RESULTS OF ANTIREFLUX SURGICAL CORRECTION OF HIATAL HERNIAS IN ELDERLY PATIENTS

Full Text

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одной из наиболее распространенных патологий ЖКТ, конкурируя с такими заболеваниями, как ЖКБ и язвенная болезнь[4, 5, 9]. Лекарственное лечение данной патологии основывается на приеме антисекреторных и антацидных препаратов, основной задачей которых является подавление секреции пищеварительных соков и нормализация моторной функции желудочно-кишечного тракта. Однако, лекарственные препараты не способны скорригировать анатомо-физиологические изменения эзофаго-гастрального перехода, способствующие возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2, 10]. Медикаментозное лечение ГЭРБ не приводит к стойкому выздоровлению, способствует увеличению таких тяжелых осложнений как пептическая язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода, хронические кровотечения [3, 6]. Временный эффект консервативной антисекреторной терапии, частые рецидивы патологии после отмены препаратов приводят к увеличению числа хронических больных рефлюкс-эзофагитом. В настоящем разработано множество методик хирургической антирефлюксной коррекции ГПОД. Характерной особенностью антирефлюксной коррекции у лиц пожилого и старческого возраста является тот факт, что наложение интракорпоральных швов при эзофагокрурорафии производится на уже дегенеративно-дистрофические, деструктивно измененные ножки диафрагмы, что создает предпосылки для рецидива или образования параэзофагеальных ГПОД [6, 10, 11]. Наибольшее распространение в антирефлюксной хирургии получили различные методики фундопликаций, выполняемые как лапароскопически, так и традиционным открытым доступом. Однако, по данным ряда авторов, данные вмешательства характеризуются довольно высоким количеством специфических послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни пациентов - дисфагией, гастростазом, диспептическими нарушениями и так называемым gasbloat-синдромом. Частота данных осложнений составляет 6-54%. Высокая травматичность фундопликаций и частые послеоперационные осложнения способствовали снижению показаний к оперативному лечению ГПОД традиционным лапаротомным доступом, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста. Напротив, высокая эффективность в сочетании с относительной малотравматичностью позволяют считать лапароскопические фундопликации эффективным методом лечении ГПОД у лиц пожилого и старческого возраста [7, 8, 11]. Хорошей альтернативой натяжным методам хирургической коррекции ГПОД являются ненатяжные способы пластики с использованием синтетических эксплантов, получившие в настоящем широкое распространение. По данным ряда авторов, применение полимерных эндопротезов в лечении ГПОД привело к выраженному снижению частоты рецидива как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах [11]. Анализ литературных данных показал, что выбор оптимального метода антирефлюксной хирургической коррекции ГПОД с ее осложнениями, у больных пожилого и старческого возраста все еще далек от разрешения. Цель исследования: оценить особенности течения и результаты оперативного лечения ГПОД, осложненных рефлюкс-эзофагитом, и выбрать наиболее адекватный и эффективный метод операции у лиц пожилого и старческого возраста. Материал и методы исследования С 2006 года в нашей клинике было выполнено 146 операций по поводу ГПОД I-III типов (по классификации L.L.Snow), с явлениями рефлюкс-эзофагита I-IV степени (по классификации Savary-Miller, 1978 г). Возраст пациентов колебался от 20 до 79 лет. Мужчин было - 59, женщин - 87. Средний возраст пациентов составил 56,2 ± 3,4. Исследуемых пациентов старше 60 лет было 49 человек (33,5%), средний возраст составил 66,7 ± 4,2. При эндоскопическом исследовании получены следующие результаты: рефлюкс-эзофагит I степени выявлен у 10 больных (20,4%), II ст. - у 29 больных (59,1%), III ст. - у 8 больных (16,3%), IV ст. - у 2 больных (4%). Морфологически рефлюкс-эзофагит IV ст. в 1 случае (2%) сочетался с метаплазией слизистой оболочки дистального отдела пищевода (пищевод Барретта). При рН-метрическом исследовании анацидное состояние выявлено у 8,9% больных, нормацидное - у 9,5%, гипоацидное - у 53,9% и гиперацидное состояние - у 27,7% больных. Признаки рефлюкс-эзофагита отмечены у большинства больных (77,5%). Показанием к оперативному вмешательству ГПОД у лиц пожилого и старческого возраста явились: неэффективность медикаментозной терапии ГЭРБ в течение более 12 месяцев; осложнения ГЭРБ - пищевод Барретта, язвы и стриктуры пищевода, синдром Бергмана (рефлекторная стенокардия); внепищеводные проявления ГЭРБ (прежде всего кардиальные, бронхолегочные и пр). Все исследуемые пациенты, по виду проведенного антирефлюксного лечения, были разделены на две группы (табл. 1). В состав первой вошли пациенты после выполненных лапароскопических фундопликаций по методу Ниссена - 33 человека; больные после проведенной лапароскопической фундопликации по Ниссену, в сочетании с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) полимерным эндопротезом, вошли в состав второй исследуемой группы (16 пациентов). Анализ статистических данных показал, что обе исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей соматической патологии. Таблица 1 Группы исследуемых пациентов № группы Метод фундопликации Количество пациентов % 1 Nissen 33 67,3 2 Nissen + аллопластика 16 32,7 Наличие ГПОД и рефлюкс-эзофагита у всех пациентов подтверждено результатами проведенных лабораторно-инструментальных исследований - эзофагогастроскопии, 24-часовой рН-метрии, полипозиционного рентгенологического исследования пищевода с пассажем бариевой взвеси. В нашей практике в качестве полимерного эндопротеза использовался композиционный монофиламентный (50% - монокрил, 50% - полипропилен) эксплант «Ультрапро». Для профилактики стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением ПОД при крурорафии, фундопликационная манжетка накладывалась после предварительно проведенного назогастрального зонда через пищевод. Всем больным антирефлюксные вмешательства выполнены с использованием малоинвазивных технологий трансабдоминальным доступом. У большинства оперированных пациентов отмечена выраженная возрастная дегенеративно-дистрофическая атрофия или истончение ножек диафрагмы. Наложение фундопликационной манжетки пациентам обеих исследуемых групп было выполнено по методике Ниссена, после предварительной мобилизации и извлечения дна желудка из заднего средостения. Пациентам 2-й исследуемой группы, дополнительно к фундопликации, выполнялась пластика пищеводного отверстия диафрагмы композиционным полимерным эксплантом, фиксировавшимся 5-6 интракорпоральными узловыми швами к дегенеративно-дистрофически измененным ножкам диафрагмы. Для восстановления физиологичности угла Гиса и недопущения контакта эндопротеза с тканями пищевода, фундопликационная манжетка дополнительно фиксировалась и к диафрагме. Для оценки характера клинической симптоматики после вмешательства, влияния операции на самооценку результатов лечения и образ жизни, было проведено анкетирование всех исследуемых пациентов по шкале-вопроснику «Visick» (1948 г). Статистический анализ и интерпретация полученных данных проведен с использованием современных методов обработки статистической информации. Статистический анализ данных включает методы описательной статистики (среднее (М) ± стандартная ошибка (m)). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения выполнили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (1963). В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовали параметрический критерий Стьюдента, в противном случае - непараметрический критерий Вилкосона-Манна (1945). Для определения взаимосвязи между исследуемыми параметрами применяли корреляционный анализ с использованием рангового критерия Спирмена. Обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ StatSoftStatistica 6.0. Различия между выборками считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение В отдаленном послеоперационном периоде до 3-х лет, результаты оперативного вмешательства прослежены у 49 пациентов. Летальных исходов не было. Среднее время фиксации полимерного экспланта - 42±7,5 минут. Дренажи удалялись на 3 сутки после вмешательства. В первые сутки после оперативного вмешательства, у 2-х пациентов 1-й исследуемой группы (6%) и 1-го пациента 2-й группы (6,25%) отмечено умеренное повышение показателей диастазы в моче и сывороточной амилазы в крови, что было расценено нами как признаки реактивного панкреатита. На фоне проведенной комплексной медикаментозной инфузионно-спазмалитической терапии отмечена нормализация показателей биохимии крови. На 2-7-е сутки после операции у 16 пациентов из 1-й группы (48%) и 7 пациентов из 2-й группы (43,7%) отмечены дисфагические явления при употреблении твердой или холодной пищи, купировавшиеся самостоятельно к концу первой недели после вмешательства. Сохраняющаяся дисфагия потребовала назначения пероральных прокинетиков (мотилиум, церукал) 3-м пациентам из 1-й исследуемой группы (9%) и 2-м пациентам из 2-й группы (12,5%). Причины столь высокой частоты дисфагических расстройств после оперативного вмешательства, на наш взгляд, обусловлены не столько чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы при крурорафии или излишней степенью натяжения фундопликационной манжетки, сколько интраоперационным посттравматическим парезом ветвей блуждающего нерва. У большинства пациентов в обеих группах в первые сутки после вмешательства диагностирован серозный плеврит, купировавшийся самостоятельно к концу первой недели после вмешательства. Через 1-3 месяца после операции отмечены проявления диспепсии, в виде икоты и частой отрыжки воздухом, у 2 пациентов 1-й исследуемой группы (6%) и 1 пациента 2-й группы (6,25%). Патологическая симптоматика купирована приемом ветрогонных препаратов и прокинетиков (табл. 2). Через 1 год после операции рецидив ГПОД выявлен у одного пациента 1-й исследуемой группы (3%). К концу 2 года наблюдений признаки рецидива ГПОД отмечены также у 1 пациента 1-й группы (3%) - аксиальная ГПОД и у 1 пациента 2-й группы (6,25%) - параэзофагеальная ГПОД. Данный факт подтвержден наличием специфической клинической симптоматики, а также результатами инструментального диагностического исследования (рентгеноскопия пищевода с пассажем бария и ФГДС). Во всех трех случаях рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы повторно была выполнена рефундопликация с крурорафией, в сочетании с аллопластикой эндопротезной сеткой. В течение всего трехлетнего периода наблюдений, повторного рецидива патологии у данной группы пациентов нами не отмечено. Оценка эффективности результатов оперативных вмешательств производилась на основании изучения данных, полученных при анкетировании с использованием модифицированной четырехранговой шкалы Visick. Критерием оценки эффективности антирефлюксного вмешательства при лечении ГПОД явилась, прежде всего, частота послеоперационного рецидива, а также степень выраженности различных функциональных и органических расстройств, возникающих в различные сроки после операции (табл. 3). Таблица 3 Результаты оперативного лечения пациентов по шкале Visick Годы Метод фундопликации Nissen Nissen + аллопластика n % n % Отлично 1 6 18,2 2 12,5 2 4 12,1 2 12,5 3 2 6 1 6,2 Хорошо 1 19 57,5 11 68,7 2 18 54,4 9 56,2 3 16 48,5 4 12,1 Удовлетворительно 1 7 21,1 3 9 2 10 30 4 12,1 3 14 42,4 10 30,3 Неудовлетворительно 1 1 3 0 - 2 1 3 1 6,25 3 1 3 1 6,25 Примечание: n - количество пациентов Вопрос выбора способа оперативного вмешательства при ГПОД у больных пожилого и старческого возраста является крайне актуальным и принципиально важным, однако, по-прежнему зависит от личных предпочтений врача или материально-технической базы стационара. На наш взгляд, выбор метода антирефлюксного хирургического вмешательства при коррекции больных пожилого и старческого возраста, с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, должен быть основан, прежде всего, на возможности надежно устранить ГПОД с ее патологическим забросом пищи из желудка, при этом минимизировав риск развития послеоперационных осложнений. Обобщенный анализ литературных источников и наш опыт антирефлюксных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о том, что эффективность ненатяжных методов пластики практически не отличается от результатов лапароскопических фундопликаций по Ниссену, как по частоте послеоперационных осложнений, так и по длительности пребывания больного в лечебном учреждении. Выводы Анализ результатов статистической обработки хирургического лечения ГПОД у лиц пожилого и старческого возраста, как по частоте послеоперационного рецидива, так и по выраженности функциональных осложнений, не дал статистически достоверных данных о большей эффективности выполнения лапароскопических фундопликаций с аллопластикой, чем уже традиционная лапароскопическая фундопликация по методике Ниссена, при антирефлюксной коррекции ГПОД (р< 0,05). Ненатяжная пластическая коррекция с использованием полимерных эндопротезов, как и традиционные лапароскопические фундопликации по методике Ниссена, дают возможность надежно осуществить пластику даже при возрастных дегенеративно-дистрофических изменениях ножек диафрагмы, что делает оправданным применение этих операций у лиц пожилого и старческого возраста.

About the authors

A M KHUBOLOV

Email: albert.hubolov@yandex.ru

A S TOLSTOKOROV

Email: julianik_77@mail.ru

YU V KOVALENKO

Email: kovalenko_lizochka@mail.ru

References

Supplementary files