THE USE OF CLASP PROSTHESES WITH LOCK FIXATION SYSTEM IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PARTIAL ABSENCE OF TEETH (LITERATURE REVIEW)

Abstract

The article is devoted to the overview of using clasp prostheses with lock fixation system involving material in the treatment of patients with partial absence of teeth. Contemporary classifications of locking fasteners are presented. The analysis of the choice of locking fasteners in clasp prosthesis construction planning is given in the article.

Full Text

Замковые крепления, или аттачмены (от англ., attachment - прикрепление, присоединение) - это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной) [12, 13, 14]. Основной функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам [2]. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза. Замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции [9, 12, 27, 30]. Многие пациенты страдают от частичного отсутствия зубов в возрасте старше 35-40 лет. Восстановление различных видов дефектов бюгельными или микропротезами с использованием замковых креплений является одним из альтернативных методов стандартного лечения [1, 28, 38]. Согласно данным ряда авторов [5, 23, 25, 35, 36, 40], количество пациентов, нуждающихся в восстановлении функционального единства зубных рядов, в возрасте после 56 лет достигает от 84% до 96%, причем, 48,34±2,5% пациентов из них - в частичном съемном протезировании. При ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов применяют различные конструкции протезов. Все протезы по способу передачи нагрузки на опорные ткани С. Rumpel делит на 3 группы: физиологические; полуфизиологические; нефизиологические. К первой группе относятся мостовидные протезы, передающие функциональную нагрузку на челюсти физиологическим путем, через зубы и периодонт. Мостовидные протезы используют при частичном отсутствии зубов в качестве опорных конструкций [9, 37]. Бюгельные протезы называют полуфизиологическими, имея в виду способ передачи функциональной нагрузки на опорные ткани, одновременно через зубы, периодонт и через слизистую оболочку. Нефизиологические протезы - это лечебные ортопедические аппараты, восстанавливающие основные функции зубочелюстной системы. Они свободно вводятся в полость рта и выводятся из нее, фиксируются на зубах с помощью кламмеров, передают возникающее во время жевания давление на ткани, не приспособленные к его восприятию, т. е. на слизистую оболочку протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем, а через нее на альвеолярный отросток и тело челюсти, на небо [42, 44-48, 54]. Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг обусловило необходимость их систематизации, которая в большинстве случаев осуществлена по анатомо-топографическим признакам. E. Kennedi делит дефекты зубных рядов на четыре класса: I класс - двусторонний концевой дефект; II класс - односторонний концевой дефект; III класс - включенный дефект в области жевательных зубов; IV класс - дефект в области фронтального участка зубного ряда. По О. Applegate, при наличии нескольких дефектов зубного ряда, относящихся к различным классам, зубную дугу относят к меньшему по порядку классу [4, 9, 43]. При оказании стоматологической помощи практическое использование аттачменов связано с достаточным количеством осложнений в результате допущенных врачебных ошибок [7, 8, 10, 15, 16, 21, 31, 39]. Вместе с тем, использование несъемных и съемных протезов с замковыми креплениями современных фирм-производителей подразумевает обучение врачей и зубных техников, достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, соблюдение технологии изготовления и правильный выбор вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов. Все разнообразие фиксирующих элементов съемных протезов можно раз- делить на четыре группы: 1. Кламмеры: удерживающие; опорно-удерживающие; гнутые, литые (пять вариантов фирмы «Ney» и их модификации). 2. Аттачмены (замки и шарниры): внутридентальные; экстрадентальные; нерегулируемые замки скольжения; активируемые фрикционные замки; шарниры; комбинированные замки-шарниры; кнопочные фиксаторы; искроэрозионные поворотные фиксаторы. 3. Телескопические системы: телескопические коронки; штанговые системы Румпеля-Шредера-Дольдера. 4. Магнитные фиксаторы: межчелюстные отталкивающие; внутрикорневые фиксаторы; подслизистые имплантаты. В книге под редакцией профессора В.Н. Копейкина [9] приводится следующая классификация замковых креплений: - аттачмены (замки и шарниры); - внутридентальные; - экстрадентальные; - нерегулируемые замки скольжения; - активируемые фрикционные замки; - шарниры; - комбинированные замки-шарниры; - кнопочные фиксаторы; - искроэрозионные поворотные фиксаторы. Все существующие аттачмены делятся на два класса: внутридентальные и внедентальные. В первый класс входит самое большое количество аттачменов. Их название подразумевает, что они находятся частично в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс «внедентальных аттачменов» входят консольные и штанговые приспособления. Консольные виды могут быть жесткими и подвижными, в свою очередь подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Внедентальные аттачмены могут быть частью несъемного протеза консольного типа [6, 17], а могут укрепляться на естественных зубах с помощью адгезионных клеев или цементироваться в твердых тканях наподобие вкладок. В книге профессора Е.Н. Жулева [4] предложена классификация: Расположение замкового крепления по отношению к опорному зубу: 1 группа - внутрикоронковые крепления, т.е. расположенные в самом зубе; 2 группа - внекоронковые, замковые крепления, расположенные на боковой поверхности зуба. Аттачменты для бюгельного протезирования классифицируются по: размерам (микро или макро) по точности изготовления - точные или полуточные по локализации - внутридентальные или внедентальные (экстрадентальные) по функциональным характеристикам - жесткие или подвижные. Внутридентальные аттачмены. Два компонента - матрица и патрица; скользящая конфигурация; стабилизируют и удерживают бюгельный протез. Располагаются внутри зуба. По размерам: микроаттачменты. По функциональным характеристикам: жесткая конструкция. По изготовлению: точная конструкция практически без допусков. Экстрадентальные аттачмены. Два компонента - «патрица» и «матрица», которая находится в протезе. Скользящая конструкция. Обеспечивается ретенция и стабилизация протеза. Полностью располагаются вне зуба. Находятся непосредственно на коронковой части. Используются, когда необходимо сузить жевательную поверхность в щечно-язычном направлении. Используются для билатеральной ретенции дистальных частей протеза. Расположение вертикальное. Располагаются вне зуба. По размеру: микроаттачмены. По функциональным характеристикам: жесткие или подвижные. По изготовлению: высокоточные. Вставляются по горизонтали. Авторы D.R. Burns, J.E. Ward [26] классифицируют аттачмены: по числу направляющих аттачменов, по методу изготовления (в виде образцов из пластика, нейлона, воска или моделируются из воска вручную), по допуску посадки на точные (производятся фабричным путем со строгим допуском и точным соответствием частей) и полуточные (производятся фабричным способом, но с менее точным допуском), по отношению к опорным зубам (внутренние и наружные), жесткие и эластичные, в зависимости от конструкции (например, конструкция в виде ключа и замка составляет жесткий тип аттачмена). В книге под редакцией профессора И.Ю. Лебеденко [12] представлена классификация замковых креплений (таб. 1). Выбор способа соединения аттачменов в бюгельном протезе определяется следующими факторами: количеством и устойчивостью опорных зубов; величиной и топографией дефектов зубных рядов; степенью податливости слизистой оболочки; функциональным соотношением зубных рядов [22, 43]. Последний фактор имеет большое значение. Так, например, если опорным зубам и бюгельному протезу противостоит полный съемный протез, то жесткое соединение аттачменов не окажет отрицательного влияния на их опорные ткани [29, 32, 33]. Если на противоположной челюсти имеется интактный зубной ряд, то большую часть нагрузки следует перенести на слизистую оболочку, применить полулабильное соединение [50]. Применение жесткого соединения, при котором передача жевательного давления происходит на опорные зубы, делает протез наиболее функциональным [49]. Для стабильной фиксации необходимы определенные условия: достаточное количество устойчивых опорных зубов; благоприятное соотношение длины коронки и длины корня; отсутствие патологических изменений периодонта; включенные дефекты (III, IV классы). При включенных дефектах всегда применяется жесткое соединение [51, 52]. При небольших дефектах III класса жевательное давление передается преимущественно на опорные зубы. При больших дефектах III класса или при дефектах IV класса часть давления должна перераспределяться на слизистую оболочку. В этих случаях для уменьшения нагрузки на опорные зубы увеличивают их количество и используют соединяющие штанги [53]. Бесспорным преимуществом аттачменов является их эстетичность, отсутствие видимых удерживающих элементов на опорных зубах [3, 5-8, 12, 29]. При использовании аттачменов удержание съемной части протеза на протезном ложе осуществляется более надежно, чем при кламмерной фиксации [26]. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функциональное взаимодействие частей бюгельного протеза путем уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы [34]. В зависимости от способа передачи жевательной нагрузки аттачмены разделяют на жесткие, шарнирные, ротационные и аттачмены, имеющие свободу движений в пределах податливости слизистой оболочки протезного ложа [41]. Топография дефекта зубного ряда существенно влияет на выбор аттачмена. При дефектах зубных рядов I класса рекомендуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съёмной части бюгельного протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления. При дефектах II класса и асимметричных дефектах I класса показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях, ротационных или шарнирных [24]. Применение этих конструкций требует увеличения количества опорных зубов, что позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению подвижности опоры [27]. Для восстановления включенных дефектов зубных рядов III класса показано применение жестких аттачменов. При замещении дефектов зубных рядов IV класса широко применяется балочная система фиксации съемных протезов. Вместе с тем, использование аттачменов желательно далеко не всегда: при плохом состоянии периодонта, опорных тканей зуба и низких клинических коронках зубов их применение ограничено. Кроме того, для большинства аттачменов необходимое вертикальное расстояние должно составлять не менее 4 мм, поэтому для укрепления аттачмена без превышения размеров коронки ее высота должна быть не менее 6 мм [19]. Такое расстояние между десной и окклюзионной плоскостью нужно для того, чтобы поместить аттачмен и искусственные зубы. Для аттачменов, которые для достижения ретенции опираются на фрикционное сопротивление, это расстояние очень важно для обеспечения достаточной длины контакта их составных частей: только так можно добиться адекватной фиксации протеза [18, 20]. Расположение аттачменов на резцах и клыках может быть затруднено по причине ограниченной язычно-щечной ширины зубов. Поэтому нужно анализировать анатомию опорных зубов и определять пространство, необходимое для аттачменов: обязательное условие для размещения внутрикоронкового компонента аттачмена - адекватное расстояние между полостью зуба и его контуром [23]. Иногда при препарировании зуба под коронку и дополнительном снятии твердых тканей для помещения внутреннего аттачмена может потребоваться депульпирование зуба. Использованию аттачмена это не мешает, однако, в подобных случаях показано применение экстракоронкового аттачмена. Автор Джордж И. Бамбара, США, 2003 [34] предлагает функциональную классификацию аттачменов: Цельные: Класс 1a - цельные, жесткие, неэластичные; Класс 1b - цельные, жесткие, неэластичные, с U-образным фиксатором или винтом. Эластичные: Класс 2 - с вертикальной эластичностью; Класс 3 - с шарнирной эластичностью; Класс 4 - с вертикальной и шарнирной эластичностью; Класс 5 - с вращательной и вертикальной эластичностью; Класс 6 - с универсальной эластичностью во всех плоскостях. Аттачмены представляют собой жесткие или эластичные соединительные устройства, перераспределяющие окклюзионную нагрузку. Анализируя эти свойства, врач-стоматолог-ортопед при планировании конструкции бюгельного протеза определяет, на какие именно ткани - твердые, зубы, или мягкие - слизистая оболочка гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части, будет приходиться большая часть нагрузки. Необходимы все имеющиеся диагностические инструменты, рентгенограммы обеих челюстей, диагностические модели, данные о глубине пародонтальных карманов, сведения о подвижности зубов и внутриротовые снимки, а также четкое представление о том, какие именно зубы будут задействованы в качестве опорных элементов после проведения подготовительного этапа лечения [11, 12]. Полную информацию об аттачменах можно получить у компаний-изготовителей. Рекомендуется использовать справочные руководства, подготовленные компаниями, и изучать их брошюры, посвященные выпускаемым изделиям. Sterngold, Zest Anchors, Attachments International, Rhine 83, Preat, EDS и Bredent - вот названия нескольких компаний, которые доступны в Интернете. Они предоставляют информацию о своей продукции [18, 19, 28]. Аттачмены используют при изготовлении бюгельных протезов, мостовидных протезов и перекрывающих протезов с применением в качестве опорных элементов зубов или имплантатов [23, 31, 35, 42]. Использование перекрывающего протеза с аттачменами может обеспечить лабильную фиксацию протеза, тогда как использование такого же аттачмена в сочетании с бюгельным протезом дает возможность полулабильного движения протеза. Таким образом, в распоряжении врача-стоматолога-ортопеда оказывается множество возможностей использования аттачменов для фиксации бюгельных протезов при частичном отсутствии зубов [17, 20, 22, 24, 54]. Как показывает практика, аттачмены являются методом выбора во всех случаях, когда можно применять традиционные кламмеры. Но при этом нельзя забывать и о том, что лечение с помощью аттачменов требует от пациента дополнительных затрат, а починка и модификация аттачменов в лучшем случае сопряжена с трудностями, в худшем - невозможна [8, 9, 15, 16]. Хотя стоимость протеза может быть высока, экономия является не главным из факторов. Конечная и постоянная цель врача-стоматолога-ортопеда - оказать пациенту компетентную помощь. Важно помнить, что ни один аттачмен не является универсальным. Тем не менее, применение аттачменов в ортопедической стоматологии позволяет выйти за рамки изготовления обычных съемных частичных протезов с кламмерами, добиваясь при этом эстетических и функциональных результатов.