CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD): CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTS OF VACCINATION AGAINST RESPIRATORY INFECTIONS

Full Text

В России ежегодно регистрируется 27,3-41,2 млн. случаев острых респираторных инфекций. Пациенты с ХОБЛ относятся к группе риска по тяжелому течению гриппа, развитию осложнений и смертельных исходов, что делает профилактику гриппа у таких пациентов одной из актуальных задач. Вирусная инфекция обуславливает примерно 30% случаев обострения ХОБЛ. Среди вирусов наиболее часто в качестве возбудителей инфекции выступают вирусы гриппа А и В. Наиболее перспективным методом профилактики инфекций, сочетающим специфичность, эффективность, безопасность и экономичность, является вакцинация. В международных рекомендациях GOLD вакцинация против гриппа с использованием в основном сплит и субъединичных вакцин вошла в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ. Однако необходимы исследования по дальнейшему изучению эффективности и иммуногенности вакцинации против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных (полимер-субъединичных) вакцин [8]. При этом часто вирус гриппа не является непосредственным фактором риска развития обострения у больных с ХОБЛ, а способствует развитию бактериальной суперинфекции, в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae типа b у данной категории больных [5-7]. Для профилактики гриппа в Российской Федерации зарегистрированы как инактивированные, так и живые вакцинные препараты [2], антигенный состав которых изменяется каждый год в соответствии с эпидемической ситуацией и рекомендациями ВОЗ. В настоящее время появился инновационный класс иммуноадъювантных вакцин против гриппа, об использовании которых при ХОБЛ будет изложено ниже. Согласно критериям СРМР (Committee for Proprietary Medicinal Products - Комитет по патентованным лекарственным препаратам), вакцина иммуногенна, если хотя бы один из изучаемых показателей соответствует установленным нормам: Уровень сероконверсий (увеличение титра антител к гемагглютинину (ГА) не менее чем в 4 раза): более 40% для лиц в возрасте от 18 до 60 лет, более 30% для лиц в возрасте старше 60 лет. Уровень серопротекций (число лиц с защитным титром 1:40): более 70% для лиц в возрасте от 18 до 60 лет, более 60% для лиц в возрасте старше 60 лет. Кратность нарастания титра антител после вакцинации: более 2,5 у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, более 2 у лиц в возрасте старше 60 лет. Вакцинация против гриппа для больных с ХОБЛ входит в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. В качестве возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ наиболее часто выступают S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, вирус гриппа [4]. При этом в стандарт ведения больных с ХОБЛ включена вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Известны несколько серотипов гемофильной палочки, каждая из которых потенциально может вызывать обострения ХОБЛ, в том числе H. influenzae типа b. В арсенале врачей имеется вакцина против гемофильной типа b инфекции, поэтому представляет интерес сочетанное применение вакцин против S. pneumoniae, H. influenzae и гриппа у больных с ХОБЛ и их влияние на частоту обострений и иммунологические показатели. Цель исследования: оценить частоту обострений, количество курсов антимикробных химиопрепаратов и иммунологический эффект при моновакцинации с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа в сравнении с сочетанной вакцинацией против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных ХОБЛ. Материалы и методы В исследовании участвовало 170 пациентов с 1, 2, 3, 4 стадиями ХОБЛ в возрасте от 30 до 80 лет, подписавших информированное согласие согласно протоколу исследования, одобренное комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете и НИИ Пульмонологии ФМБА России (Москва). Диагноз заболевания ставился в соответствии с GOLD (2012) [1]. Пациенты были разделены на 4 группы. В I группу включили 50 пациентов с ХОБЛ, которые на фоне базисной терапии основного заболевания одновременно получили коммерческие вакцины против пневмококковой инфекции («Пневмо-23», Франция), гемофильной типа b инфекции («Хиберикс», Бельгия) и новый класс иммуноадъювантных вакцин против гриппа («Гриппол® плюс», Россия). Вакцины вводились однократно в/м в различные участки тела. Двое пациентов из I группы не закончили исследование по протоколу (один пациент погиб в дорожно-транспортном происшествии, другой - от внезапно развившейся массивной тромбоэмболии легочной артерии), поэтому данные этих пациентов не были включены в окончательный анализ. Таким образом, анализ данных I группы был проведен с использованием результатов 48 пациентов. Во II группу (контрольная для пациентов, получивших комплексную вакцинацию против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа) вошли 80 больных с аналогичной тяжестью ХОБЛ, невакцинированных и получавших только базисную терапию. III группу составили 20 пациентов с ХОБЛ, привитые против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин. В IV группу (контрольная для пациентов, получивших моновакцинацию против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин) вошли 20 непривитых пациентов с ХОБЛ. II и IV группы составили пациенты, категорически отказывающиеся от введения каких бы то ни было вакцин, несмотря на проведенную разъяснительную беседу. Тем не менее, данные пациенты согласились принять участие в исследовании путем наблюдения за их состоянием здоровья. Наблюдение за всеми испытуемыми осуществлялось в течение года с проведением иммунологических методов исследования исходно и через 12 мес. Для верификации диагноза ХОБЛ всем испытуемым было проведено исследование функции внешнего дыхания и проба с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола) по стандартной методике [9]. В исследование были включены пациенты с индексом Тиффно (FEV1/FVC) менее 70%. Критерии включения/исключения, характеристики пациентов и применявшихся вакцин были описаны нами ранее [6, 8]. Из вакцинированных сначала набиралась группа пациентов, подлежащих комплексной вакцинации, а затем - пациенты, вакцинированные против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин. Размер выборки определялся количеством имеющихся вакцин. Все больные получали базисную бронхолитическую и противовоспалительную терапию в соответствии с тяжестью заболевания и рекомендациями GOLD (2012). Пациенты исходно были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести течения, а также по объему получаемой базисной терапии ХОБЛ, которая на протяжении всего периода исследования не менялась. Вакцинация проводилась амбулаторно в период ремиссии основного заболевания, с наблюдением в течение 12 мес. после вакцинации. Клиническая эффективность вакцинации у больных с ХОБЛ в соответствующих группах оценивалась по количеству обострений ХОБЛ за год до вакцинации и в течение года после вакцинации, а также по числу курсов антимикробных химиопрепаратов. Под обострением ХОБЛ понималось усиление симптомов одышки, кашля, выделения мокроты, потребовавшие обращения за медицинской помощью и модификации проводимой терапии, о чем имеются подтверждающие сведения в первичной документации пациентов. Под количеством курсов антибактериальных препаратов понималось число курсов приема антибиотиков за год до вакцинации и в течение года после вакцинации по причине обострения ХОБЛ, а также по любым другим причинам, не связанным с ХОБЛ. Данная информация также подтверждалась наличием записей в первичной документации пациентов. IgG к штаммам вируса гриппа определяли с помощью РТГА в соответствии с прилагаемой инструкцией по общепринятой методике. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ StatPlus 2009 Professional 5.8.4 с использованием соответствующих методик [3]. Проспективный дизайн исследования позволил рассчитать следующие статистические показатели: число пациентов с обострениями за год до вакцинации и в течение года после иммунизации, абсолютный риск (АР) обострения за год до вакцинации и в течение года после иммунизации, относительный риск (ОР) обострения за год до вакцинации и в течение года после иммунизации, уменьшение абсолютного риска (УАР) обострения при условии вакцинации, уменьшение относительного риска (УОР) обострения при условии вакцинации, шанс возникновения обострения, отношение шансов (ОШ) возникновения обострения на фоне вакцинации относительно тактики без вакцинации, число пациентов, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧПЛП). 95% ДИ разности абсолютных рисков (АР): результаты считают статистически значимыми, если 95% ДИ не содержит 0. 95% ДИ относительного риска (ОР): результаты считают статистически значимыми, если 95% ДИ не содержит 1. 95% ДИ для отношения шансов (ОШ): результаты считают статистически значимыми, если 95% ДИ не содержит 1. Результаты и обсуждение Клинический эффект вакцинации у пациентов с ХОБЛ. В таблице 1 приведены показатели клинического эффекта вакцинации (частота обострений) у пациентов с ХОБЛ из анализируемых групп. Как комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, так и моновакцинация с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа приводит к статистически значимому снижению числа обострений ХОБЛ. Риск возникновения обострения ХОБЛ был на 54% ниже при комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа и на 30% ниже при моновакцинации с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа (р>0,05 для всех). По сравнению с отсутствием вакцинации комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа уменьшает риск возникновения обострения у больных с ХОБЛ на 59%, моновакцинация с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин уменьшает риск возникновения обострения ХОБЛ на 38%, отсутствие какой бы то ни было вакцинации увеличивает данный риск на 6%. В группе комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа шанс возникновения обострения ХОБЛ при вакцинации составляет 5% от шанса возникновения обострения ХОБЛ при отсутствии вакцинации (p<0,05). В группе моновакцинации с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа шанс возникновения обострения ХОБЛ при вакцинации составляет 25% от шанса возникновения обострения ХОБЛ при отсутствии вакцинации (p>0,05). В таблице 2 приведены показатели клинического эффекта вакцинации (количество курсов антимикробных химиопрепаратов) у пациентов с ХОБЛ из анализируемых групп. Как комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, так и моновакцинация с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа приводит к статистически значимому снижению количества курсов антимикробных химиопрепаратов. Риск приема антимикробных химиопрепаратов был на 54% ниже при комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа и на 30% ниже при моновакцинации с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа (р>0,05 для всех). По сравнению с отсутствием вакцинации комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа уменьшает риск приема антимикробных химиопрепаратов у больных с ХОБЛ на 64%, моновакцинация с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин уменьшает риск приема антимикробных химиопрепаратов на 35%. В группе комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа шанс приема антимикробных химиопрепаратов при вакцинации составляет 8% от шанса приема антимикробных химиопрепаратов при отсутствии вакцинации (p<0,05). В группе моновакцинации с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа шанс приема антимикробных химиопрепаратов при вакцинации составляет 21% от шанса приема антимикробных химиопрепаратов при отсутствии вакцинации (p<0,05). Иммунологический эффект вакцинации у больных с ХОБЛ Ранее нами была опубликована работа по динамике уровня специфических антител к вирусу гриппа у больных с ХОБЛ при комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа [10]. Комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа приводит к синтезу специфических антител, которые сохраняются на протяжении 1 года (период наблюдения), независимо от тяжести заболевания. У пациентов с 4 стадией ХОБЛ уровень антител к вирусу гриппа (штаммы A/H1N1, A/H3N2 и B) в поствакцинальном периоде был ниже, чем у пациентов с 1-3 стадиями ХОБЛ. Возможно, этих пациентов необходимо вакцинировать против гриппа дважды. В таблице 3 приведены показатели иммуногенности новой иммуноадъювантной вакцины против гриппа при моновакцинации больных с ХОБЛ. Проведенное исследование доказывает, что показатели иммуногенности новой иммуноадъювантной вакцины против гриппа при моновакцинации больных с ХОБЛ соответствуют требованиям СРМР. Приятен тот факт, что данная вакцина имеет российское производство и, как показало проведенное исследование, не уступает зарубежным вакцинным препаратам против гриппа. Выводы Практикующий врач, как и пациент, в первую очередь, обращает внимание на течение основного заболевания в поствакцинальном периоде. Число обострений ХОБЛ, а также потребность в приеме антимикробных химиопрепаратов можно рассматривать в качестве показателей, отражающих клиническое течение заболевания. Как комплексная вакцинация против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, так и моновакцинация с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин против гриппа приводит к статистически значимому снижению числа обострений ХОБЛ и количества курсов антимикробных химиопрепаратов. Наше исследование имеет ряд ограничений: пилотный характер исследования, отсутствие рандомизации и ослепления, малый размер выборки. Необходимо проведение хорошо спланированных многоцентровых клинических исследований, лишенных обозначенных нами ограничений, для уточнения выдвинутой гипотезы. Тем не менее, на основании полученных нами результатов можно рекомендовать широкое внедрение как моновакцинации против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин, так и комплексной вакцинации против бактериальных респираторных инфекций и гриппа среди пациентов с ХОБЛ. Моновакцинация пациентов с ХОБЛ против гриппа с использованием нового класса иммуноадъювантных вакцин, так же как и комплексная вакцинация пациентов с ХОБЛ против S. pneumoniae, H. influenzae и гриппа, приводит к синтезу антител в защитных титрах. В своей работе мы представили показатели иммуногенности новой иммуноадъювантной вакцины против гриппа при моновакцинации больных с ХОБЛ в соответствии с требованиями СРМР. Профилактика гриппа у больных ХОБЛ заключается в проведении ежегодной вакцинации против гриппа при отсутствии противопоказаний независимо от степени тяжести заболевания. Вакцинопрофилактика гриппа должна быть включена в план диспансерного ведения больного, в рекомендации при амбулаторном посещении врача-пульмонолога или при выписке из стационара. При возможности, пациентам с ХОБЛ рекомендовано одномоментное введение вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, в первую очередь, накануне сезона роста респираторных инфекций. Сочетанная вакцинация против респираторных инфекций обладает более выраженным клиническим эффектом, а также способствует синтезу специфических антител не только к вакцинным штаммам вируса гриппа, но также к антигенам, входящим в состав вакцин против пневмококка и H. influenzae.

About the authors

A D PROTASOV

References

Supplementary files