THE STATE OF ENDOTHELIUM IN ELDERLY PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISREASE

Full Text

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, происходят демографические изменения, характеризующиеся увеличением доли людей старших возрастных групп [9]. С возрастом изменяются функции органов и систем организма. В почках уменьшается масса действующих нефронов, что проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации [11]. Старение населения ведет к росту числа пациентов пожилого возраста, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии [8]. Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности больных хронической болезнью почек (ХБП) [1, 7]. Взаимообусловленность патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек рассматривается сегодня как непрерывная цепь событий, составляющих порочный круг. Дисфункция эндотелия является одним из ключевых звеньев этого порочного круга [13, 14]. Цель исследования: провести комплексную оценку состояния эндотелия и микроциркуляции у больных хронической болезнью почек 3-й и 5-й стадий старших возрастных групп. Материал и методы исследования В исследование были включены 56 больных хронической болезнью почек. В первую группу вошли 29 пациентов с ХБП 3-й стадии (средний возраст 59±0,68 лет), во вторую группу - 27 пациентов с ХБП 5-й стадии, получавших заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа стадии (средний возраст 57,41±1,25 лет), средний диализный стаж - 58,29±7,7 месяцев. Критерием исключения было наличие сахарного диабета и/или хронической сердечной недостаточности. Группа контроля состояла из 18 относительно здоровых мужчин. Пациенты 3-й стадии ХБП были выбраны в качестве объекта исследования, так как именно при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 59 мл/мин. у большинства больных появляются первые клинические проявления заболевания, которое до этого не вызывало никаких жалоб, побуждающих обратиться к врачу и начать лечение, а, с другой стороны, - признаки ремоделирования сердца и сосудов отмечаются более чем у половины больных с 3-й стадией хронической болезни почек, то есть задолго до начала заместительной почечной терапии. В результате, большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях [10]. Всем больным проводили клиническое и биохимическое исследование крови; пациентам, получавшим лечение программным гемодиализом, рассчитывали обеспеченную дозу гемодиализа: уровень достоверного снижения мочевины (ДСМ), индекс Gotch’a (еKt/V), фосфорно-кальциевое произведение. Процедура гемодиализа проводилась по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Российского Диализного общества [5]. В плазме крови иммуноферментным методом определяли концентрации эндотелина-1 и эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) (тест-системы: Biomedica (Словакия), Вектор-Бест (Россия), соответственно). Комплексная оценка микроциркуляторного русла проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-2 производства НПП «Лазма», Москва. Область исследования - зона Захарьина-Геда в точке, расположенной по срединной линии на 4 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на задней (наружной) поверхности предплечья. Выбор этой области обусловлен малым количеством артериоло-венулярных анастомозов, что в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле. Регистрация ЛДФ проводилась на конечности без артерио-венозного анастомоза [4]. Оценивали базальный кровоток - М исх., «уровень биологического нуля» - состояние в момент окклюзия, при котором отсутствует приток крови - М мин., максимальный показатель реактивной гиперемии, возникающий после прекращения окклюзии - ПФ макс., резерв капиллярного кровотока - отражающий, во сколько раз может увеличиваться объемная скорость кровотока в микрососудах после окклюзии - РКК [2, 3]. Все пациенты, получавшие лечение гемодиализом, были обследованы перед проведением плановой процедуры гемодиализа. Статистический анализ полученного материала проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.0. Результаты и обсуждение В таблице 1 представлены данные лабораторного обследования пациентов, вошедших в исследование. Проведенное исследование не выявило между группами достоверных различий по уровню гемоглобина и состоянию белкового обмена. У пациентов 1-й группы уровень С-реактивного белка был достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы, хотя, согласно данным Фременгемского исследования [12], пациенты обеих групп относились к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Это соответствует данным литературы, характеризующим хроническую болезнь почек как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Результаты, полученные при проведении оценки состояния эндотелия, представлены на рис. 1. Согласно представленным на рисунке 1 данным, содержание эндотелина-1 в 1-й группе было значимо выше (6,73 фмоль/л), чем во 2-й группе (1,04 фмоль/л) и в группе контроля (0,43 фмоль/л) (р<0,0001). Полученные данные свидетельствуют о значимых нарушениях функции эндотелия у больных ХБП. Более низкие значения, полученные во 2-й группе, вероятно, могут быть связаны с корректирующим воздействием процедуры гемодиализа [6]. Содержание сосудистого фактора роста VEGF в плазме крови пациентов обеих групп было выше, чем в группе контроля, причем у больных 1й группы оно было достоверно выше показателей 2й группы и группы контроля (рис. 2). VEGF является селективным митогеном для эндотелиальных клеток, и его повышение свидетельствует об усилении пролиферативной активности эндотелия у больных старшей возрастной группы, страдающих ХБП. При оценке системы микроциркуляции с помощью лазерной допплерфлоуметрии мы не получили достоверных различий между пациентами обеих групп (таб. 2). У больных обеих групп «уровень биологического нуля» - М мин. - был выше нормальных значений [12], что может наблюдаться при гипергидратации, которая характерна для пациентов перед плановой процедурой гемодиализа, или быть проявлением нарушения сосудодвигательной функции эндотелия. У пациентов 1-й группы определялся патологический гиперемический тип микроциркуляции, что, возможно, связано с нарушением баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами. У пациентов 2-й группы определен нормоциркуляторный тип микроциркуляции, обусловленный, вероятно, выравнивающим воздействием программного гемодиализа на баланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами. Выводы: У больных старших возрастных групп, страдающих ХБП, определяется нарушение провоспалительной, пролиферативной и сосудодвигательной функций эндотелия. У больных ХБП 3й стадии выявлен патологический гиперемический тип микроциркуляции, что проявляется нарушением перфузии в микроциркуляторном русле. На фоне проведения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа у больных ХБП старших возрастных групп наблюдается улучшение резервных возможностей капиллярного кровотока, что, возможно, связано с улучшением функции эндотелия и может способствовать замедлению прогрессирования сердечно-сосудистых событий в этой группе больных.

About the authors

E P ROMASHEVA

Email: drromasheva@mail.ru

S V BULGAKOVA

Email: osteoporosis63@gmail.com

A R TRETYAKOVA

Email: nizyamova-ar@mail.ru

V V BOGUSH

Email: vanda@mail.ru

D A KUDLAY

Email: dakudlay@generiumzao.ru

References

Supplementary files