29,9 кг/см2 свидетельствовало об избыточной массе тела; 30,0-34,9 кг/см2 - об ожирении I степени; 35,0-39,9 кг/см2 - II степени; более 40 кг/см2 - III степени [8]. Абдоминальное ожирение диагностировалось при окружности талии (ОТ) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см [11]. Утром натощак определялся уровень глюкозы и мочевой кислоты сыворотки крови с помощью аппарата EasyTouch® GCU (Bioptik Technology, Inc., Тайвань). Лица с повышенным уровнем мочевой кислоты направлялись на лабораторное подтверждение полученных результатов. Гиперурикемия диагностировалась при уровне мочевой кислоты 360 мкмоль/л и более, согласно рекомендациям Российского общества по артериальной гипертонии [11]. В ходе общеклинического обследования (сбор жалоб, анамнеза заболевания, пальпация, перкуссия, аускультация, исследования по органам и системам) больным предлагалась анкета для оценки выраженности церебральных нарушений, которая включала в себя перечень патологических симптомов, сгруппированных по критически значимому временному промежутку: I (в течение последней недели) - головная боль, головокружение, шум в ушах, быстрая утомляемость в течение дня, шаткость походки; II (в течение последнего года) - снижение остроты зрения и слуха, ухудшение памяти. Жесткость сосудистой стенки изучалась фотоплетизмографическим методом с использованием аппарата АнгиоСкан-01 (АнгиоСкан-Электроникс, Россия) в утренние часы в тихом затемненном помещении, строго натощак; перед процедурой пациенты не курили и не употребляли чай, кофе [9]. На основании контурного анализа полученной фотоплетизмограммы оценивались: индекс жесткости (SI, м/с), индекс отражения (RI, %), индекс аугментации (Alp 75, %), нормализованный для частоты пульса (ЧП=75) [8]. Для оценки эндотелиальной дисфункции проводилась проба с реактивной гиперемией с расчетом индекса окклюзии по амплитуде (ИОА, %) и сдвига фаз (СФ, мс) между каналами [8]. Для определения выраженности тревоги/депрессии использовалась шкала HADS, которая включала в себя 14 вопросов для выявления тревоги и депрессии. По сумме баллов определялся результат: 0-7 баллов - отсутствие тревоги и депрессии, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, выше 11 баллов - клинически выраженная тревога /депрессия [15]. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тверского государственного медицинского университета. Результаты полученных данных обрабатывались в программах Microsoft ® Office ® Excel ® 2007 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), медицинская статистика - WinPEPI 11.61 (J.H. Abramson), программа статистической обработки IBM® SPSS® StatisticsSPSS Ink. (Chicago, IL USA). При обработке данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартная ошибка средней (М±m), для качественных - выборочная доля (Р) и их 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивалось с помощью χ2. В случае статистически значимого влияния группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые значения средних оценивались по методу Ньюмена-Кейлса, а выборочных долей - по методу угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена. Уровни α-ошибки < 0,05; β-ошибки <0,2 [12]. Результаты и их обсуждение Среди больных 1-ой группы среднее значение ИМТ составило 22,4±1,2 кг/см2; ОТ у мужчин - 80±4,6 см, у женщин - 85±2,7 см. средний уровень урикемии был 294,6±11,8 мкмоль/л согласно данным прибора EasyTouch® GCU. Среди жалоб головные боли отмечались у 11 (50%) пациентов, головокружение - у 3 (15%), быстрая утомляемость - у 5 (25%). По данным контурного анализа фотоплатизмограммы SI составил 7,8±0,35 м/с; RI - 41,65±3,46%; Alp75 - 19,1±5,35 %. Показатели окклюзионной пробы: ИОА - 1,6±0,11 %, сдвиг фаз - 7,3±1,1 мс. По шкале HADS преобладали лица с отсутствием достоверно выраженных симптомов тревоги (12; 60%), субклинически выраженная тревога регистрировалась у 6 (30%) человек, клинически выраженная - у 2 (10%). Уровень тревоги составил 6,1±0,9 балла. В структуре депрессивных расстройств преобладали лица с отсутствием достоверно выраженных симптомов депрессии (12; 60%), реже выявлялись субклинически выраженная (4; 20%) и клинически выраженная депрессия (4; 20%). Уровень депрессии составил 7,1±1,0 баллов. Таким образом, у больных АГ без метаболических нарушений церебральные проявления в виде головной боли, головокружения и быстрой утомляемости сопровождаются умеренными депрессивными расстройствами и сочетаются с повышенной жесткостью сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункцией. Среди больных 2-ой группы у 4 (5,5%) больных АГ при нормальной массе тела сочеталась с гиперурикемией (ИМТ - 23,2±0,9 кг/см2; урикемия - 397±30 мкмоль/л), у 38 (51,5)% - с избыточной массой тела, ожирением (ИМТ - 29±0,7 кг/см2; урикемия - 286±9 мкмоль/л), у 32 (43%) больных АГ встречалась в комбинации с избыточной массой тела, ожирением и гиперурикемией (ИМТ 32,9±1,5 кг/см2; урикемия - 382±5 мкмоль/л). ОТ у мужчин и женщин оказалась больше, чем у больных 1-ой группы - 90,0±14,1 см и 96,63±3,2 см соответственно (p<0,001, p<0,001). У обследуемых этой группы чаще встречались жалобы церебрального характера. Так, головная боль наблюдалась у 57 (77%) больных (χ2 =3,94; p<0,05), периодическое головокружение - у 44 (60%) (χ2 =0,03; p>0,05), шум в ушах - у 61 (83%) (χ2 =7,25; p<0,05), быстрая утомляемость - у 62 (85 %) (χ2 =7,71; p<0,01), снижение остроты зрения - у 45 (61 %) (χ2 =12,07; p<0,01), ухудшение памяти - у 53 (72%) (χ2 =4,31; p<0,05). Среднее число жалоб на 1 пациента - 4±1,6 . По данным контурного анализа фотоплетизмограммы SI составил 7,8±0,1 м/с; RI - 33,5±3,2% (p<0,05); Alp75 - 14,9±2,0 % (p<0,05). Показатели окклюзионной пробы: ИОА составил 1,6±0,17 %, сдвиг фаз - 5,0±0,3 мс (p<0,05), что свидетельствует о значительном повышении жесткости сосудистой стенки и выраженной дисфункции эндотелия. По данным шкалы HADS, тревожно-депрессивные нарушения также встречались в группе больных с метаболическими нарушениями. Так, клинически выраженные симптомы тревоги были у 14 (19%) человек, субклинически выраженная тревога - у 26 (36%), отсутствовали тревожные расстройства у 34 (45%) больных. Уровень тревоги составил 7,5±0,6 баллов. При этом статистических различий по выраженности тревоги не получено (χ2 =1,84; p>0,05). Клинически выраженные симптомы депрессии регистрировались у 18 (25%) человек, субклинически выраженные - у 22 (30%), отсутствовали депрессивные нарушения у 34 (45%) больных. Уровень депрессии составил 8,0±0,5 баллов. Отличий между группами также не получено (χ2 =0,32; p>0,05). Полученные данные позволяют предполагать, что на расстройства тревожно-депрессивного типа также могут оказывать влияние другие, неучтенные в рамках настоящего исследования факторы. Таким образом, у больных АГ с метаболическими нарушениями чаще встречаются церебральные расстройства в виде увеличения числа жалоб и их комбинации, которые сочетаются с повышенной жесткостью сосудистой стенки и выраженной эндотелиальной дисфункцией. При этом умеренные тревожно-депрессивные расстройства выражены среди больных АГ одинаково вне зависимости от метаболических нарушений. При проведении корреляционного анализа в основной группе обследуемых была установлена положительная умеренная коррелятивная связь между ИМТ, уровнем депрессии и уровнем урикемии (r=0,46; p<0,01 и r= 0,3; p<0,01 соответственно); уровнем тревоги, индексом аугментации и уровнем депрессии (r=0,54; p<0,05 и r=0,35; p<0,01 соответственно); индексом отражения и индексом аугментации (r=0,56; p<0,01). Между индексом жесткости сосудистой стенки и индексом отражения имелась слабая отрицательная корреляционная связь (r=-0,32; p<0,01). По данным нашего исследования, АГ в 78% случаев сочетается с метаболическими нарушениями. Так, нарушение жирового обмена встречается в 74 % случаев (избыточная масса тела - 40%; ожирение - 34%), пуринового - у 38% больных АГ. У больных АГ с гиперурикемией среднее значение ИМТ было выше, чем у больных АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты (p<0,01). Церебральные нарушения имелись в обеих группах, однако чаще встречались у больных АГ с метаболическими нарушениями. При этом у больных АГ не получено достоверных различий по уровню тревоги и депрессии в зависимости от наличия метаболических нарушений. Индекс жесткости сосудистой стенки (SI) был отличен от нормального в обеих группах без статистически значимых отличий, а показатели RI и Alp75 у больных АГ с метаболическими нарушениями оказались выше, чем у больных АГ с нормальными показателями пуринового обмена и нормальной массой тела (p<0,05), что свидетельствует о значительных нарушениях эластотонических свойств сосудистой стенки. Кроме того, по данным окклюзионной пробы, нарушение эндотелиальной функции регистрировалось у всех обследуемых, однако у больных АГ с повышенным уровнем мочевой кислоты и ожирением выявлялась выраженная дисфункция эндотелия. Выводы При сочетании АГ с гиперурикемией, избыточной массой тела и ожирением клиническая картина заболевания характеризуется выраженными церебральными нарушениями, которые проявляются большим числом жалоб церебрального характера, сочетающихся со значительным нарушением эластотонических свойств сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункцией, при этом метаболические нарушения не оказывают влияния на тревожно-депрессивные расстройства. Полученные данные необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий и построении индивидуальных программ реабилитации на уровне первичного звена здравоохранения.

About the authors

E N MATVIEVSKAYA

Tver State Medical University

Email: e.matvievskaya@list.ru

S O MEDVEDEVA

Tver State Medical University

Email: svmedved2013@yandex.ru

S V KOLBASNIKOV

Tver State Medical University

Email: s.kolbasnikov@mail.ru

References

Supplementary files