СEREBRAL BLOOD FLOW OCCLUSION WHEN PERFORMING THROMBECTOMY IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Abstract

This paper presents a comparative analysis of the efficiency of the establishment of cerebral blood flow in trombectomy using stent retriver on the background of the blockade of cerebral blood flow with the use of occlusive guiding catheter and without blockade of cerebral blood flow. 22 patients with acute ischemic stroke in the middle cerebral artery were operated on.

Full Text

В последние годы наблюдаются значительные успехи применения рентгенхирургических методов лечения острого ишемического инсульта (ОИИ). Опубликованные в 2015 году исследования продемонстрировали, что выполнение тромбэктомии с применением стент-ретриверных технологий позволяет эффективно восстанавливать церебральный кровоток и улучшать клиническую эффективность лечения пациентов с ОИИ [5]. Недостатком применения стент-ретриверов является потенциальный риск развития дистальной эмболии при выполнении тромбэктомии [4]. В данный работе представлен сравнительный анализ эффективности выполнения тромбэктомии с применением блокады церебрального кровотока, с использованием окклюзирующего проводникового катетера (ОПК), и без блокады кровотока, с применением стандартного проводникового катетера (СПК) . Материалы и методы В период с 2009 по 2014 годы 22 пациентам с ОИИ, госпитализированным в течение шестичасового терапевтического окна, была выполнена тромбэктомия с применением стент-ретриверных технологий. Возраст пациентов варьировал от 56 до 79 лет, в среднем составил 63 года. Мужчин - 13, женщин - 9. Неврологический статус при поступлении в среднем составил 17 баллов по шкале NIHSS. Время от начала заболевания до госпитализации варьировало от 60 до 300 минут (в среднем составило 184 минуты). Внутривенная тромболитическая терапия, как этап перед эндоваскулярным вмешательством, выполнена 8 пациентам (36,3%). Протокол предоперационного обследования, алгоритм отбора пациентов для выполнения рентгенхирургических методов восстановления кровотока и методика операции были описаны нами ранее [1]. Окклюзирующее поражение средней мозговой артерии (СМА) выявлено у 17 пациентов, тромбоз терминального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) - у 5 пациентов. Среди пациентов с тромбозом СМА окклюзия М1 сегмента СМА наблюдалась у 14 больных, М2 сегмента - у троих. Во всех наблюдениях тромбэктомия выполнялась с применением стент-ретривера Solitaire (Covidien). У 14 пациентов применяли СПК Envoy 6F (Codman). Блокаду кровотока по ВСА выполняли, используя ОПК - CORAIL (Balt) в 5 случаях, у трех пациентов применяли ОПК - Cello (Сovidien). Независимо от типа проводникового катетера, во всех случаях тромбэктомия сопровождалась выполнением аспирации из просвета проводникового катетера. Больше трех попыток выполнения тромбэктомии не выполнялось, так как это сопряжено с риском отрыва стента от системы доставки и не рекомендуется производителем. Эффективность восстановления кровотока оценивалась по шкале mTICI (modified Treatment In Cerebral Ischemia). Эффективным считали восстановление церебрального кровотока на уровне mTICI 2b-3. Результаты Частота эффективного восстановления церебрального кровотока, с использованием стент-ретриверных технологий, составила 77,8%. Технический успех вмешательства наблюдался во всех случаях, сложностей с навигацией инструментария не возникало. Длительность оперативного вмешательства варьировала от 35 до 64 минут. Среднее количество выполненных тромбэкстракций у одного пациента составило 1,4. Полная реваскуляризация при выполнении одной тромбэктомии была достигнута у 10 пациентов (45,4%). У 27,7% (5 пациентов) успешная реваскуляризация наблюдалась после выполнения двух тромбэкстракций, в двух наблюдениях (9,1%) восстановление кровотока отмечалось после выполнения трех тромбэктомий. Частота эффективного восстановления кровотока (TICI 2b-3), при применении обоих типов проводниковых катетеров, была сопоставима и составляла 85,5% и 71,4% (р=0,70) (таблица 1). Однако частота полного восстановления кровотока (TICI-3) при выполнении тромбэктомии на фоне временной окклюзии ВСА ОПК была выше, чем при применении СПК, и составляла 71,4% и 36,4% соответственно (р=0,06). При выполнении тромбэктомии без блокады кровотока частота развития эмболии в ранее незаинтересованный бассейн кровоснабжения передней мозговой артерии (ПМА) составила 21,4%. У пациентов с временной окклюзией ВСА данного осложнения мы не наблюдали (р=0,06). При развитии эмболии в ПМА выполнялась катетеризация ПМА и тромбэктомия стент-ретривером (рис. 1). Успешной реваскуляризации ПМА удалось достичь в двух наблюдениях. У одного пациента успешно восстановить кровоток по ПМА не удалось, что привело к развитию инфаркта в бассейне ПМА. Обсуждение Основным методом эффективного лечения ОИИ является своевременное восстановление кровотока по церебральным артериям. Ретроспективный анализ исследования MERSI продемонстрировал, что у пациентов с полным восстановлением церебрального кровотока вероятность благоприятного исхода в 2,6 раза выше, по сравнению с пациентами без эффективного восстановления церебрального кровотока. При этом вероятность летального исхода у данной категории пациентов снижается в 2,2 раза [3]. Согласно современным рекомендациям, выполнение тромбэктомии с применением стент-ретриверных технологий является наиболее эффективным методом восстановления церебрального кровотока у пациентов с ОИИ в бассейне СМА (класс доказательности 1А) [2, 10]. Недостатком стент-ретриверных технологий является потенциальный риск развития дистальной эмболии в ранее заинтересованную или незаинтересованную область кровоснабжения головного мозга. По данным G. Gascou, частота развития дистальной эмболии достигает 12,5%, а в 38,9% случаев развитие данного осложнения является причиной летального исхода [9]. В нашем исследовании частота эффективного восстановления церебрального кровотока (mTICI2b-3) составила 87,4% при использовании ОПК и 71,4% - при выполнении данного вмешательства с применением СПК. Восстановление церебрального кровотока на уроне TICI 3 значительно чаще достигалось у пациентов с блокадой церебрального кровотока - 62,5%, в то время как без блокады полное восстановление кровотока удалось достичь только в 21,4% наблюдений. Вероятной причиной меньшей эффективности полной реваскуляризации без блокады церебрального кровотока является развитие массивной микроэмболии дистальных отделов СМА по типу «эмбологенного дождя» в корковые ветви СМА. В работе Nguyen T. с соавт. отмечено, что при применении ОПК частота благоприятного клинического исхода была достоверно выше, по сравнению с клиническими результатами в группе пациентов, которым реваскуляризация выполнялась с применением СПК. Авторы объясняют данный факт большей частотой полного восстановления церебрального кровотока при применении блокады кровотока по ВСА во время тромбэктомии [8]. Проведённые исследования in vitro продемонстрировали, что частота развития дистальной эмболии зависит от характера тромба. При «плотном», богатом фибрином тромбе, блокада церебрального кровотока достоверно снижает частоту развития дистальной эмболии при выполнении тромбэктомии (р<0,05). Достоверной разницы в частоте развития дистальной эмболии при выполнении тромбэкстракции «мягкого», «свежего» по характеру тромба при блокаде кровотока и без блокады получено не было [6]. Частота развития эмболии в ранее незаинтересованный сосудистый бассейн, при выполнении тромбэкстракции из СМА, составляет 7-11% [4]. В нашей серии при выполнении тромбэктомии на фоне блокады церебрального кровотока развитие эмболии в ранее не заинтересованный бассейн ПМА мы не наблюдали. Частота развития подобного осложнения, при выполнении тромбэктомии без блокады кровотока, составила 21,4% (р=0,06). При развитии подобного осложнения необходимо выполнять катетеризацию и тромбэктомию из ПМА, что увеличивает длительность вмешательства, объем введения контрастного вмешательства и риск развития осложнений. В нашей серии у одного из трех пациентов не удалось восстановить кровоток по ПМА, что привело к развитию инфаркта в зоне кровоснабжения ПМА и неблагоприятно влияло на клиническое течение заболевания. Только в половине наблюдений, проведенных W. Kurre с соавт. [5], удалось достичь успешного восстановления кровотока при развитии эмболии в бассейн ПМА. Авторы отмечают особую сложность восстановления кровотока при миграции эмбола в дистальные отделы ПМА. Выводы Блокада кровотока по ВСА c применением окклюзирующего проводникового катетера при выполнении тромбэктомии позволяет снизить риск развития дистальной эмболии и повысить эффективность восстановления церебрального кровотока.