EFFECT OF THE PROGRAMMED ASPIRATION AND IRRIGATION REHABILITATION ON TOXIC SYNDROME PARAMETERS IN PATIENTS WITH SUPPURATIVE NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME

Full Text

Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы (СДС) представляют собой наиболее актуальную проблему в гнойной хирургии, при этом они нередко приводят к тяжелым последствиям: от высокой ампутации нижних конечностей до смертельного исхода пациентов. Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза сахарного диабета (СД) и его осложнений, снижения числа пациентов с гнойно-некротическими поражениями не наблюдается, и доля их составляет в России до 10 % , в США до 8 % от числа всех больных СД [1, 2]. По-прежнему достаточно высок процент неудовлетворительных результатов лечения различных форм осложненного течения СДС [3, 4], а по данным мировой статистики по поводу гнойно-некротических осложнений СД выполняется до 150 ампутаций в день [5]. При СДС имеются благоприятные условия для развития и прогрессирования хирургической инфекции. Исследования различных авторов доказали, что при СДС имеет место нарушенный ответ на внедрение инфекционного агента [6, 7] и дефицит большинства факторов роста [8], участвующих в процессах репарации. Несоблюдение же режима разгрузки стопы приводит к таким морфологическим изменениям в ране, как повреждение цитоплазматического матрикса, разрушение мелких сосудов, воспаление и некроз [9]. Вследствие этого, патофизиологические механизмы заживления нарушаются, и процесс принимает затяжное хроническое течение. Такое длительное течение заболевания, высокая степень инвалидизации и послеоперационной летальности выводят осложнения СДС на уровень важнейшей медико-социальной проблемы, требующей разработки инновационных методов лечения. Надо также отметить, что остаются спорными некоторые вопросы хирургической тактики и методы оперативных вмешательств, достаточно велико количество диагностических и лечебных ошибок, актуальными остаются вопросы оценки результатов операций, прогнозирования течения процесса и другие [10, 11, 12]. Несмотря на внедрение принципов активно-хирургического лечения, сохранение активно-функциональной пораженной конечности при СДС остается весьма сложной и не всегда выполнимой задачей [13]. Очевидно, что хирургическое лечение должно сочетаться с адекватной комплексной консервативной терапией, завершаться пластическим закрытием раневой поверхности с предельно возможным сохранением опорной функции стопы. Особую актуальность приобретают вопросы разработки новых методов санации гнойно-некротических осложнений СДС как во время операции, так и в послеоперационном периоде, которые будут способствовать стабилизации раневой среды, снижению бактериальной обсемененности, обеспечивая адекватную санацию гнойного очага. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы путем применения разработанного метода программной ирригационно-аспирационной санации (ПИАС). Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие 74 пациента, обратившихся за помощью в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» г. Орла, а также в БУЗ Орловской области «Покровская ЦРБ» за период с 2006 по 2015 гг. Это были больные с гнойно-некротическими осложнениями СДС в возрасте от 35 до 79 лет без явлений критической ишемии (средний возраст - 58,6 лет). Среди обследованных пациентов преобладали женщины - 39 (52,7 %), мужчин было 35 (47,3 %), из них пациенты трудоспособного возраста составляли 48,6 %. Инвалидность имели 46 (62,2 %) человек, из них пациентов с первой группой инвалидности было 6 (13,1 %) человек, со второй группой - 32 (69,6 %) человек, с третьей группой - 8 (17,4 %) пациентов. Основную группу исследования составили 38 пациентов, комплексная терапия у которых была дополнена применением в послеоперационном периоде нового метода ПИАС с использованием оригинального устройства АМП-01 ( патент на изобретение № 2539165 от 27.11.2014 г.). В группу сравнения вошло 36 пациентов, получивших после хирургической обработки гнойного очага традиционное местное лечение - растворы йодофоров, мази на ПЭГ-основе. Общая терапия была одинаковой в обеих группах исследования и включала полную разгрузку конечности, проведение комплексной консервативной терапии. Основными компонентами консервативного лечения являлись следующие: инсулинотерапия с дробным введением адекватных доз препарата, причем компенсация диабета не являлась поводом для задержки выполнения хирургической обработки в срочном порядке; адекватное назначение антибиотиков с учетом чувствительности их к выделенной микрофлоре; метаболическая и детоксикационная терапия. Кроме того, назначались антикоагулянты и иммуномодулирующие препараты. В обеих группах исследования преобладали пациенты со вторым типом СД - 65 (87,8 %) человек, длительность течения СД составила 12,6±7,2 лет. Пациентов с СД 1 типа было 9 (12,2 %) человек, средняя длительность СД - 24,8±8,8 лет. В 89,2 % случаев пациенты были госпитализированы с декомпенсированным течением диабета, а в 6,6 % случаев был диагностирован первично-выявленный СД. В 83,8 % наблюдений пациенты поступали в стационар по экстренным показаниям, а в 25,8 % случаях у них отмечалась тяжелая степень интоксикации с признаками синдрома системной воспалительной реакции. По форме СДС все пациенты распределились следующим образом: нейропатическая форма СДС - 43 (58,1 %) пациента, нейроишемическая форма СДС - 31 (41,9 %) пациентов. Изучение микробного состава раневого отделяемого показало, что в обеих группах исследования микрофлора в 64,9 % случаях выделялась в ассоциациях, аэробная микрофлора обнаружена в 17 (22,9 %) наблюдениях, у 8 (10,8 %) пациентов роста микрофлоры не выявлено. У всех исследуемых пациентов при поступлении в стационар имело место снижение показателя парциального напряжения кислорода в коже стопы, причем средние значения TcРO2 по клиническим формам СДС были не ниже 27 мм рт. ст. В исследование были включены пациенты с гнойно-некротическими поражениями СДС без явлений критической ишемии. По распространенности гнойно-некротического поражения в соответствии с классификацией F.W.Wagner (1979) все пациенты исследуемых групп были распределены по степеням поражения: II степень - 16 (21,6 %), III степень - 38 (51,4 %), IV степень - 20 (27,1 %) больных. Объем гнойно-некротических поражений стопы был разнообразный. В 78,4 % наблюдений в гнойно-деструктивный процесс были вовлечен костно-суставной аппарат стопы. В 28 (37,8 %) случаях имели место гнойно-некротические и гнойно-гранулирующие раны после ампутаций пальцев или резекции стопы, выполненные в других лечебных учреждениях. Поражение тканей в виде сухой гангрены было у 15 (20,3 %) пациентов, а в виде флегмон, влажной гангрены - у 21 (28,4 %) больного. Всем пациентам с гнойными поражениями СДС проведено хирургическое лечение, которое базировалось на принципах активной хирургической тактики, включающей выполнение радикальной хирургической обработки гнойного очага с применением дополнительных физических методов обработки гнойной раны, консервативную коррекцию артериального кровотока в нижних конечностях, местное лечение, пластическую реконструкцию стопы (ПРС). Условием для выполнения радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага при СДС являлась компенсация артериального кровотока, которая в нашем исследовании достигалась у всех исследуемых больных. При нейропатической форме пациентам обеих групп исследования выполнялась радикальная хирургическая обработка, в ходе которой производили иссечение гнойно-некротических, явно нежизнеспособных мягких тканей, сухожилия пересекались на протяжении. Далее выполняли экзартикуляцию или ампутацию пальцев (стопы) в зависимости от объема поражения кости/сустава гнойно-некротическим процессом, что подтверждалось клинически и по результатам рентгенографии. Показаниями к выполнению резекции головки плюсневой кости были ее полное разрушение, а также в случаях, когда она препятствовала адекватному дренированию раны. В группе сравнения после радикальной хирургической обработки раны не ушивались, велись открытым способом с применением растворов йодофоров или мазей на ПЭГ-основе. После купирования воспалительного процесса производилась ПРС или рана заживала вторичным натяжением. В основной группе исследования после радикальной хирургической обработки гнойного очага устанавливали трубчатые дренажи в наиболее низкие места раневой полости, выводили их через отдельные разрезы вне основной раны, и послеоперационная рана ушивалась наглухо. После наложения швов дренажи подсоединяли к оригинальному устройству АМП-О1, при помощи которого осуществляли метод ПИАС. При нейроишемической форме СДС в зависимости от выраженности воспалительного процесса и степени ишемии на стопе хирургическая обработка гнойного очага (ХОГО) проводилась в двух вариантах. При флегмоне стопы, влажной гангрене одного или нескольких пальцев, при гнойных ранах с затеками в фасциальные пространства стопы проводилась условно-радикальная хирургическая обработка, объем которой включал следующие мероприятия: вскрытие флегмоны с иссечением нежизнеспособных тканей, ампутацию или экзартикуляцию гангренозно измененных пальцев, адекватное дренирование фасциальных и межмышечных пространств стопы. В послеоперационном периоде особую роль отводили медикаментозной коррекции ишемии в течение 6-7 суток, включающей препараты из группы простогландинов Е1 (алпростадил), а также стимуляторы тканевой регенерации (актовегин). Алпростадил вводили в виде внутривенной инфузии в течение 3 часов в дозе 60 мкг на 200 мл физиологического раствора, а 10% раствор актовегина вводили внутривенно капельно в дозе 250-500 мл в сутки. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде (6-8 суток) было получено увеличение чрескожного парциального давления кислорода до значений 32-42 мм рт. ст. Вторым этапом комплексного хирургического лечения пациентов являлась пластическая реконструкция стопы (ПРС), которая включала в себя иссечение раны, окончательную резекцию скелета стопы, дренирование полости раны и пластическое замещение раневого дефекта. При этом в ходе операции сухожилия пересекались на протяжении, а при выборе объема резекции скелета стопы стремились к тому, чтобы количество оставшихся мягких тканей над костным опилом было достаточным для ликвидации образовавшейся полости и ушивания раны без натяжения ее краев. Для закрытия раневых дефектов использовали местные ткани, местные ткани методом дозированного тканевого растяжения, неклассические методики пластики, а также комбинированное применение указанных способов. В основной группе исследования ПРС завершалась с применением метода ПИАС, а в группе сравнения после выполнения ПРС в послеоперационном периоде проводили активную аспирацию раневой полости с применением различного рода аспираторов или рана заживала вторичным натяжением. Второй вариант ХОГО проводился у больных с нейроишемической формой СДС при сухой гангрене одного или нескольких пальцев стопы, при гранулирующей ране стопы после ампутации или экзартикуляции, выполненных в других учреждениях. В основной группе исследования хирургическое лечение выполнялось в один этап - сочетание радикальной хирургической обработки и ПРС, которая завершалась применением в послеоперационном периоде метода ПИАС. В группе сравнения проводились этапные ХОГО с последующей ПРС, или рана заживала вторичным натяжением. Первичные хирургические вмешательства у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1. Применение метода ПИАС мы осуществляли следующим образом. После широкого вскрытия гнойного процесса мягких тканей и хирургической обработки гнойного очага устанавливали трубчатые дренажи в наиболее низкие места раневой полости и выводили их через отдельные разрезы вне основной раны, а послеоперационная рана ушивалась наглухо. После наложения швов дренажи подсоединяли к оригинальному устройству АМП-О1, с помощью которого моделировали программу циклического нагнетания антисептического раствора в гнойную полость, а затем после его экспозиции осуществляли активную аспирацию отработанного раствора. Программную санацию осуществляли два раза в сутки - по 6 часов в первой и второй половинах дня. Число сеансов в день составляло до 40-60 в зависимости от размеров раневой полости, выраженности общих и местных проявлений гнойного процесса. Данную методику применяли в первые 5-8 суток лечения, ориентируясь на местные и общие признаки течения гнойного заболевания, данные бактериологического исследования, а затем переходили на постоянную аспирацию или пассивное дренирование. Дренажи удаляли после сокращения раневой полости до их объема или получения стерильных посевов раневого отделяемого. Швы с раны снимали на 8-10 сутки, ориентируясь на конкретные параметры течения раневого процесса. Методы исследования: общеклинические, бактериологические, бактериоскопические, математические. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программы PASW Statistica 18. Для обработки данных использовались непараметрические методы исследования. Для сравнения количественных величин в двух несвязанных между собой выборках применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни, а для сравнения количественных данных в двух связанных между собой совокупностях использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Критический уровень значимости p во всех сравнениях принимали меньшим или равным 0,05. Результаты исследования Клиническая картина гнойно-некротических осложнений СДС была достаточно разнообразна и зависела от клинической формы, объема и глубины поражения тканей стопы. Интоксикационный синдром (общие проявления интоксикации, гипертермия, лейкоцитоз, повышение ЛИИ) наблюдался в нашем исследовании в 59-и случаях (79,7 %) из числа всех пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС (n=74). В 15-и наблюдениях (20,2 %) явления интоксикации не отмечались. Это были пациенты с глубокими язвами стопы (10 случаев) и сухой гангреной пальца стопы (5 случаев). При первичном обследовании пациентов в обеих группах исследования отмечен лейкоцитоз 16,2±2,2×109/л с нейтрофильным сдвигом влево (8-18 %). В основной группе (n=38) уже к 3-4-м суткам после операции отмечена нормализация количества лейкоцитов (8,4±0,4×109/л), в группе сравнения (n=36) аналогичный результат наблюдался на 6-8-е сутки после оперативного лечения (p<0,05). Исследование палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови пациентов показало ту же закономерность более ранней нормализации их уровня в основной группе, чем в группе сравнения. Динамика лабораторных показателей у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС основной группы и группы сравнения показана на рис. 1. Для оценки степени выраженности эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и С.Н. Захарову и соавт. (1982). При госпитализации у пациентов с наличием интоксикации значения ЛИИ были различными в зависимости от выраженности и объема гнойно-некротического процесса диабетической стопы от 1,8±0,22 при ограниченных поражениях до 2,8±0,32 при глубоких и распространенных гнойных поражениях тканей стопы. В 19-и наблюдениях отмечалась тяжелая степень интоксикации с признаками синдрома системной воспалительной реакции, и наблюдалось повышение ЛИИ до 4,2±0,44. Нормализация ЛИИ (снижение до 1,0) в основной группе исследования происходила в среднем к 3-4-м суткам, в группе сравнения - не ранее 6-7-и суток после операции (p<0,05), причем у больных в группе сравнения ЛИИ оставался повышенным в пределах от 1,2 до 1,5 у 42,3% больных в течение 7 суток после начала оперативного лечения. Динамика показателей эндогенной интоксикации у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС основной группы и группы сравнения показана на рис. 2. С целью определения эффективности санации гнойно-некротических очагов у пациентов с СДС после хирургического лечения проводили рН-метрию раневого отделяемого и определяли в нем количественное содержание белка. При поступлении пациентов обеих групп исследования по данным рН-метрии раневого экссудата отмечался ацидоз в ране при значениях 5,2±1,2. Ощелачивание отделяемого из раны (рН выше 6,5-6,6) у больных основной группы происходило к 4-5-м суткам, а у пациентов группы сравнения аналогичный результат наблюдался к 8-9-м суткам после операции (p<0,05). Динамика результатов рН-метрии у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС основной группы и группы сравнения представлена на рис. 3. При поступлении у пациентов обеих групп определяли количественное содержание белка в раневом отделяемом гнойно-некротических очагов стопы, которое находилось в пределах 16-26 г/л. В ходе исследования было установлено, что снижение содержания белка в раневом экссудате ниже 10 г/л в послеоперационном периоде у больных основной группы происходило к 4-5-м суткам, а у пациентов группы сравнения наблюдалось к 8-9-м суткам (p<0,05). В случаях прогрессирования гнойно-воспалительного процесса, несмотря на лечение, мы отмечали повышение содержания белка в отделяемом до значений 24,0±2,4 г/л. Динамика количественного содержания белка в раневом отделяемом гнойно-некротических очагов стопы у пациентов обеих групп исследования представлена на рис. 4. При первичном обследовании пациентов в обеих группах исследования микробная обсемененность ран была в среднем 1×1010-1×1012 микробных тел/мл раневого отделяемого. После хирургической обработки с применением метода ПИАС в основной группе больных на 3-4-е сутки уровень микробной обсемененности составлял 1х103-1×104 микробных тел в 1 мл раневого отделяемого, а в группе сравнения аналогичный результат отмечался в среднем на 6-7-е сутки. Динамика микробной обсемененности раневого отделяемого у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС обеих групп исследования представлена на рис. 5. Средние сроки пребывания в стационаре пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС основной группы составили 21,4±4,6 суток, а группы сравнения - 27,6±6,4 суток. Непосредственные результаты лечения изучены у 74 оперированных пациентов. В основной группе исследования осложнения в виде некрозов кожных лоскутов и нагноения послеоперационных ран отмечено в 5-и случаях, что составило 13,2±1,7 %, а в группе сравнения гнойные осложнения мы наблюдали в 9-и случаях, что составило 25±2,4 % (p<0,05). Обсуждение Таким образом, применение программных санационных технологий при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС без явлений критической ишемии можно считать эффективным и перспективным. Полученные результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что метод ПИАС с использованием устройства АМП-01 после радикального хирургического лечения способствует более раннему купированию воспаления в гнойном очаге и переходу раневого процесса из фазы воспаления в фазу пролиферации. Критериями эффективности явились нормализация количества лейкоцитов, степень выраженности эндогенной интоксикации и снижение уровня бактериальной обсемененности ниже пороговых значений, что было констатировано в более ранние сроки в основной группе в отличии от группы сравнения (p<0,05). В ходе исследования было также доказано, что снижение содержания белка и ощелачивание раневого отделяемого происходило в более ранние сроки в основной группе, чем в группе сравнения (p<0,05). Ускорению процессов заживления, снижению количества осложнений в основной группе исследования стало возможным благодаря более качественной адекватной санации гнойного очага: более раннее закрытие раневой поверхности местными тканями и сокращение объема раневой полости, стабилизация раневой среды в более короткие сроки (посредством удаления микробных тел, медиаторов воспаления и цитокинов). Выводы Применение разработанного метода ПИАС при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС достоверно обеспечивает адекватную и качественную санацию гнойных очагов в более короткие сроки, стимулирует процессы регенерации, что в совокупности способствует сокращению сроков лечения и реабилитации данного контингента больных.

About the authors

V A SERGEEV

Email: sergeevdoc60@yandex.ru

A A GLUKHOV

Email: vestnik-surgery@yandex.ru

References

Supplementary files