ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ НА ЭТАПЕ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ

Аннотация

С помощью метода мультиномиальной логистической регрессии проведена интегративная оценка исходных клинических параметров 318 супружеской пар на этапе подготовки к программе ЭКО. Определена прогностическая значимость факторов возраста пациентки (ОШ 1,064), живорождения в результате самопроизвольной беременности в анамнезе (ОШ 0,488), снижения овариального резерва (ОШ 2,589).

Полный текст

Стратегия персонифицированной медицины в настоящее время рассматривается в качестве основного резерва повышения качества медицинской помощи. Одним из направлений данной стратегии является создание инструментов для индивидуального прогнозирования результативности высокотехнологичных методов лечения, сопряженных с высоким риском осложнений для пациента и требующих максимальной реализации ресурсов системы здравоохранения в целом. Внедрение в практику акушера-гинеколога объективных методов оценки индивидуальной вероятности удачного исхода программы эсктракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО) отвечает требованиям персонифицированной медицины и является одной из приоритетных задач современной репродуктологии [5]. Цель исследования: создание математической модели, позволяющей определять вероятность удачного исхода программы экстракорпорального оплодотворения на этапе прегравидарной подготовки супружеской пары. Материал и методы исследования В проспективном исследовании участвовали 318 пациентов ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции», проходивших лечение бесплодия методом ЭКО. В качестве критериев исключения рассматривались: использование в программе гамет донора, отсутствие этапа переноса эмбрионов в полость матки, отсутствие данных об исходе индуцированной беременности. В качестве исхода программы рассматривались: отсутствие беременности в результате ЭКО, потеря индуцированной беременности до 12 недель, потеря индуцированной беременности после 12 недель, живорождение в результате индуцированной беременности. В качестве потенциальных предикторов результата программы ЭКО регистрировались данные супружеской пары, выявляемые на этапе прегравидарной подготовки. Статистический анализ данных проводился в среде SAS 9.3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Сравнение центральных параметров групп проводилось с помощью медианного критерия и критерия Ван дер Вардена. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности согласно критерию Пирсона с2 и V-коэффициенту Крамера. Результирующая оценка предикторов неудачного исхода программы ЭКО проводилась с помощью метода мультиномиальной логистической регрессии. Результаты исследования В исследуемой когорте пациентов в результате реализации программы ЭКО были достигнуты следующие результаты: в 47% наблюдений (151/318) беременность не наступила (I группа сравнения), в 13% наблюдений (40/318) регистрировалась потеря беременности в сроке до 12 недель (II группа сравнения), в 2% наблюдений (5/318) - потеря беременности позже 12 недель (III группа сравнения), 38% реализованных протоколов ЭКО (122/318) закончились родами живым плодом (IV группа сравнения). Характеристика основных клинических параметров участников исследования на этапе прегравидарной подготовки представлена в таблицах 1 и 2. Согласно полученным данным, с помощью стандартных методов дескприптивной статистики в группах сравнения не было выявлено значимых отличий по основным факторам, анализируемым на этапе прегравидарной подготовки. Данное обстоятельство обосновывает необходимость использования методов интегративной оценки как качественных, так и количественных параметров с учетом их взаимного влияния. Одним из таких методов является метод мультиномиальной логистической регрессии, использованный для построения прогностической модели результативности ЭКО на втором этапе нашего исследования. В качестве зависимой переменной рассматривался исход программы ЭКО с четырьмя градациями: отсутствие беременности, потеря беременности до 12 недель, потеря беременности после 12 недель, роды живым плодом в результате индуцированной беременности. Параметры полученного уравнения представлены в таблицах 3 и 4. Обсуждение полученных результатов Согласно полученным данным, основными прогностически значимыми факторами, выявляемыми на этапе подготовки супружеской пары к программе ЭКО, являются возраст пациентки, наличие в анамнезе пациентки живорождения в результате самопроизвольной беременности и снижение овариального резерва. Согласно результатам сравнительного анализа модулей стандартизованных коэффициентов полученного уравнения логистической регрессии, наиболее значимым предиктором является фактор снижения овариального резерва. Данное наблюдение согласуется с результатами исследования A. La Marca, проведенного в 2011 году: на основании результатов анализа данных 381 цикла ЭКО с помощью метода бинарной логистической регрессии автором была представлена математическая модель, включающая показатели возраста пациентки и уровня АМГ, обеспечивающая чувствительность 79,2% и специфичность 44,2% при прогнозировании живорождения в результате индуцированной беременности [1]. Параметры возраста пациентки и снижения овариального резерва также оказались основными компонентами прогностических моделей результативности ЭКО, представленных в исследованиях P.B. Maseelall [2], J.S.Younis [3], A. Khader [4], H.W.R. Li [6]. Полученная нами математическая модель обладает невысокой прогностической мощностью (показатель конкордантности уравнения регрессии составил 59,0%, показатель интенсивности выявленных взаимосвязей Sommer’s D - 0,217), однако следует принять во внимание, что данные параметры оценивают точность отнесения предсказанного результата в одну из четырех градаций исхода программы ЭКО: отсутствие беременности, потеря индуцированной беременности до и после 12 недель, живорождение. Ограниченная прогностическая мощность уравнения мультиномиальной логистической регрессии в данном случае обосновывает целесообразность создания математических моделей с помощью метода бинарной логистической регрессии и использования двух наиболее значимых для клинической практики градаций зависимой переменной (наличие/отсутствие индуцированной беременности и/или живорождения). Выводы Прогностически значимыми факторами, выявляемыми на этапе подготовки к программе ЭКО, являются: возраст пациентки (ОШ 1,064), роды живым плодом в результате самопроизвольной беременности в анамнезе (ОШ 0,488), снижение овариального резерва (ОШ 2,589). Прогностическое уравнение, построенное в результате анализа данных с помощью метода множественной логистической регрессии, может использоваться для первичной стратификации риска неудачного исхода программы ЭКО, а также в качестве основы для разработки более мощных прогностических инструментов.