THE ABILITY TO PREVENT SEVERE PRE-ECLAMPSIA DUE TO INDIVIDUAL PREGRAVID PREPARATION

Full Text

До настоящего времени преэклампсия остается одним из самых тяжелых осложнений беременности, являясь основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. у 1,57% беременных развиваются её тяжелые формы, при которых досрочное родоразрешение является единственным методом сохранения жизни матери, но ассоциировано с высокими перинатальными потерями и тяжелыми заболеваниями глубоко недоношенных новорожденных [1, 7, 10]. В работах последних лет большое внимание уделяется выявлению факторов риска развития преэклампсии и снижению её неблагоприятных исходов за счёт ранней диагностики, тогда как возможности профилактики тяжелой преэклампсии на прегравидарном этапе изучены недостаточно. Цель исследования: оценить эффективность профилактики тяжелой преэклампсии у пациенток с высокого риском ее развития. Материалы и методы На первом этапе исследования с целью выявления основных факторов риска осложнения беременности тяжелой преэклампсией нами ретроспективно проведена сравнительная оценка клинических и параклинических характеристик у 118 пациенток, не получавших прегравидарной подготовки и родоразрешенных до 33 недель включительно по поводу тяжелой преэклампсии (основная группа) и 100 женщин, завершивших в срок беременность, не осложненную преэклампсией (контрольная группа). На втором этапе исследования для выявления эффективности прегравидарной подготовки путем рандомизации на основе выявленных факторов риска осложнения беременности тяжелой преэклампсией нами набрана группа из 90 беременных (группа сравнения), получавших индивидуальную прегравидарную подготовку и лечение в первой половине беременности. Все беременные, взятые в исследование (основной, контрольной и группы сравнения), были обследованы согласно директивным документам (приказы МЗ РФ № 808 от 2.10.2009 г и № 572 от 1.11.2012 г.). Все женщины, включенные в исследование, дополнительно обследованы на носительство патологических аллелей полиморфизмов генов, ассоциированных с риском развития тромбофилии. Молекулярно генетическое тестирование ДНК выполнялось методом ПЦР и включало исследование полиморфизма 4 генов: фактора V Лейден FV [Arg506Gln], протромбина FII [20210G/A], метилентетрогидрофолатредуктазы MTHFR [С677/Т, Ala222Val] и ингибитора активатора плазминогена I типа SERPINE-I, PAI-I [6754G/5G]. Пациенткам группы сравнения на этапе прегравидарной подготовки и в течение беременности проводилась оценка некоторых показателей гемостаза (АПТВ, уровень фибриногена, РФМК, определение Д-димера, протромбинового времени, тромбинового времени, агрегации тромбоцитов с УИА, агрегации тромбоцитов с АДФ, агрегации тромбоциитов с адреналином). Все эти женщины в течение 2-3 месяцев до наступления беременности и при наступлении беременности до проведения первого пренатального скрининга получали препараты фолиевой кислоты в дозировке 400 мг в сутки. Пациентки с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) (76,67%) курсами по 10-14 дней получали препараты магния (500 мг) и пиридоксина (125 мг), а также антигипертензивный препарат метилдопу в средней суточной дозе 1000 мг (68,89%). Пациенткам с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/м²) проводилась её коррекция, как с помощью диеты (13,33%), так и на фоне приёма метформина (5,56%). Пациентки с выявленными на этапе прегравидарной подготовки патологическими аллелями полиморфизмов генов, кодирующих гемостаз и обмен гомоцистеина, а также с отклонениями в лабораторных тестах (гиперкоагуляционный синдром), были консультированы гематологом и получали транскутанные формы НМГ курсами по 21 дню (21,11%), сулодексид в пероральной форме по 500 ЛЕ/день курсами 15-30 дней (27,77%). У пациенток группы сравнения на этапе прегравидарной подготовки в 24,89% случаев были выявлены клинически и эхоскопически хронические эндометриты, по поводу которых они получали препараты ортилии однобокой в течение 5-2 месяцев. Наступление беременности планировалось при устранении выявленных нарушений. При наступлении беременности (вторичная профилактика тяжелых преэклампсий) все беременные группы сравнения получали препараты прогестерона в удобной для них форме. В зависимости от наличия фоновой соматической патологии беременные получали препараты магния (76,67%), гипотензивную терапию (68,89%), комбинированные растительные препараты с экстрактом розмарина, любистока и золототысячелистника, благоприятные для функции почек и мочевыводящих путей (18,89%), продолжали придерживаться диеты (13,33%). Пациентки с высоким риском развития тромбофилических состояний (27,77%) во время беременности продолжали наблюдаться гематологом и получали по поводу тромбинемии терапию фраксипарином курсами по 5-10 дней в разовой дозе от 0,3 до 0,6 мл, а также ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут курсами до 30 дней (12,22%) по поводу гиперагрегационного синдрома. Длительность применения и дозу препарата подбирали в зависимости от массы тела, клинической картины и темпа нормализации показателей системы гемостаза. Четверти пациенток дополнительно были проведены сеансы плазмофереза. В 5 случаях (5,56%), при стойких изменениях в коагулограмме, лечение продолжалось на протяжении почти всей беременности. В зависимости от характера трудовой деятельности (работа во вредных условиях и/или выраженные психоэмоциональные нагрузки) пациентки группы сравнения освобождались от работы на протяжении первых 10-12 недель (58,89%). Статистический анализ результатов проводился с использованием программы SigmaPlot. Оценка достоверности различий между показателями в двух выборках проводилась на основании критерия χ2. С целью оценки влияния различных факторов на частоту развития преэклампсии вычислялось отношение шансов (ОШ). Для отношения шансов рассчитывался 95% доверительный интервал. Достоверными (р<0,05) признавались значения, если нижняя граница доверительного интервала была больше 1. Остальные результаты представлены в виде количественных величин и в виде процентов (%) к группе. Полученные результаты. На первом этапе проведен сравнительный анализ клинических и параклинических характеристик пациенток с тяжелой преэклампсией, родоразрешенных до 33 недель включительно (основная группа) и беременных без проявлений преэклампсии, родоразрешенных в срок (контрольная группа). На основе сравнительного анализа и статистической обработки результатов выявлены значимые факторы риска осложнения беременности тяжелой преэклампсией (Таблица 1). На втором этапе нашего исследования проведено сопоставление частоты установленных факторов риска развития тяжелой преэклампсии у пациенток основной группы и группы сравнения, набранной по принципу «случай-контроль», женщинам которой проводилась первичная и вторичная профилактика преэклампсии (Таблица 2). Среднее количество факторов риска, приходящихся на одну пациентку, в основной группе было 2,64 фактора и в группе сравнения - 2,78. Течение беременности в первом триместре у пациенток в основной группе осложнялось угрозой прерывания беременности не значимо чаще, чем в группе сравнения (38,14% и 28,89%; р=0,34), но во втором триместре это различие стало значимым (28,81% и 13,33%; р=0,003). Анемия в обеих группах (25,4% и 26,67%; р=0,98) выявлялась с одинаковой частотой. Во второй половине беременности у пациенток основной группы значимо чаще наблюдалась патологическая прибавка массы тела (47,46% и 18,89%; р≤0,001). Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока в сроки 11-14 недель продемонстрировала идентичную частоту нарушений 1А в группах сравнения (12,08% и 10%). Во II триместре (18-21 неделя) нарушения кровотоков у беременных в основной группе регистрировались значимо чаще, чем в группе сравнения (33,90% и 17,65%; р≤0,001). Следует отметить, что в группе сравнения регистрировались нарушения только маточно-плацентарного кровотока IА степени, тогда как у пациенток, не получавших прегравидарной подготовки, сочетанное нарушение МПК и ППК выявлялось в 9,32%, и нарушение ППК IВ степени - в 5,93% случаев. В основной группе средний срок манифестации артериальной гипертензии (САД>140мм рт.ст. и/или ДАД>90 мм рт.ст.), как основного симптома преэклампсии, составил 26,3 нед. В группе сравнения клинические проявления только умеренной преэклампсии отмечены в 58,89% случаев при среднем сроке манифестации артериальной гипертензии 34,8 недель (р=0,05). Перед родоразрешением критическое нарушение ППК в сочетании с нарушенным МПК было выявлено только у беременных основной группы (16,10%). Средний срок родоразрешения в группах составил 31,2±1,7 и 37,2±0,8 недели соответственно (р<0,001). Оперативным путём были родоразрешены все пациентки основной группы, тогда как получавшие прегравидарную подготовку и профилактику преэклампсии беременные группы сравнения - только в 30% случаев. Показания к досрочному оперативному родоразрешению в основной группе со стороны матери были в 40,68% случаев и со стороны плода - в 59,32% случаев. В группе сравнения показаниями для оперативного родоразрешения были: рубец на матке (33,33%), аномалии родовой деятельности (29,63%), прогрессирующий дистресс плода (14,81%) и сочетанные показания в интересах плода (22,23%). Средний вес новорожденных на момент родоразрешения значимо преобладал у женщин группы сравнения (1258+209,1 г и 3247+97,0 г; р≤0,001). Перинатальная смертность встречалась только в основной группе и представлена 4 случаями РНС (3,4%). Заболеваемость среди живых новорожденных также значимо чаще имела место в основной группе с тяжелой преэклампсией, чем в группе сравнения, где родильницы получали прегравидарную подготовку (100% и 23,33%; p<0,001). Клиническая характеристика течения раннего неонатального периода у живых новорожденных в сравниваемых группах представлена на рис. 1. Выводы 1. Индивидуальная прегравидарная подготовка пациенток группы высокого риска развития тяжелой преэклампсии позволяет предупредить её развитие в 40% случаев, уменьшить тяжесть её проявления в 60% случаев при снижении частоты оперативных родоразрешений в 3 раза. 2. Прегравидарная подготовка у пациенток группы риска развития тяжелой преэклампсии позволяет избежать перинатальные потери и тяжелые поражения ЦНС у новорожденных.

About the authors

A A BELININA

Altai State Medical University

Email: Antonina_belinina@mail.ru

S D YAVORSKAYA

Altai State Medical University

Email: l2001@bk.ru

O A BELNITSKAYA

Altai State Medical University

References

Supplementary files