EFFECTIVE PARTICIPATION THORACIC SURGEON IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ISOLATED CHEST TRAUMA, COMPLICATED BY PNEUMMONIA AND HEMOTHORAX IN STANDBY SURGERY HOSPITAL

Full Text

Большинство больных с травмой груди поступают в экстренном порядке в городские клинические больницы, в штате которых не предусмотрены торакальные хирурги, и хирургическая помощь оказывается хирургами общего профиля. Основным способом лечения таких пострадавших остаются плевральные пункции, дренирование плевральной полости по Бюлау, и лишь у 12% больных выполняются торакальные операции [2, 3, 12, 14]. Несмотря на классические работы и руководства по разделу травмы груди [5, 4, 8], необходимость нового подхода, наметившегося в последнее время, во многом обусловлена совершенствованием хирургической торакальной службы и появлением приказа МЗ РФ от 12 ноября 2012 № 898Н об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Торакальная хирургия». В тоже время основной операцией в дежурных хирургических отделениях при травме груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, по-прежнему остается широкая переднебоковая торакотомия без участия торакального хирурга [1, 6, 7, 8, 11, 13]. Исходя из этого вопрос об участии в лечения больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, в условиях дежурного хирургического стационара, приобретает особую актуальность. Цель исследования: определение эффективности участия торакального хирурга в лечении больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, в дежурном хирургическом стационаре. Материалы и методы исследования В основу клинической части работы положены результаты лечения 736 больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, находившихся в хирургических отделениях ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» с 2003 по 2015 годы. Мужчин было 623 (84,65%), женщин - 113 (15,35%), возраст пострадавших колебался от 15 до 92 лет. Среди больных с травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, пострадавших в возрасте до 20 лет было 47 (6,36%), от 20 до 60 лет - 554 (75,27%) и старше 60 лет - 135 (18,34%). Большинство пострадавших - 601 (81,66%) были молодого или трудоспособного возраста. Всем больным с травмой груди проводили обследование и лечение, соответствующее «Медико-техническим протоколам оказания стационарной помощи по разделу «Торакальная хирургия» для взрослых (Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 №898Н об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Торакальная хирургия» и приказ МЗ Самарской области от 02.08.2002 г. № 281). Больные были разделены на основную группу и группу сравнения по принципу участия в их лечении торакального хирурга независимо от тяжести состояния пострадавших, характера патологии и сопутствующих заболеваний. Группы формировались случайным образом за весь обозначенный период без предварительного отбора по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, тяжести состояния и осложнениям. В основной группе проводилось лечение, включающее применение разработанного нами лечебного алгоритма с применением новых инструментов, способов активной санации плевральной полости и физиотерапевтического лечения по их добровольному согласию. Основную группу составили 429 (58,29%) пострадавших. Лечение 307 (41,71%) больных группы сравнения проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями лечения больных с травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, в дежурном хирургическом стационаре без участия торакального хирурга (табл. 1). Оценку тяжести состояния пострадавших проводили по шкале повреждений ISS (1972), в баллах (табл. 2). У 465 (63,18%) пострадавших с травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, диагностированы переломы ребер: переломы от 1 до 2 ребер были у 419 (56,93%) больных; от 3 до 4 ребер без флотации и смещения отломков - у 46 (6,25%). Корреляционный анализ не выявил значимых отличий по количеству больных с переломами ребер в группах сравнения (χ2=2,8, p0,50). Корреляционный анализ не выявил статистических значимых отличий в группах сравнения по полу, возрасту, характеру сопутствующих заболеваний, тяжести состояния пострадавших и посттравматическим осложнениям. Это позволило нам провести сравнительный анализ в анализируемых группах и предположить, что на изменение результатов лечения могло оказать влияние только изменение тактики и способов самого лечения, а не групповые особенности. Методы обследования больных Диагностика травмы груди и возникающих осложнений была основана на общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Рентгенографию органов грудной клетки производили на аппаратах «TUR D80-4» («Siemens», Германия), «Diagnost 56» («Philips»), «Prestilix System 1600E» («General Electric»). Для диагностики жидкости в плевральных полостях всем больным проводили УЗИ грудной клетки. При обнаружении у пострадавших в плевральных полостях жидкости или воздуха на груди в намеченных по УЗИ точках, или в стандартных точках на грудной клетке, выполняли плевральные пункции. В случаях, когда при пункции из плевральной полости выделялась кровь или серозно-геморрагический экссудат проводили пробу Рувилуа-Грегуара. С целью проведения дифференциальной диагностики, определения характера поражения органов грудной клетки выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки. Исследование производили на томографах «Somatom ARC», «Somatom SR» («Siemens», Германия), «Aquiline 32» («Toshiba», Япония). Для диагностики посттравматических изменений трахеи и бронхов выполняли эндоскопическое исследование бронхов и трахеи при помощи эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполняли с помощью спироанализатора «ST300» («Fukuda Sangyo, Co. LTD», Япония). Консервативное лечение больных с травмой груди, осложненной пневмо- или гемотораксом включало общепринятые схемы противовоспалительной терапии, соответствующее стандартами РФ, по проведению консервативного лечения больных с травмой груди в стационарах. При обнаружении пневмо- или гемоторакса, после проведенного обследования, больным выполняли плевральные пункции в стандартных точках. При наличии у больных пневмоторакса больным выполняли плевральную пункцию во 2 межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения, а в случаях обнаружения гемоторакса - в 7 межреберье в промежутке между лопаточной и задней подмышечными линиями по общепринятой методике, используя местную анестезию - 0,25% раствор новокаина (5-10 мл) или 1% раствор лидокаина (1 мл). При плевральной пункции также применяли стандартные наборы для дренирования плевральной полости «Pleura Puncture Set». Особенностью проведения плевральной пункции у больных с пневмотораксом явилось откачивание свободного воздуха из плевральной полости с помощью шприца «до достижения вакуума» в плевральной полости. В таких случаях мы не прибегали к дренированию плевральной полости у больных с посттравматическим пневмотораксом. В случаях, когда при проведении плевральной пункции отрицательного давления в плевральной полости получить не удавалось, производили дренирование плевральной полости. Вместе с тем, при лечении больных основной группы нами были использованы разработанные нами способы консервативного лечения больных, на которые были получены патенты РФ. Способ проведения санации плевральной полости через пункционную иглу или плевральный дренаж, включающий введение в плевральную полость антибиотика широкого спектра действия, проведение ультразвуковой ингаляции с раствором калия йодида, проведение низкочастотной магнитотерапии на грудную клетку на стороне поражения в ранние сроки после травмы, в соответствии с патентом РФ № 2478392 [9]. При лечении больных основной группы с травмой груди, осложненной пневмо- или гемотораксом, был применен способ санации плевральной полости через плевральный дренаж в ранние сроки после травмы, включающий внутриплевральное введение раствора новокаина или физиологического раствора, антибиотика широкого спектра действия, проведение внутриорганного электрофореза, в соответствии с патентом РФ № 2456035 [10]. Всем больным с посттравматическим гемотораксом и остановившимся кровотечением проводили санацию плевральной полости через нижний плевральный дренаж при большом гемотораксе или через пункционную плевральную иглу при малом или среднем гемотораксе. Для этого использовали стерильный физиологический раствор, который с помощью стерильного шприца «Жане» вводили в плевральную полость и через 1- 2 минуты аспирировали в виде промывных вод. С целью обезболивания процедуры при переносимости препарата в физиологический раствор добавляли 20 мл 0,25% раствора новокаина. Для определения критерия эффективности санации плевральной полости по цвету промывных вод нами была разработана и применена следующая методика. Оценку окрашенности промывных вод проводили путем сравнения с эталоном цветов оттенков красного цвета от бледно-розового - №1 до интенсивного насыщенного красного цвета тона №6 в стандартном наборе пакетов цветов программы Майкрасофт (Microsoft Office Word 2007). Критерием эффективности промывания плевральной полости являлось появление прозрачных промывных вод бледно-розовой окраски - тона №1 или №2. Для определения критерия эффективности санации плевральной полости по степени прозрачности промывных вод нами была разработана и применена следующая методика. Для оценки прозрачности промывных вод наполняли пробирку из лабораторного стекла и через нее читали буквы, напечатанные на белой бумаге шрифтом №14 черного цвета Times New Roman. В заключение санации плевральной полости внутриплеврально вводили 1 г. цефтриаксона растворенного 0,25% раствором новокаина или физиологическим раствором в зависимости от переносимости препаратов и проводили внутриорганный электрофорез с помощью аппарата «Поток-1» (Россия). Для этого на кожу пораженной части груди накладывали прокладку размером 10×10 см. с положительным электродом (анодом) в промежутке между лопаточной и средней подмышечной линиями с 4 по 8 межреберье, а прокладку с отрицательным электродом (катодом) располагали в промежутке между среднеключичной линией и передней подмышечной линией на уровне от 4 ребра до нижнего края реберной дуги. Сила тока составляла 10-15 мА, процедуру проводили в течение 8-15 минут, один раз в день, курс лечения составлял от 3 до 7 процедур (патент РФ №2456935, 2011). При лечении больных основной группы был применен и электрофорез с 5% раствором кальция хлорида с помощью аппарата «Поток-1» (Россия). Для этого на кожу грудной клетки на стороне поражения укладывали прокладку площадью 15 х15 см с положительным электродом (анодом), смоченную 5% раствором кальция хлорида, сила тока составляла 10-15 мА, время воздействия - 10-15 минут (патент РФ № 2478391, 2011). Всем больным с пневмотораксом проводили постоянную плевроаспирацию через плевральный дренаж до расправления легкого. В качестве плевроаспиратора использовали электрический отсасыватель послеоперационный «ОП-01» («5АБ,469.011», Россия). Методы противовоспалительного лечения и санации трахеи и бронхов в ходе лечения включали в себя антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, содово-щелочные ингаляции. При лечении пострадавших с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- или гемотораксом, было произведено 88 (11,96%) оперативных вмешательств. В основной группе у 20 (4,66%) больных произведены видеоторакоскопические операции, а у 23 (5,36%) - видеоассистированные миниторакотомии, в группе сравнения 32 (10,42%) пострадавшим сделаны торакотомии. Видеоторакоскопические операции производились в условиях операционной, оборудованной стандартной торакоскопической стойкой и видеооптикой фирмы «K. Storz» (Германия) и видеоторакоскопическими инструментами этой же фирмы. Во всех операциях участвовал торакальный хирург с ассистентами, имеющими опыт выполнения торакоскопических операций по общепринятым методикам. Для обработки результатов клинических исследований применяли параметрические и непараметрические статистические методы. В основной группе осложнения развивались на 45,59% меньше или в 8 раз реже, чем в группе сравнения (табл. 4). Анализ характера осложнений в группе сравнения показал, что у 71 (44,37%) пациентов они были связаны с диагностическими или тактическими ошибками, у 37 (23,12%) - с ошибками лечения, у 52 (32,5%) - с операционными осложнениями, включающие ошибки дренирования плевральной полости по Бюлау. Сравнение количества осложнений по критериям непараметрического распределения показало значимые отличия в группах сравнения при возникновении посттравматической пневмонии (χ2=9,025, p0,005), однако частота развития других осложнений были статистически незначимыми (χ2=1,929, p0,25). У всех пострадавших с травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, было достигнуто выздоровление, за исключением умершего больного с гемотораксом и продолжающимся кровотечением в группе сравнения. Общая летальность составила 0,13%. Участие торакального хирурга в лечении больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, в дежурном хирургическом стационаре городской клинической больницы позволили добиться следующих результатов: повысить относительную пользу примененных методов лечения (ПОП) до 93,75%; повысить абсолютную пользу примененных методов лечения (ПАП) до 45%; число больных, которых нужно лечить для достижения ожидаемого результата (ЧБНЛ), составил 2,22; количество осложнений в процессе лечения пострадавших уменьшились на 45,59%. Выводы 1. Участие торакального хирурга в лечении больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом, в дежурном хирургическом стационаре городской клинической больницы позволили добиться следующих результатов: повысить относительную пользу примененных методов лечения (ПОП) до 93,75%; повысить абсолютную пользу примененных методов лечения (ПАП) до 45%; число больных, которых нужно лечить для достижения ожидаемого результата (ЧБНЛ), составил 2,22; количество осложнений в процессе лечения пострадавших уменьшились на 45,59%. 2. Оценка эффективности участия торакального хирурга в лечении больных с изолированной травмой груди, осложненной пневмо- и гемотораксом в дежурном хирургическом отделении, с позиций доказательной медицины свидетельствует о снижении относительного риска до 86,5% и повышении относительной пользы до 93,75%

About the authors

A N TITOV

Samara City Clinical Hospital №1 n.a. N.I.Pirogov

Email: titovv7272@mail.ru

E P IZMAILOV

Samara State Medical University

Email: izm_63@mail.ru

References

Supplementary files