PROFESSIONAL RISK AND THE GROWTH FACTORS FGF2, VEGF IN PREDICTING OCCUPATIONAL LUNG DISEASES

Full Text

В настоящее время, несмотря на развитие научно-технического прогресса и внедрение современных безопасных технологий на производствах, связанных с пылеобразованием и пылевыделением, проблема пылевых заболеваний легких, обусловленных воздействием промышленных фиброгенных аэрозолей, остается актуальной не только для Российской Федерации, но и для большинства ведущих экономик мира, что связано со значительными финансовыми потерями как со стороны пациента, так и работодателя и системы социального страхования [1-3]. Повышенный риск развития пылевой патологии легких отмечен в машиностроительной и горнодобывающей промышленности, при этом наиболее пылеопасными признаны профессии обрубщика литья, наждачника, заточника, шлифовщика, полировщика, шихтовщика, земледела, формовщика, сущильщика, проходчика, горнорабочего очистного забоя, газоэлектросварщика [4, 5]. Пылевые заболевания легких имеют, как правило, хроническую форму, что обусловлено как тем, что начальные стадии данных заболеваний протекают бессимптомно не только клинически, но и рентгенологически, так и тем, что используемые при проведении периодических медицинских осмотров функциональные и иммунологические тесты недостаточны для ранней диагностики хронического пылевого бронхита и пневмокониозов от воздействия различных видов промышленных фиброгенных аэрозолей [6]. Существующие немногочисленные отечественные и зарубежные исследования, посвященные изучению патогенетических механизмов развития пневмофиброза и обструктивных нарушений функции внешнего дыхания при пылевых заболеваниях легких, а также роли в этом иммунных механизмов и цитокиновой регуляции, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов иммунопатогенеза данных заболеваний. Остаются недостаточно изученными особенности течения пылевых заболеваний легких на ранних стадиях патологического процесса, не выявлены функциональные и биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии. Таким образом, представляется актуальным проведение комплексного анализа клинических, функциональных и иммунологических показателей при хроническом пылевом бронхите, силикозе и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей, как наиболее часто встречаемых формах пылевых заболеваний легких, для разработки системного подхода к ранней диагностике и прогнозированию течения данных заболеваний, обоснования экономически выгодных экспертных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Материал и методы исследования На эпидемиологическом этапе исследования проанализирована заболеваемость профессиональными болезнями органов дыхания по данным областного центра профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района» за 2011-2015 гг., а также проведен анкетный опрос пациентов с впервые установленным диагнозом профессиональных заболеваний легких, у которых подозрение на профессиональное заболевание не было выявлено в ходе последнего периодического медицинского осмотра. Кроме того, проведено обследование 304 человек со стажем работы более 10 лет в условиях воздействия высоких концентраций промышленных фиброгенных аэрозолей (свыше ПДК), проходивших углубленный периодический медицинский осмотр в областном центре профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района» с оценкой профессионального риска (RR), его этиологической фракции (EF) и отношения шансов (OR) развития профессиональных заболеваний органов дыхания согласно руководству Р2.2.1766-03. «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки». На клиническом этапе работы проведено обследование 161 человека основных групп: 1-я группа - 35 человек, имевшие длительный производственный контакт с промышленными фиброгенными аэрозолями, у которых не было обнаружено клинических и рентгенологических признаков поражения легких (контактные); 2-я группа - 39 человек с хроническим пылевым бронхитом; 3-я группа - 56 больных силикозом (преимущественно Нозологическая характеристика обследованных Nosological characteristics of the examined patients Группа диагноз n возраст X _-95 % _+95 % Min Max s s 1-я группа Контактные 35 47,48 45,24 49,72 43 51 2,62 0,49 2-я группа Хронический пылевой бронхит 39 49,51 48,63 52,39 45 56 2,71 0,43 3-я группа Силикоз 56 52,43 50,54 54,32 47 60 3,33 0,45 4-я группа Пневмокониоз от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей 31 53,10 51,97 55,23 49 60 3,08 0,55 5-я группа Контрольная группа 60 49,62 48,82 51,41 44 55 3,08 0,40 интерстициальная форма, рентгенологическая характеристика процесса соответствовала категориям от s1 до u2); 4-я группа - 31 больной с пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (преимущественно узелковая форма, рентгенологическая характеристика процесса соответствовала категориям р1, р2, q1, q2). В 5-ю группу (контрольная группа) вошли 60 человек - доноры ГБУЗ СО «Самарская станция переливания крови», а также работники промышленных предприятий и учреждений, не имевшие в процессе работы контакта с профессиональными вредностями (здоровые). Нозологическая характеристика обследованных представлена в таблице 1. Работа проведена с соблюдением этических стандартов, гарантирующих уважение ко всем субъектам исследования и защиту их здоровья и прав в соответствии с требованиями Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) (64-я Генеральная Ассамблея ВМА, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.). Всеми обследованными была подписана и датирована унифицированная форма протокола добровольного информированного согласия. Исследование было одобрено комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Критерии включения в группы исследования: установленный диагноз хронического пылевого бронхита, силикоза, пневмокониоза от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей, возраст 41-60 лет, мужской пол, добровольное и датированное информированное согласие на включение в исследование. Для группы контактных критериями включения являлись воздействие на производстве промышленных фиброгенных аэрозолей (стаж более 10 лет, в концентрациях, превышающих ПДК), отсутствие клинических и рентгенологических проявлений пылевых заболеваний легких, возраст 41-60 лет, мужской пол, добровольное и датированное информированное согласие на включение в исследование. Критерии исключения: возраст моложе 41 года и старше 60 лет, наличие нарушений функции печени и почек, выраженные врожденные дефекты или серьезные хронические заболевания в стадии обострения, включая клинически важные обострения печени, почек, сердечно-сосудистой, нервной систем, психических заболеваний или метаболических нарушений, подтвержденных данными анамнеза или объективным исследованием, наличие острых инфекционных и/или неинфекционных заболеваний в течение 1 месяца до начала исследования, хроническое злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков, наличие в анамнезе или в настоящее время аутоиммунных, онкогематологических, онкологических заболеваний, длительное применение (более 14 дней) иммуносупрессивных препаратов за 6 месяцев до начала исследования, любое подтвержденное или предполагаемое иммунодефицитное состояние, другие заболевания легких непрофессионального генеза, другие заболевания легких профессионального генеза, в том числе бронхиальная астма (прирост FEV1 на 12 % или 200 мл и более от исходных величин при стандартной пробе с бронхолитиком, что характеризует обратимую обструкцию), любые перенесенные операции на легких и сердце, применение ингибиторов АПФ и в-адреноблокаторов. Все случаи профессиональных заболеваний обсуждались на врачебно-экспертной комиссии отделения профпатологии областного центра профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского При проведении анализа заболеваемости профессиональными заболеваниями органов дыхания по данным отделения профпатоло-■ гии областного центра профпатологии ГБУЗ района». Диагноз заболевания (форма патологии, клинические особенности) ставился в соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний, утвержденным Приказом № 417н МЗ и СР РФ от 27 апреля 2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», «Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике пневмокониозов» (под редакцией Н.Ф. Измерова, А.Ю. Бушманова, И.В. Бухтиярова, 2014), критериями, предлагаемыми Национальным руководством «Профессиональные заболевания органов дыхания» (под редакцией Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина, 2015), современной классификацией на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-функционального, иммунологического и рентгенологического обследования. Уровни иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Mancini G., Carbo-nara A.O., Heremans J.F., 1965). Гемолитическая активность комплемента и уровень миелопе-роксидазы определялись при помощи стандартных реакций. Определение уровней общего IgE, фибронектина, факторов роста FGF2, VEGF в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа [9-12]. Обработка численных данных проводилась методами дескриптивной статистики, дисперсионного, корреляционного, кластерного и дискриминантного анализа. Достоверность различий определялась при помощи непараметрического (7-критерия Манна - Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Результаты и их обсуждение СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района» за 2011-2015 гг. установлено, что профессиональные заболевания легких занимают одно из лидирующих мест в структуре профессиональной заболеваемости в Самарской области - 19,57 % (74 случая из 378 установленных диагнозов) в 2011 г., 19.49 % (69 случаев из 354 установленных диагнозов) в 2012 г., 16,80 % (61 случай из 363 установленных диагнозов) в 2013 г., 19,46 % (88 случаев из 452 установленных диагнозов) в 2014 г., 15,31 % (53 случая из 364 установленных диагнозов) в 2015 г. При этом среди работников с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания органов дыхания процент тех, у кого подозрение на профессиональное заболевание было выявлено в ходе проведения периодического медицинского осмотра, недостаточно высок: 58,11 % - в 2011 г., 71,01 % - в 2012 г., 55,74 % - в 2013 г., 56,82 % - в 2014 г., 58.49 % - в 2015 г., что свидетельствует о недостаточно высоком качестве периодических медицинских осмотров лиц, работающих в контакте с промышленными фиброгенными аэрозолями, и также подтверждается данными анкетного опроса пациентов. Проведено обследование 304 человек (мужчины) со стажем работы более 10 лет в условиях воздействия высоких концентраций промышленных фиброгенных аэрозолей (свыше ПДК), проходивших углубленный периодический медицинский осмотр в областном центре профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района». Все обследованные имели условия труда класс 3 «вредный» - степень вредности с 1 по 3 (3.1-3.3) по пылевому фактору. Группу сравнения составили 120 человек, работники тех же предприятий, а также доноры ГБУЗ СО «Самарская станция переливания крови», не имевшие в процессе работы контакта с промышленными фиброгенными аэрозолями. ■■ Таблица 2 / Table 2 выявляемость профессиональных заболеваний органов дыхания по данным отделения профпатологии Detection of occupational Diseases of the Respiratory system. According to the Department of occupational pathology Год наблюдениям^количество первичных случаев (всего)^^™ в том числе профессиональные заболевания органов дыхания 2011 378 74 (19,57 %) 2012 354 69 (19,49 %) 2013 363 61 (16,80 %) 2014 452 88 (19,46 %) 2015 364 53 (15,31 %) Отношение шансов (OR) и относительный риск развития (RR) заболеваний органов дыхания при воздействии промышленных фиброгенных аэрозолей The odds ratio (or) and the relative risk of development (Гг) of respiratory diseases when exposed to industrial fibrogenic aerosols показатели пфа, высокофиброгенные (п = 130) пфа, умеренно “фиброгенные (п = 90) пфа, высокодисперсные сварочные аэрозоли (п = 84) пфа, общая группа (п = 304) Отношение шансов (OR) 2,933 1,902 2,720 2,538 Стандартная ошибка отношения шансов (S) 0,289 0,321 0,319 0,257 Нижняя граница 95 % ДИ (CI) OR 1,664 1,014 1,457 1,534 Верхняя граница 95 % ДИ (CI) OR 5,170 3,567 5,079 4,198 Относительный риск (RR) 2,115 1,611 2,024 1,941 Стандартная ошибка относительного риска (S) 0,209 0,238 0,225 0,196 Нижняя граница 95 % ДИ (CI) RR 1,403 1,010 1,301 1,321 Верхняя граница 95 % ДИ (CI) RR 3,188 2,569 3,148 2,851 Этиологическая фракция относительного риска (EF) 52,72 % 37,93 % 50,59 % 48,48 % Согласно данным, полученным при проведении углубленных периодических медицинских осмотров, профессиональные заболевания органов дыхания выявлены среди 42,31 % обследованных, работающих в контакте с высокофиброгенными промышленными аэрозолями, что в 2,12 раз выше, чем в группе сравнения (относительный риск RR = 2,115, EF = 52,72 %, 95 % CI = 1,403-3,188; отношение шансов OR = 2,933, 95 %CI = 1,664-5,170). При углубленном периодическом медицинском осмотре профессиональные заболевания органов дыхания выявлены у 32,22 % обследованных, работающих в контакте с промышленными фиброгенными аэрозолями умеренно фиброгенного действия, что в 1,61 раза выше, чем в группе сравнения (относительный риск RR = 1,611, EF = 37,93 %, 95 % CI = 1,010-2,569; отношение шансов OR = 1,902, 95 % CI = 1,014-3,567). При углубленном периодическом медицинском осмотре профессиональные заболевания органов дыхания выявлены у 40,47 % обследованных, работающих в контакте с высокодисперсными сварочными промышленными аэрозолями, что в 2,02 раза выше, чем в группе сравнения (относительный риск RR = 2,024, EF = 50,69 %, 95 % CI = 1,301-3,148; отношение шансов OR = 2,720, 95 % CI = 1,457-5,079). Оценка профессиональных рисков развития играет важную роль в ранней диагностике, прогнозировании развития и выработке стратегий профилактики пылевых заболеваний легких, так как относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания. Изучение количества IgA (г/л) показало, что его содержание увеличено по сравнению с группой контроля в группе контактных (р < 0,05) и при хроническом пылевом бронхите (р < 0,05). При оценке IgA в сыворотке крови у больных с силикозом его изменения (снижение), по сравнению с контрольной группой, недостоверны (р > 0,05). Уровень IgA при пневмокониозе от действия высокодисперсных сварочных аэрозолей достигает еще более значимо низких величин (р < 0,05). По нашему мнению, снижение сывороточного IgA при силикозе и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей, несомненно, свидетельствует о нарушении целостности, а также функциональной полноценности слизистой дыхательных путей при пылевых заболеваниях легких. В результате изучения уровня IgM (г/л) в группе контактных установлено, что уровень IgM в данной группе достоверно увеличивается по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). При развитии хронического пылевого бронхита показатель продолжает достоверно возрастать как по сравнению с группой контроля (р < 0,001), так и по сравнению с показателями в группе контактных (р < 0,05). При оценке уровня IgM у больных с силикозом его уровень оказался ниже, чем в группе контроля (р > 0,05), но это различие не явилось достоверным. В группе пациентов с пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей уровень ^М продолжает снижаться (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. В группе контактных количество IgG (г/л) было недостоверно увеличено по сравнению с группой контроля (р > 0,05). При хроническом пылевом бронхите количество IgG достоверно увеличено по сравнению с группой контроля (р = 0,028). Уровень IgG также достоверно увеличен у пациентов с силикозом (р < 0,05) и пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (р < 0,001). При пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей увеличение IgG более значим, чем при силикозе, но эти различия недостоверны (р > 0,05). При изучении показателя ^Е (МЕ/мл) в сыворотке крови в группе контактных выявлено его достоверное повышение по сравнению с группой контроля (р < 0,05). У пациентов при хроническом пылевом бронхите ^Е также достоверно увеличен, как по сравнению с группой контроля (р < 0,001), так и в сравнении с показателями в группе контактных (р < 0,001). У больных с силикозом в сыворотке крови также выявлено достоверное увеличение количества ^Е, по сравнению с группой контроля (р < 0,01). С еще большей достоверностью данный показатель изменяется у пациентов с пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (р < 0,001 как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с больными силикозом). Из элиминационных механизмов в процессе иммунного ответа при пылевых заболеваниях легких нами были изучены активность мие-лопероксидазы лимфоцитов, а также уровень фибронектина. При исследовании иммунного статуса в группе контактных количество ми-елопероксидазы в сыворотке крови было достоверно увеличено в сравнении с группой контроля (р < 0,05). При прогрессировании процесса и развитии хронического пылевого бронхита у пациентов количество миелоперок-сидазы достоверно увеличено по сравнению с группой контроля (р < 0,001). Установлено, что уровень миелопероксидазы у больных силикозом достоверно увеличен, по сравнению с группой контроля (р < 0,001). У пациентов, страдающих пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей, содержание миелопероксидазы в крови также было увеличено по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Полученные нами данные показали значительное повышение уровня фибронекти-на, служащего биомаркером воспаления при хроническом пылевом бронхите, силикозе и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей. Так, в группе контактных его количество было увеличено достоверно по сравнению с группой контроля (р < 0,05), у пациентов с хроническим пылевым бронхитом уровень фибронектина в сыворотке крови также был увеличен с высокой достоверностью по сравнению с группой контроля (р < 0,001). Кроме того, определяется достаточно высокий уровень фибронектина в сыворотке крови у больных силикозом по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), а также у пациентов с пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (р < 0,001). Поэтому увеличение уровня фибронектина может свидетельствовать о массивном антигенном стимулировании слизистых респираторного тракта фиброгенными и сварочными аэрозолями, результатом которого является активация фагоцитарного звена иммунной системы, наиболее значимо выраженная при силикозе и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей. Изучение гемолитической активности комплемента (СН50 е.а) выявило ее недостоверное снижение в группе контактных (р > 0,05) и достоверное снижение при хроническом пылевом бронхите (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. У больных с силикозом и пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей также достоверно снижается гемолитическая активность комплемента - (СН50), по сравнению с группой контроля (р < 0,001 для каждой группы). В группе больных с пневмоконио-зом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей гемолитическая активность комплемента (СН50) снижена и по сравнению с больными силикозом, но эти изменения недостоверны (р > 0,05). Проведенное нами исследование факторов роста (FGF2 VEGF) позволило установить особенности продукции факторов роста при длительном контакте с промышленными фиброгенными аэрозолями (в группе контактных), хроническом пылевом бронхите, силикозе и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей и объяснить выявленные изменения в рамках единого механизма, позволяющего разработать стратегию ранней доклинической диагностики данных заболеваний и прогнозировать прогрессирование. Средние значения иммунологических показателей при пылевых заболеваниях легких и в контрольной группе (дескриптивная статистика) The average values of immunological parameters in pulmonary dust disease and in the control group (descriptive statistics) показатели контактные (n = 35) Хронический пылевой бронхит n = 39) Силикоз (n = 56) Пневмокониоз от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (n = 31) Группа контроля (n = 60) X ± S X ± S X ± S X ± S X ± S IgA, г/л 2,19 ± 0,14 2,54 ± 0,21 1,72 ± 0,19 1,58 ± 0,34 1,83 ± 0,12 IgM, г/л 1,49 ± 0,11 1,58 ± 0,09 1,22 ± 0,27 1,16 ± 0,18 1,32 ± 0,15 IgG, г/л 15,17 ± 1,16 16,56 ± 1,78 18,08 ± 1,28 20,74 ± 1,98 14,78 ± 1,17 IgE, МЕ/мл 108,98 ± 13,99 182,82 ± 21,41 154,22 ± 12,45 258,16 ± 11,62 71,11 ± 15,72 Миелопероксидаза, % 54,09 ± 2,17 67,23 ± 2,56 68,36 ± 3,76 58,69 ± 2,15 47,81 ± 2,96 Фибронектин, нг/мл 319,66 ± 18,45 386,48 ± 28,79 676,31 ± 46,66 738,92 ± 32,23 285,42 ± 24,82 CH50 е.а. 48,86 ± 1,29 46,82 ± 2,87 35,24 ± 1,98 32,11 ± 2,35 50,08 ± 2,11 FGF2, пг/мл 2,18 ± 0,14 12,48 ± 1,24 18,14 ± 2,17 3,98 ± 0,36 1,42 ± 0,14 VEGF, пг/мл 264,12 ± 18,14 338,56 ± 24,17 632,76 ± 31,12 798,74 ± 28,76 144,12 ± 14,22 При анализе уровня FGF2 (фактора роста фибробластов, пг/мл) установлено его достоверное повышение в группе контактных (р < 0,05), при хроническом пылевом бронхите, силикозе (р < 0,001) и пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей (р < 0,01). По нашему мнению, увеличение уровня FGF2 при пылевых заболеваниях легких связано с тем, что пылевая частица, поглощенная макрофагами, разрушает их лизосомы, высвобождается, а затем вновь поглощается другими макрофагами, которые продуцируют факторы, способствующие пролиферации фибробластов и формированию коллагена, являющегося морфологической основой пневмофиброза. При оценке уровня VEGF (фактора роста эндотелия сосудов, пг/мл) установлено его достоверное повышение в группе контактных, при хроническом пылевом бронхите (р < 0,01) и силикозе (р < 0,001). В группе больных пневмокониозом от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей уровень VEGF увеличен наиболее значимо (до 798,74 ± 28,7 пг/мл) и имеет достоверные отличия как по сравнению с группой контроля (р < 0,001), так и с группой больных силикозом (р < 0,05). По нашему мнению, повышение VEGF в основных группах обследуемых является проявлением адаптивной реакции организма на развитие гипоксии при пылевых заболеваниях легких. Кроме того, учитывая канцерогенные свойства ряда компонентов, входящих в состав высокодисперсных сварочных аэрозолей и способность VEGF стимулировать рост сосудов при развитии злокачественных новообразований, его увеличение при пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей следует рассматривать как неблагоприятный факт, требующий дальнейшего наблюдения. заключение 1. Работники предприятий, связанные с воздействием промышленных фиброгенных аэрозолей и имеющие высокий профессиональный риск развития пылевых заболеваний легких (RR > 2,0 и EF > 50 %), начальные признаки пылевых заболеваний легких, а также выработавшие 75 % и более вредного стажа, необходимого для льготного пенсионирования, нуждаются в постановке на диспансерный учет и проведении повторных исследований функции внешнего дыхания 1 раз в 6 месяцев и углубленных периодических медицинских осмотров в специализированном центре профпатологии с обязательным участием врача-пульмонолога, оториноларинголога, профпатолога, а также проведением расширенных функциональных и иммунологических исследований 1 раз в 2 года. 2. Определение особенностей иммунного гомеостаза в группе контактных и в группах больных пылевыми болезнями легких (хроническом пылевом бронхите, силикозе, пневмокониозе от воздействия высокодисперсных сварочных аэрозолей) позволяет уточнить особенности возникновения, течения и прогрессирования пылевых заболеваний легких, повысить качество ранней диагностики и оптимизировать стратегии первичной и вторичной профилактики при данной патологии. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

D S Budash

Samara State Medical University

Email: dashyyha15@yandex.ru
Teaching assistant, Department of professional Diseases and Clinical Pharmacology n.a. after honored scientist of the Russian Federation, Professor V.V. Kosarev, Samara State Medical University, Candidate of Medicine

S A Babanov

Samara State Medical University

Email: s.a.babanov@mail.ru
Head of Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology n.a. honored scientist of the Russian Federation, Professor V.V. Kosarev, Samara State Medical University, Doctor of Medicine, Professor.

References

Supplementary files