RISK FACTORS AS PREDICTORS OF BONE MINERAL DENSITY DECREASE AT SENIOR AGE GROUPS PATIENTS WITH ЕНЗУ 2 DIABETES MELLITUS

Full Text

Сахарный диабет (СД) в экономически развитых странах - наиболее распространенная эндокринная патология, несущая серьезные медико-социальные проблемы. За последние 10 лет численность больных СД увеличилась в 2 раза (за счет роста числа больных сахарным диабетом 2 типа) и к 2013 году достигла 371 млн человек. Согласно современным прогнозам, в 2030 году СД будет страдать каждый 10-й житель планеты [2, 3, 5, 10]. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) среди жителей земного шара составляет 5-7%. Внедрение современных методов лечения сахарного диабета открыло новую эру в диабетологии и позволило обеспечить большую продолжительность жизни людей с диабетом, повысить качество их жизни и резко снизить развитие острых осложнений [1, 4, 6]. В этой связи проблема низкой костной плотности и остеопоротических переломов у данной категории больных становится чрезвычайно актуальной. Противоречивы данные о состоянии минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при СД 2 типа, хотя большинство авторов подтверждают ее снижение [10, 13, 14]. Высокая стоимость основного способа определения МПКТ - двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) - делает экономически нецелесообразным скрининг больных СД 2 типа с использованием данной методики [4, 5, 11]. В связи с этим проводится поиск факторов риска (ФР) снижения костной плотности, определение которых даст возможность решить вопрос о необходимости проведения исследования [6, 8, 9, 10, 13]. Наличие одного или даже комплекса этих факторов не позволит полностью отказаться от проведения DEXA, однако даст возможность сфокусироваться на пациентах с повышенным риском снижения костной плотности, что улучшит экономическую привлекательность денситометрии. Цель исследования: изучение взаимосвязи ряда ФР развития остеопороза с уровнем МПКТ у больных СД 2 типа старших возрастных групп. Материалы и методы Работа проводилась в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (Центр) в период с 2002 по 2015 годы. В качестве объекта исследования были взяты 238 женщин, страдающих СД 2 типа, в постменопаузе, в возрасте от 55 до 74 лет (средний возраст - 64,24 ± 3,92 года) без установленного ранее диагноза «остеопороз» (ОП), не получавших заместительную гормональную терапию. Диагноз СД 2 типа верифицирован на основании выявленных у пациенток критериев СД [1, 6]. Продолжительность заболевания у обследованных составила до 5 лет. Лица с патологией, ведущей к снижению МПКТ (за исключением СД 2 типа), а также принимающие постоянно средства, влияющие на костный метаболизм, не включались в исследование. Больные СД 2 типа с острыми осложнениями СД в анамнезе и в настоящее время с признаками препролиферативной или пролиферативной ретинопатии, клиническими проявлениями диабетических макроангиопатии и нейропатии, синдромом диабетической стопы, скоростью клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин, протеинурией также не вошли в исследование в связи с наличием противоречивых данных [2, 6, 7, 10, 12] о влиянии осложнений СД на костную плотность. Сахароснижающую терапию (таблетированные сахароснижающие препараты) принимали 100% пациентов. Всем включенным в исследование проводилась DEXA шейки бедра по стандартной методике на рентгеновском остеоденситометре Norland XR-46 с автоматическим вычислением значения Т-критерия. Уровень МПКТ позвоночника не анализировался ввиду высокой распространенности атеросклероза аорты у обследуемых пациенток, что нарушало точность измерения. Анамнестические данные включали возраст, вес, наличие переломов в анамнезе у пациенток и их родственников первой степени родства, возраст прекращения менструаций, пищевой дневник в течение недели. Высчитывались индекс массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле, приблизительное потребление кальция в сутки в миллиграммах по таблицам пищевой ценности. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного комплекса STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, Inc., Tulsa, USA). Использовался дисперсионный анализ с вычислением F-критерия, t-тест для зависимых выборок, логлинейный анализ в таблицах частот с вычислением критерия χ2. Статистически значимыми результаты признавались при p<0,05. Результаты исследования В качестве анализируемых ФР были взяты следующие: Семейный анамнез (наличие ФР признавалось, если у родственников пациента первой степени родства были переломы, произошедшие в возрасте старше 50 лет). Раннее начало менопаузы (наличие ФР признавалось при прекращении менструаций у пациентки до 45 лет). Переломы в анамнезе (наличие ФР признавалось при выявлении у обследуемой в анамнезе переломов при низком уровне травмы - падение с высоты собственного роста - в возрасте старше 50 лет). Низкий ИМТ (наличие ФР признавалось при ИМТ у пациентки менее 20 кг/м2). Диета с низким содержанием кальция (наличие ФР признавалось при вычисленном содержании кальция в принимаемой пище менее 1500 мг/сутки). Распределение пациенток в зависимости от наличия или отсутствия ФР и по четырем возрастным группам представлено в таблице 1. В каждой из четырех возрастных групп были пациентки без каких-либо ФР. С целью оценки влияния возраста на МПКТ был проведен дисперсионный анализ выявления различий по МПКТ в этих группах, который показал постепенное снижение уровня МПКТ с возрастом, даже при отсутствии ФР, достигающее остеопенических цифр в возрастной группе 71 год и старше (F=4,161; p=0,015). При проведении попарного сравнения возрастных групп с применением критерия Ньюмена-Кейтеля нами обнаружено статистически значимое отличие лишь наиболее «молодой» группы 55 - 60 лет от более старших групп. В остальных сравнениях выявлена лишь тенденция с достоверному различию (0,05 < p < 0,1). Поскольку нами обнаружена зависимость уровня МПКТ от возраста, для исключения его влияния при оценке взаимосвязей каждого ФР и плотности кости, мы провели сравнение повозрастных подгрупп пациенток с наличием каждого из ФР и без них с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Нами выявлено статистически достоверное снижение МПКТ при наличии отягощённого семейного анамнеза в возрастных группах 61-65 и 66-70 лет (p<0,05). В самой «молодой» группе обнаружена лишь тенденция к снижению МПКТ (0,05<p<0,1), не достигающая статистически значимых величин. Данная закономерность, по-видимому, обусловлена уменьшением значимости анализируемого ФР с возрастом [3, 7, 10]. Статистически достоверные различия уровня МПКТ (p<0,05), обнаруженные при сравнении пациенток с ранним и физиологичным прекращением менструаций, выявлены лишь в возрасте моложе 65 лет. У остальных пациенток мы нашли лишь тенденцию к снижению МПКТ при раннем начале менопаузы (0,05<p<0,1). По-видимому, возраст также играет большую роль во взаимосвязи этого ФР и МПКТ, что согласуется с данными литературы, говорящими о значительной потере костной массы с наступлением менопаузы [4, 11, 12]. Достоверное снижение костной массы при наличии у пациенток переломов в анамнезе мы выявили во всех возрастных группах (p<0,05). Это единственный из проанализированных нами ФР, чья взаимосвязь с уровнем МПКТ не зависела от возраста, хотя причинно-следственные связи здесь, несомненно, обратные - низкая МПКТ обуславливает наличие переломов [8, 10, 13]. Тем не менее, наличие у пациента в анамнезе низкотравматичных переломов с большой долей вероятности говорит о снижении у него костной массы и обуславливает стратегию его дальнейшего обследования и лечения. Обнаруженное достоверное снижение МПКТ при низком весе у пациенток, выявленное только в «старших» возрастных группах, на наш взгляд, обусловлено фактом конверсии тестостерона в эстрогены в жировой ткани - фактор низкого веса имеет значение лишь спустя достаточно длительное время после менопаузы [3, 5]. Обратная ситуация обнаружена при оценке взаимосвязи МПКТ и диеты с низким содержанием кальция - достоверное снижение МПКТ при недостаточном потреблении кальция с пищей выявлено только у пациенток моложе 65 лет (p<0,05), что, по всей вероятности, обусловлено постепенным снижением активности процессов костеобразования (требующих достаточного потребления кальция с пищей) с возрастом [3, 4, 9]. С практической точки зрения врачам первичного медицинского звена необходимо быстро и с умеренными затратами определить нуждаемость пациента в дальнейшем обследовании и лечении. Мы решили оценить значимость обнаружения анализируемых ФР для выявления остеопении (снижение уровня Т-критерия менее -1 и ОП снижение уровня Т-критерия менее -2,5). Всего в нашем исследовании остеопения выявлена у 106 пациенток (44,54%), а ОП - у 36 (15,13%). Четырехпольные (2×2) таблицы частот в зависимости от наличия или отсутствия ФР (строки) и от наличия или отсутствия остеопении (столбцы) представлены в таблице 2. Число пациенток в каждом поле таблиц превышает или равно 10, что позволяет нам использовать логлинейный анализ с вычислением критерия χ2. Отсутствие различий по возрасту пациенток между полями таблицы позволяет исключить его влияние на результаты анализа. Таблица 2 Анализ значимости обнаружения факторов риска для выявления остеопении (Т-критерий менее -1) Отягощённый семейный анамнез и остеопения МПКТ Фактор риска Остеопения Всего есть нет Отягощённый семейный анамнез Есть 35 36 71 14,71% 15,13% 29,83% Нет 71 96 167 29,83% 40,34% 70,17% Всего 106 132 238 44,54% 55,46% 100,00% Критерий χ2 4,11 Уровень значимости р 0,0426 Раннее начало менопаузы и остеопения МПКТ Фактор риска Остеопения Всего есть нет Раннее начало менопаузы Есть 24 38 62 10,08% 15,97% 26,05% Нет 82 94 176 34,45% 39,50% 73,95% Всего 106 132 238 44,54% 55,46% 100,00% Критерий χ2 4,73 Уровень значимости р 0,0296 Переломы в анамнезе и остеопения МПКТ Фактор риска Остеопения Всего есть нет Переломы в анамнезе Есть 33 27 60 13,87% 11,34% 25,21% Нет 73 105 178 30,67% 44,12% 74,79% Всего 106 132 238 44,54% 55,46% 100,00% Критерий χ2 16,45 Уровень значимости р 0,0001 Низкий вес и остеопения МПКТ Фактор риска Остеопения Всего есть нет Низкий вес Есть 26 24 50 10,92% 10,08% 21,01% Нет 80 108 188 33,61% 45,38% 78,99% Всего 106 132 238 44,54% 55,46% 100,00% Критерий χ2 7,15 Уровень значимости р 0,0075 Недостаточное потребление кальция с пищей и остеопения МПКТ Фактор риска Остеопения Всего есть нет Недостаточное потребление кальция Есть 32 35 67 13,45% 14,71% 28,15% Нет 74 97 171 31,09% 40,76% 71,85% Всего 106 132 238 44,54% 55,46% 100,00% Критерий χ2 2,37 Уровень значимости р 0,1236 Примечание: *полужирным шрифтом выделен критерий χ2и уровень достоверности р для факторов со статистически достоверными различиями при уровне значимости 95% В результате исследования выявлена достаточно высокая (р<0,001) взаимосвязь обнаружения переломов в анамнезе и низкого веса для определения остеопении и несколько меньшая (р<0,05), но также статистически достоверная взаимосвязь отягощённого семейного анамнеза и раннего начала менопаузы. Диетические предпочтения пациента с низким содержанием кальция, по всей вероятности, не могут быть использованы для предварительного решения вопроса о наличии или отсутствии остеопении - на основании результатов нашего анализа мы не можем отвергнуть случайность взаимосвязи этих факторов. Мы продолжили оценку значимости анализируемых факторов для выявления снижения МПКТ ниже остеопоротических значений, с использованием логлинейного анализа, без учета значимости диеты. Результаты статистической обработки представлены в таблице 3. Достоверную взаимосвязь ФР и обнаружения ОП мы выявили лишь для двух показателей: наличие переломов в анамнезе (p<0,002) и низкий вес пациентки (p<0,05). Таблица 3 Анализ значимости обнаружения факторов риска для выявления остеопороза (Т-критерий менее -2,5) Отягощённый семейный анамнез и остеопороз МПКТ Фактор риска Остеопороз Всего есть нет Отягощённый семейный анамнез Есть 13 58 71 5,46% 24,37% 29,83% Нет 23 144 167 9,66% 60,50% 70,17% Всего 36 202 238 15,13% 84,87% 100,00% Критерий χ2 2,02 Уровень значимости р 0,1553 Раннее начало менопаузы и остеопороз МПКТ Фактор риска Остеопороз Всего есть нет Раннее начало менопаузы Есть 11 51 62 4,62% 21,43% 26,05% Нет 25 151 176 10,50% 63,45% 73,95% Всего 36 202 238 15,13% 84,87% 100,00% Критерий χ2 2,18 Уровень значимости р 0,1395 Переломы в анамнезе и остеопороз МПКТ Фактор риска Остеопороз Всего есть нет Переломы в анамнезе Есть 13 47 60 5,46% 19,75% 25,21% Нет 23 155 178 9,66% 65,13% 74,79% Всего 36 202 238 15,13% 84,87% 100,00% Критерий χ2 9,65 Уровень значимости р 0,0019 Низкий вес и остеопороз МПКТ Фактор риска Остеопороз Всего есть нет Низкий вес Есть 10 40 50 4,20% 16,81% 21,01% Нет 26 162 188 10,92% 68,07% 78,99% Всего 36 202 238 15,13% 84,87% 100,00% Критерий χ2 4,06 Уровень значимости р 0,0439 Примечание: *полужирным шрифтом выделен критерий χ2и уровень достоверности р для факторов со статистически достоверными различиями при уровне значимости 95% Анализируя чувствительность и специфичность значимости переломов в анамнезе и низкого веса для обнаружения ОП и остеопении при СД 2 типа, мы увидели достаточно высокую (от 71% до 82%) специфичность при крайне низкой (от 22% до 36%) чувствительности. Соответственно, существенной для диагностики оказалась лишь прогностическая ценность отрицательного результата - до 87% при отсутствии переломов в анамнезе для диагностики отсутствия ОП. Тем не менее, использование ФР в комплексном подходе к ведению пациентов с ОП при СД 2 типа позволит существенно снизить затраты на диагностику, с высокой степенью обоснованности отказавшись от проведения дорогостоящей процедуры денситометрии у пациентов с нормальным весом, не имеющих в анамнезе переломов. Выводы Уровень МПКТ при отсутствии ФР у больных СД 2 типа зависит от возраста и постепенно снижается до остеопенических цифр в группе старше 70 лет. Обнаруженные взаимосвязи МПКТ и изучаемых ФР позволяют в рамках первичного медицинского звена решать вопрос о стратегии дальнейшего ведения пациенток в постменопаузе с СД 2 типа, основываясь на анамнестических (наличие перелома в анамнезе) и антропометрических данных (ИМТ). Отсутствие значимости недостаточного потребления кальция с пищей для диагностики остеопении и ОП, скорее всего, обусловлено возрастом пациенток, что требует оценки значимости этого ФР в более молодых группах.

About the authors

S V BULGAKOVA

Email: osteoporosis63@gmail.com

I A SHAFIEVA

Email: ifabtdf@yandex.ru

D A KUDLAY

Email: dakudlay@generiumzao.ru

References

Supplementary files