EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BROAD FOREFOOT

Full Text

Распластанность переднего отдела стопы является наиболее часто встречаемой деформацией опорно-двигательной системы [2, 5]. Тяжелые степени заболевания вызывают значительное нарушение биомеханики нижних конечностей, что ведет к снижению трудоспособности человека [6, 9]. Одним из ведущих факторов патогенеза формирования распластанности переднего отдела стопы является отклонение 1-й плюсневой кости, на коррекцию чего и направлено подавляющее большинство из известных к настоящему времени более чем 400 способов хирургического лечения пациентов с данной патологией [1, 4]. Однако необходимо учитывать, что немаловажным патогенетическим звеном в формировании поперечной распластанности является также отклонение 5-й плюсневой кости и веерообразное расхождение всех плюсневых костей, что не всегда учитывается хирургами при выборе способа оперативного лечения [4, 8]. Последствиями этого является невозможность полноценного восстановления анатомии, физиологии и биомеханики стопы [3, 7]. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с поперечной распластанностью стопы за счет разработки и применения патогенетически обоснованного способа оперативного лечения. Материалы и методы В проведенном исследовании изучены и оценены результаты оперативного лечения 47 пациентов с поперечной распластанностью стопы, проходивших стационарное лечение в отделении травматологии и ортопедии № 2 клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) в период с 2014 по 2015 год включительно. Возраст наблюдаемых больных варьирует от 18 до 74 лет (таб. 1). Подавляющее большинство из них составляли женщины - 44 (93,6%), мужчин было 3 (6,4%). Деформация обеих стоп была отмечена у 31 больного (65,9%), односторонняя деформация наблюдалась у 16 пациентов (34,1%). В качестве оперативного лечения им был применен новый способ хирургического лечения поперечной распластанности стопы (Патент РФ на изобретение № 2576966, зарегистрирован 10.02.2016 г.), разработанный на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова Самарского государственного медицинского университета. В основе операции лежит техника восстановления поперечного свода стопы за счет устранения веерообразного расхождения плюсневых костей путем коррекции их положения относительно друг друга с последующей фиксацией трансплантатами. При выполнении оперативного вмешательства все этапы выполняли в соответствии с формулой разработанного способа хирургического лечения. Операцию выполняли под спинномозговой или эпидуральной анестезией. После обработки операционного поля производили первый разрез кожи продольной формы по внутренней поверхности стопы в проекции первого тарзо-метатарзального сустава, выполняли рассечение капсулы этого сустава с целью увеличения мобильности первой плюсневой кости. Затем производили второй разрез кожи полуовальной формы по внутренней поверхности стопы в проекции первого плюснефалангового сочленения, после чего иссекали гипертрофированную бурсу, V-образным разрезом с вершиной проксимальнее головки первой плюсневой кости рассекали фиброзную капсулу сустава. Полученный языкообразный лоскут капсулы отводили дистально. Далее выполняли иссечение экзостоза и рассечение капсулы сустава с наружной стороны в поперечной плоскости, осуществляя коррекцию первого пальца стопы в правильном положении. Следующим этапом выполняли третий разрез кожи по тылу стопы в проекции дистального метаэпифиза второй плюсневой кости. Третий разрез соединяли со вторыми тоннелями в мягких тканях по тыльной и подошвенной поверхностям максимально близко к плюсневым костям. В сформированных тоннелях проводили трансплантат, оба конца которого выводили в третий разрез кожи. После коррекции положения первой плюсневой кости концы трансплантата фиксировали между собой с последующей ревизией состоятельности фиксации. Далее через четвертый разрез кожи продольной формы по наружной поверхности стопы в проекции пятого тарзо-метатарзального сустава выполняли рассечение капсулы этого сустава, тем самым увеличивая мобильность пятой плюсневой кости. Дополнительно выполняли два разреза кожи по тылу стопы в проекции дистальных метаэпифизов четвертой и пятой плюсневых костей, после чего между ними формировали тоннели в мягких тканях по тыльной и подошвенной поверхностям максимально близко к плюсневым костям. Осуществляли фиксацию пятой плюсневой кости в правильном положении вторым трансплантатом, проведенным в сформированных каналах, с оценкой стабильности. На завершающем этапе формировали тоннель в мягких тканях по тыльной поверхности между третьим и пятым разрезами, в который проводили концы второго трансплантата. После устранения веерообразного расхождения плюсневых костей концы первого и второго трансплантатов фиксировали между собой. Проводили проверку состоятельности и стабильности фиксации. После предварительного моделирования языкообразный лоскут капсулы 1-го плюснефалангового сочленения подшивали в положении натяжения к надкостнице первой плюсневой кости с гофрированием капсулы. Производили ревизию, гемостаз, послойное ушивание операционных ран. Клинический пример. Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у больной Р.Г.В., 56 лет, которая поступила в отделение травматологии и ортопедии № 2 Клиник СамГМУ 20 апреля 2015 года с диагнозом: поперечная распластанность левой стопы III степени. Рис. 1. Рентгенограмма левой стопы пациентки Р.Г.В. до операции Угол отклонения первой плюсневой кости кнутри от средней линии составлял 170, первого пальца кнаружи - 460, угол между I и V плюсневыми костями (угол веерообразного расхождения головок плюсневых костей) - 510. 21.04.2015 г. произведена операция по предложенному способу на левой стопе. Послеоперационный период протекал без особенностей. В послеоперационном периоде пациентка выполняла лечебную физкультуру. Проведен курс магнитотерапии в виде местного воздействия на левую стопу. Больная выписана на 14 сутки после оперативного лечения. Послеоперационное обследование и лечение проводили в соответствии с планом диспансерного наблюдения больных с данной патологией. После проведенной послеоперационной реабилитации получен хороший результат. Угол отклонения первой плюсневой кости кнутри от средней линии составлял 70, первого пальца кнаружи - 10, угол между I и V плюсневыми костями (угол веерообразного расхождения головок плюсневых костей) - 180. Поперечная распластанность левой стопы, обусловленная отклонением первой и пятой плюсневых костей, устранена. Болевой синдром, вызванный деформацией, устранен. Достигнуто стойкое восстановление поперечного свода. Результаты и обсуждение В соответствии с принципами доказательной медицины, клиническую оценку осуществляли на основании общепринятых способов: в до- и послеоперационном периодах проводили оценку по шкале AOFAS (Kitaoka) и критериям Groulier, оценку основных рентгеноангулометрических показателей, характеризующих степень деформации стопы. Наиболее важные статико-динамические параметры при исследовании пациентов оценивали с помощью функциональной электромиографии, подометрии в лаборатории биомеханики клиник СамГМУ. При оценке результатов проведенного лечения через 12 месяцев после выполнения хирургического вмешательства хороший и удовлетворительный клинический результат в виде значительного уменьшения болевого синдрома, отсутствия хромоты, увеличения объема активных и пассивных движений в плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах без явлений нестабильности, восстановления опорной функции конечности, а также с нормальной осью первого и пятого лучей, достигнут у 43 больных (91,5%). При этом средние показатели альгофункциональных индексов в позднем послеоперационном периоде (через 12 месяцев) были оценены как хорошие и составили: оценка по шкале AOFAS (Kitaoka) - 93±0,52; оценка по критериям Groulier - 71±0,63. Наиболее выраженные положительные изменения средних рентгеноангулометрических показателей через 12 месяцев отмечены по следующим параметрам: коэффициент распластанности переднего отдела стопы уменьшился на 27% с 0,41 до 0,3 (норма от 0,25 до 0,3); угол веерообразного расхождения плюсневых костей уменьшился на 58,5% с 41 до 17 градусов (в норме не более 18 градусов). Также проведённый системный анализ результатов клинических, инструментальных и функциональных методов обследования показал, что использование предложенного способа хирургического лечения поперечной распластанности стопы обеспечило в позднем послеоперационном периоде достоверно выраженное структурно-функциональное восстановление стопы у большинства пациентов. Неудовлетворительные результаты лечения у 4 пациентов (8,5%) связаны с сохранением болевого синдрома в области переднего отдела стопы и обусловлены наличием сопутствующей вертеброгенной патологии. Вывод Таким образом, применение нового патогенетически обоснованного способа хирургического лечения поперечной распластанности стопы позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с деформацией переднего отдела стопы.

About the authors

A A BOGDANOV

Samara State Medical University

Email: imnotjsues@gmail.com

References

Supplementary files