STENTING IN POST PAPILLOTOMY ANASTOMOSIS IN RESTENOSIS

Abstract

The article is devoted to endoscopic treatment of postpapillotomy anastomosis in restenosis. Authors compared long-term results of efficacy and sa-fety of endoscopic sphincterotomy, ballon dilatation and long-term multi-stent placement in the study group.

Full Text

В настоящее время в связи с широким распространением ЭПСТ рестенозы папиллотомического соустья являются нередкой причиной внепеченочной холангиоэктазии [1, 2], осложняющейся рецидивным холедохолитиазом и механической желтухой, являющимися, в свою очередь, показаниями для выполнения ЭПСТ. Технически данное вмешательство, как правило, при этой патологии не является сложным [3]: селективная канюляция дугообразным папиллотомом достаточно доступна за редкими случаями внутридивертикулярного расположения папиллотомического соустья, чего нельзя сказать о самом рассечении, сопровождающемся значительными кровотечениями в 25% наблюдений [1, 3], выраженной клинической картиной (рвотой кровью или кофейной гущей, меленой) и анемизацией. Баллонная дилятация не сопровождается таким уровнем постпапиллотомических осложнений [4], но и не обладает стабильным эффектом. На основании вышеизложенного, модернизация эндоскопических способов ликвидации рестеноза папиллотомического соустья является актуальной задачей. Цель исследования: провести сравнение результатов тугого эндоскопического стентирования дистальных отделов общего желчного протока при рестенозах папиллотомического соустья, как на дожелтушном этапе, так и осложненном механической желтухой, с баллонной дилятацией и ЭПСТ. Поставленная цель реализовывалась путём решения следующих задач: выделения репрезентативных групп пациентов, страдающих рестенозом папиллотомического соустья при отсутствии другой патологии, вызывающей холангиоэктазию; усовершенствования технологии стентирования с учётом доброкачественной природы стеноза терминального отдела общего желчного протока; проведения сравнительной характеристики традиционных эндохирургических способов лечения рестеноза папиллотомического соустья и усовершенствованного эндопротезирования дистального отдела холедоха. Практическая значимость исследования заключается в клиническом внедрении более безопасного (без снижения эффективности) способа лечения рестенозов папиллотомического соустья. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились 47 пациентов. Критериями включения в исследование являлись: рестеноз непосредственно папиллотомического соустья, связанный с его патологическим рубцеванием (41 наблюдение - 87,2%); рестеноз, связанный с увеличением полости парапапиллярного дивертикула или формированием его многокамерности (6 наблюдений - 12,8%). Критериями исключения из исследования являлись: резидуальный холедохолитиаз, с пропущенными на рентгенконтроле (ЭРХПГ) или при проведении контрольного ультразвукового исследования после проведения ЭПСТ с литоэкстракцией, конкрементами; рецидивный холедохолитиаз, связанный с формированием синдрома «длинной культи» или с сохранённым желчным пузырём; последствие неадекватной ЭПСТ - рассечения фатерова сосочка без визуализации просвета общего желчного протока. Использование данных критериев исключения продиктовано невозможностью разделения «доли влияния» на развитие холангиоэктазии рестеноза и холедохолитиаза, а также рестенозов, связанных с техническими погрешностями при проведении ЭПСТ. Предварительный диагноз рестеноза папиллотомического соустья ставился на основании УЗИ, обоснованный - на основании данных ЭРХПГ. Были сформированы следующие 3 группы: группа пациентов, которым проводилось этапное тугое стентирование (14 наблюдений - 29,8%); группа пациентов, которым проводилась баллонная дилятация (11 наблюдений - 23,4%); группа пациентов, которым проводилась ЭПСТ (22 наблюдения - 46,8%). Пациенты всех групп были сопоставимы по уровню и продолжительности желтухи, состоянию системы гемостаза, степени холангиоэктазии. Технология тугого этапного стентирования заключалась в проведении пластикового стента без выполнения ЭПСТ с последующим через 2-4 суток дополнительным проведением следующего эндопротеза (проводилось от 2 до 4 стентов - рис. 1). Конструкция стентов отличалась от традиционной конусообразно зауженным проксимальным концом (рис. 2), облегчающим его параллельное введение через уже стентированное папиллотомическое соустье. Рис. 2. Определяется стент (1) с конусообразным проксимальным концом, введённый в общий желчный проток (3) при рестенозе папиллотомического соустья: холедох и главный панкреатический проток (4) разобщены Для стентирования использовали нитиноловый проводник и стандартный пушер (толкатель). При первых симптомах облитерации стентов в течение 1,5 года после начала стентирования проводилась их замена в амбулаторном порядке. Через полтора года эндопротезы эндоскопически извлекались, выполнялось ЭРХПГ с оценкой динамики эвакуации контраста в вертикальном положении, а через сутки - УЗИ с фиксацией диаметра гепатикохоледоха, через месяц ЭРХПГ и УЗИ повторялись и проводилось сравнение результатов дренирующего эффекта. Достигнутый дилятированием папиллотомического соустья стентами дренирующий эффект считали адекватным, если диаметр общего желчного протока не увеличивался за месяц более чем на 3 мм, а эвакуация контраста в вертикальном положении не удлинялась более чем на 1 минуту. ЭПСТ (в третьей группе) проводилась дуоденоскопами фирм «Olуmpus» и «Pentax» моделей GIF-XQ30, IT-10 и FG-29F. Использовались стандартные папиллотомы типа Демлинга фирмы «Olympus» моделей KD10Q-1, KD411Q, KD29Q, и набор папиллотомов собственной модификации. Использовался коагулятор «Olуmpus» модели UES-10, рассечение проводилось в смешанном режиме короткими (2-3секунды) экспозициями на фоне нормальных показателей гемостаза. Пациенты с осложнившимся постпапиллотомическими кровотечениями послеоперационным периодом в зависимости от их тяжести (А.И. Горбашко, 1982) получали инфузионную, спазмолитическую и гемостатическую терапию. Эндоскопический гемостаз им не проводился ввиду сложности доступа к краям папиллотомического соустья. Баллонная дилятация проводилась по стандартной технологии под рентгенконтролем и манометрией дилятаторами фирм «Olympus» и «Boston Scientific» с протяжённостью экспозиции до 4 минут при давлении до 350 мм. рт. ст. с ориентацией на болевые ощущения. Профилактика острого постинтервенционного панкреатита проводилась сандостатином за 1 час до вмешательства в дозе 0,1 мг подкожно и после вмешательства дважды в день по 0,1 мг, также после дилятации пациентам внутривенно вводился гордокс на 400 мл. физиологического раствора по 500000 ЕД двукратно (второй раз в 22 часа). Параметрами сравнения являлись: частота постпапиллотомических кровотечений, потребовавших инфузионной терапии и эндоскопического гемостаза или оперативного лечения; стабильность дренирующего эффекта (оценивалась по диаметру холедоха при проведении УЗИ и ЭРХПГ через 0,5 года и год после окончания лечения; если диаметр общего желчного протока сравнивался с диаметром до лечения в пределах колебаний в 10%, то лечение считалось неэффективным). Статистический анализ проводился с использованием непараметрических критериев, различие стандартизованных процентных показателей определялось по критерию углового преобразования Фишера. Результаты и обсуждение При сравнении эффективности и безопасности изучаемых способов дренирования желчных протоков (таблица 1) выявлено, что этапное тугое стентирование папиллотомического соустья обладает равным по стабильности дренирующим эффектом по сравнению с ЭПСТ, но превосходит данный способ по безопасности (частота постпапиллотомических кровотечений достоверно снижалась на 31,8%), при сравнении с баллонной дилятацией исследуемый способ превосходил последний по стабильности эффекта и был сравним по безопасности (частота рецидивов достоверно снижалась на 22,1%). В 5-ти наблюдениях при проведении баллонной дилятации (50,6%) отмечалось повышение уровня диастазы мочи в 2,3-3,0 раза, однако болевой синдром, характерный для постинтервенционного панкреатита, отсутствовал, что не давало достаточно оснований для его диагностики. Характер постпапиллотомических кровотечений представлен в таблице 2. В двух наблюдениях (28,6%) тяжёлого постпапиллотомического кровотечения потребовались лапаротомия, дуоденотомия, прошивание краёв папиллотомического соустья, длительное послеоперационное наблюдение в условиях реанимации и обильные гемотрансфузии. Таким образом, при проведении ЭПСТ по поводу рестенозов папиллотомического соустья отмечается тенденция к увеличению частоты возникновения тяжёлых форм постпапиллотомических кровотечений, что делает данную интервенцию хотя и достаточно технически простым, но высокорискованным способом лечения при данной патологии. Вывод Этапное тугое стентирование папиллотомического соустья, применяемое при его рестенозах, по совокупности свойств является оптимальным способом лечения по сравнению с традиционными ЭПСТ и баллонной дилятацией.