AUTONOMIC REGULATION AND PARAMETERS OF CARDIOVASCULAR ACTIVITY INDER PENITENTIARY STRESS

Full Text

В настоящее время проблема влияния психосоциального стресса и его последствий на возникновение, течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний заслуживает пристального внимания врачей, физиологов, психологов и других специалистов. В последние годы значительно возросло число публикаций по прикладным аспектам изучения этого направления научной деятельности. Подавляющее большинство исследований охватывает изучение вопросов влияния повседневных стрессовых, в том числе, профессиональных факторов или экспериментально модулируемых ситуаций эмоционального беспокойства на патофизиологические процессы, ассоциированные с системой кровообращения [5, 10, 14, 15, 17, 19, 20] Вместе с тем, достоверно доказать роль стресса и тревожных расстройств как предикторов сердечно-сосудистой патологии не удается. В проспективном исследовании при мультифокальном регрессионном анализе не было доказано связи депрессии и беспокойства с повышением артериального давления (АД) у взрослых людей с первоначально нормальным уровнем АД [11]. Недавнее исследование с участием 57 женщин также показало, что для участниц с меньшим уровнем тревожности характерно более высокое АД, чем для участниц с повышенным уровнем беспокойства. Таким образом, по мнению исследователей, высокое АД способно оказывать «транквилизирующий» эффект, подавляя реакцию на внешние негативные стимулы [15]. С позиций изучения показателей сердечно-сосудистой деятельности особый интерес вызывают лица, содержащиеся в учреждениях уголовно-исполнительной системы. В условиях принудительной социальной изоляции они подвергаются значительному стрессовому воздействию, все чаще называемому в литературе «пенитенциарным» стрессом и определяемому как специфический комплекс переживаний по типу психопатологических и психических реакций, а также подострых и затяжных сдвигов личностного склада по типу устойчивого восприятия осужденным тюремной субкультуры [9]. В отечественном здравоохранении проблеме изучения влияния пенитенциарного стресса на состояние сердечно-сосудистой деятельности посвящается все большее количество работ. Данное исследование посвящено изучению особенностей вегетативной регуляции и сердечно-сосудистой деятельности в условиях содержания в учреждениях уголовно-исполнительной системы и представляет научное обоснование необходимости разработки новых подходов организации кардиологической помощи в местах лишения свободы (МЛС). Задача и цель исследования: изучение особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях пенитенциарного стресса с целью научного обоснования совершенствования медицинской помощи в местах лишения свободы. Материал и методы На базе следственного изолятора Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Удмуртской Республике было обследовано 70 человек, впервые оказавшихся в местах лишения свободы (МЛС). Первая группа обследованных включала 38 мужчин, содержащихся в следственном изоляторе (СИЗО) не более 1 месяца, вторая группа включала 32 мужчины, содержащихся в СИЗО в течении 12 месяцев. Средний возраст обследуемых в каждой группе составил 25,1±6,1 лет, и 29,4±6,4 лет соответственно. Критериями включения в группу также стали: отсутствие жалоб, хронической соматической и психической патологии, в т.ч. алкоголизма и наркотической зависимости, отсутствие патологии при проведении физикального обследования (осмотр, пальпация, контроль АД, аускультация) и общего анализа крови и мочи, ЭКГ, флюорографии органов грудной клетки. Все обследования проведены при одобрении Комитета по биомедицинской этике Ижевской государственной медицинской академии. Объем исследования включал оценку психоэмоционального статуса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы респондентов двух групп. Для оценки психоэмоционального статуса проводилось тестирование по опроснику Спилбергера-Ханина с определением показателей ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ), а также - выявление депрессивного состояния по опроснику депрессии Бека (BDI). Исследование вегетативной регуляции и функциональных параметров сердечно-сосудистой деятельности проводилось в ходе суточного мониторирования ЭКГ, анализа временных и спектральных характеристик вариабельности ритма сердца (ВРС) за 24-часовой период и суточного мониторирования АД (СМАД). Суточное мониторирование сердечного ритма и исследование ВРС проводилось с использованием кардиорегистратора аппаратно-программного комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Миокард-Холтер-2» производства ООО «НИМП ЕСН», г. Саров. СМАД проводилось за 26-часовой период с помощью портативного аппарата для автоматического неинвазивного измерения АД и частоты пульса, выпускаемого под торговой маркой BPLab производства ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ Excel 2007 и «SPSS statistics V17.0». Использовались стандартные методы вариационной статистики, включающие вычисление средних арифметических, стандартных отклонений, стандартных ошибок среднего. Полученные результаты представлены в виде M±m (M - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической). Оценка достоверности различий средних проводилась с помощью критерия Стьюдента. Использовали двусторонние тесты. Различия при уровне значимости p<0,05 расценивались как достоверные. С учетом объема групп обследования (n>30) и распределением показателей близких к нормальному применялись параметрические методы статистики с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и их обсуждение В ходе тестирования с использованием опросника Спилбергера-Ханина и BDI было выявлено, что достоверно высокие уровени СТ, ЛТ и депрессии имели обследуемые I группы, впервые содержащиеся в СИЗО в течение 1 месяца (таб. 1). Таблица 1 Уровень тревожности и депрессии у клинически здоровых мужчин на разных сроках содержания под стражей I группа (М±m) n=38 II группа (М±m) n=32 СТ 55,4±2,1 43,6±1,9* ЛТ 46,1±2,5 38,8±2,2** Депрессия 5,8±0,2 4,8±0,2 *** *- p=0,001; **- p=0,021; ***- p0,001 Результаты анкетирования свидетельствуют, что первый месяц содержания в условиях принудительной изоляции от привычной обстановки и социального окружения сопровождается у впервые подследственных беспокойством, сильными страхами с чувством безысходности и тревоги, ощущением угрозы своему самоуважению и престижу, ожиданием попыток агрессивного на них воздействия. Формирование при этом депрессивного состояния (средний уровень) зачастую сопровождается у молодых людей суицидальными мыслями. На более поздних сроках содержания в МЛС испытуемые становятся более спокойными в поведенческом плане, используя такие адаптивные формы поведения как соблюдение режима содержания и установление связей с тюремным сообществом с целью самоутверждения и приспособления к новым условиям проживания, что сопровождается снижением исследуемых показателей психоэмоционального статуса. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) и ВРС проводился в соответствии с Национальными российскими рекомендациями по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике, принятых на пленарном заседании Российского Национального Конгресса Кардиологов 27 сентября 2013, г. Санкт-Петербург. В ходе анализа было выявлено, что только у мужчин I группы регистрировались эпизоды патологических нарушений ритма в виде короткого пароксизма суправентрикулярной тахикардии (10,5% обследуемых) и изменений проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II степени 2 типа (13,1%). Во II группе преимущественно встречались бессимптомные комбинированные нарушения ритма, включающие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (СВЭ и ЖЭ), изолированные СВЭ и изолированные ЖЭ не в патологическом количестве. Выявляемые эпизоды фибрилляции предсердий у лиц с высокой степенью тревожности и депрессии подтверждают данные современных исследований о том, что стресс является одним из серьезных триггеров аритмий и облегчает индукцию расстройств сердечного ритма и проводимости [4, 12, 13, 18]. В оценке ВРС использовалась генеральная (24 часа) выборка RR интервалов, полученная в ходе суточного мониторирования ЭКГ. Согласно международным стандартам, для анализа были взяты только записи, источником ритма в которых являлся синусовый узел. В ходе временного анализа (Time Domain Methods) оценивались параметры переменных: SDNN - стандартное отклонение всех RR-интервалов; SDNNi - средняя всех стандартных отклонений нормальных интервалов R-R для 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения; SDANN - стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения; SDANNi - среднее 5-минутных стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных за 24 ч, отражающее вариабельность с цикличностью менее 5 мин. Отражает длинноволновые составляющие ВСР; RMSSD - квадратный корень из средних квадратов разницы между смежными RR-интервалами; pNN50 - отношение интервалов между смежными RR, превосходящими 50 мс, к общему количеству RR-интервалов в записи. RMSSD и pNN50 отражают быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР. При проведении спектрального анализа оценивались 3 основных компонента спектра, представленных относительными значениями (в % от общей мощности спектра): высокочастотный компонент (high freguency - HF), низкочастотный компонент (low freguency - LF) и очень низкочастотный компонент (very low freguency - VLF). Рассчитывался также уровень вагосимпатического баланса, отражающего отношение низких к высокочастотным компонентам (LF/HF) [2]. Полученные за сутки показатели временного анализа не выходили за пределы референсных значений в обеих группах и характеризовали ВРС обследуемых как нормальную [8]. При анализе спектральных характеристик было выявлено достоверное снижение вклада LF и увеличение вклада VLF в общий волновой спектр во II группе (таб. 2). Таблица 2 Показатели временного и спектрального анализа ВРС у клинически здоровых мужчин на разных сроках содержания под стражей I группа (М±m) n=38 II группа (М±m) n=32 SDNN 165,8±8,6 179,2±8,9 SDNNi 75,1±3,64 72,2±3,6 SDANNi 156,8±6,8 168,6±1,1 RMSSD 47,6±4,2 45,5±4,1 pNN50 16,2±2,0 15,8±2,0 HF, % 38,9±1,5 39,5±2,0 LF, % 36,7±1,2 32,1±1,3* VLF, % 24,3±1,7 29,9±1,4 ** LF/HF 1,1±0,1 0,85±0,05*** Примечание. *p=0,015; **p0,001, ***- p0,05 Снижение относительной величины LF свидетельствует об ослаблении симпатической модуляции импульсной активности водителя ритма сердца в период более длительного содержания в МЛС. Наряду с этим, увеличение вклада VLF в общий волновой спектр во II группе позволяет предполагать активацию энерго-метаболического уровня вегетативной регуляции, под которым, по данным Р.М. Баевского и Г.Г. Иванова (2001), подразумевается выраженность эрготропных влияний надсегментарного отдела ВНС [1]. Снижение величины симпато-вагального индекса во II группе предполагает преобладание парасимпатической активности ВНС у лиц с более низкой тревожностью. В анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются средние значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) за дневной и ночной периоды, суточный индекс (СИ) или степень ночного снижения систолического и диастолического артериального давления (СНССАД, СНСДАД), индекс времени систолического и диастолического артериального давления (ИВСАД, ИВДАД), вариабельность САД и ДАД (ВСАД, ВДАД), скорость утреннего подъема САД и ДАД (СУПСАД, СУПДАД) и величина утреннего подъема САД и ДАД (ВУПСАД, ВУПДАД). Несмотря на выявленный высокий уровень СТ и ЛТ обследованных лиц I группы, среднегрупповой уровень САД и ДАД в дневной и ночной периоды оказались в пределах нормального уровня АД [3]. У респондентов II группы с более низким уровнем тревожности выявлялось достоверное повышение САД и ДАД в дневной период и увеличение ДАД ночью. Кроме этого, во II группе определялось достоверное увеличение показателей ИВСАД и ИВДАД днем, снижение значений ВСАД, ВДАД в дневной период и ВУПСАД, ВУПДАД и СУПСАД (таб. 3). Основываясь на мнении L. Delgado et al. (2014), полученные данные могут свидетельствовать о наличии механизма обратной связи между уровнем тревожности и АД, опосредованным барорефлекторной чувствительностью [15]. В этом случае, выявляемое снижение LF волнового спектра во II группе, являющегося по мнению исследователей маркером барорефлекторной чувствительности [6, 7, 16], приводит к повышению САД и ДАД, ИВСАД, ИВДАД в дневные часы во II группе испытуемых с более низкой тревожностью. При оценке СИ АД выявлено, что 33,3% пациентов I группы имели оптимальную степень ночного снижения САД (dipper), в то время как нормальный показатель суточного индекса ДАД был у 45,5% пациентов. Пациентов с недостаточной степенью ночного снижения САД (non-dipper) было 60,6%, ДАД - 45,5%, с повышенной степенью ночного снижения САД и ДАД (over-dipper) было 6,1% и 9% соответственно. Устойчивое повышение ночного АД не определялось ни у одного из обследованных. Во II группе анализ СНС САД показал, что дипперы встречаются в 43,8 % случаев, нон-дипперы - 34,3 % , овер-дипперы - 3,1%, найт-пикеры - 18,8%, при анализе СНС ДАД: дипперов - 68,7%, нон-дипперов - 18,8%, найт-пикеров - 12,5%. Таким образом, СИ АД характеризовался достоверным преобладанием «нон-дипперов» САД и ДАД в I группе (p0,05) и «дипперов» ДАД (p0,05) во II группе. Проведенный корреляционный анализ между показателями уровня СТ и ЛТ, ВРС и СМАД выявляет наличие достоверных связей в I группе: VLF волнового спектра с показателями HF (r=-0,7, p0,001), LF (r=-0,4, p=0,017), СВИ (r=0,6, p=0,001); между СВИ и ВСАДд (r=0,6, p0,001), СТ и САДн (r=0,4, p=0,04); во II группе: VLF с показателями ЦИ (r=0,7, p0,001), HF (r=0,9, p0,001), СВИ (r=0,7, p=0,001), САДд (r= -0,5, p=0,008), ДАДд (r= -0,5, p=0,03), ИВСАДд (r=-0,5, p=0,02), ВСАДн (r=-0,7, p=0,001), ВДАДн (r=-0,5, p=0,02), СНССАД (r=-0,5, p=0,02), СНСДАД (r=-0,4, p=0,03). Отрицательная корреляция VLF с показателями СМАД во II группе может свидетельствовать о регулирующем влиянии надсегментарных эрготропных структур ВНС на уровень АД. Выводы У молодых клинически здоровых лиц, впервые оказавшихся в МЛС, выявляется снижение вклада симпатического звена вегетативной иннервации сердечного ритма и активация централизации его управления с увеличением срока содержания в следственном изоляторе. Снижение уровня тревожности и депрессии на более длительных сроках содержания в МЛС сопровождается ростом показателей АД, что можно рассматривать как предиктор формирования артериальной гипертензии на последующих этапах отбывания наказания у ранее клинически здоровых лиц. Выявленные особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях принудительной изоляции определяют необходимость повышения качества оказания кардиологической помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

About the authors

E V DYUZHEVA

Email: ele5055@yandex.ru

S B PONOMAREV

Email: docmedsb@yandex.ru

N M POPOVA

Email: kafedra-ozz@mail.ru

References

Supplementary files