The role of immunological parameters in non-invasive diagnosis of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C

Full Text

Вирусный гепатит С - социально значимое заболевание, характеризующееся широкой распространенностью в мире, склонностью к хроническому течению при высокой частоте неблагоприятных исходов в цирроз печени и первичный рак печени1,2,3. Развитию неблагоприятных исходов хронического гепатита С (ХГС) закономерно предшествуют фиброзные изменения в печени. Оценка степени фиброзных изменений в печени при ее поражении является очень важным диагностическим этапом, поскольку она определяет прогноз хронического заболевания, помогает произвести отбор пациентов для специфической (противофиброзной) терапии, позволяет контролировать эффективность лечения4. На протяжении многих лет стандартом диагностики фиброза и цирроза печени у больных гепатитом С остается гистологическое исследование биоптатов печени5,6. В то же время сама манипуляция забора биоптата печени (биопсия) является небезопасной, имеет множество осложнений, может представлять опасность для жизни пациентов и характеризуется рядом несовершенств, влияющих на точность воспроизведения результата7,8. С этих позиций неинвазивные способы оценки стадии фиброза печени могут представлять существенный интерес для исследователей в качестве альтернативы биопсии печени9,10. Доказано, что фиброзные процессы в печени обусловлены как самим вирусным возбудителем, так и иммунологическими механизмами в организме больного11. В связи с этим актуальной задачей является внедрение иммунологических методов в неинвазивную диагностику фиброза печени у больных ХГС12. Цель исследования: определить роль иммунологических показателей в неинвазивной диагностике фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Материалы и методы исследования. Обследовано 205 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с верифицированным диагнозом ХГС в фазе репликации вируса. Контрольную группу составили 24 здоровых человека. Все пациенты были разделены на 5 групп в соответствии со стадиями фиброза печени, установленными в ходе гистологического исследования биоптатов печени с оценкой по шкале METАVIR: (1) F0 - 17, (2) F1 - 96, (3) F2 - 26, (4) F3 - 22 и (5) F4 - 44 пациента. Больным ХГС на каждой стадии фиброзного процесса методом проточной цитофлуориметрии определялось: (1) общее число Т-клеток (CD3+), В-лимфоцитов (СD19+), естественных киллеров (СD16+/СD56+); (2) субпопуляционный состав Т-лимфоцитов, включая Т-хелперы (CD3+/CD4+), ЦТЛ (CD3+/CD8+), ЕКТ (CD3+/CD56+), регуляторные Т-клетки (СD3+/FoxP3+); (3) субпопуляционный состав естественных киллеров (CD56bright, CD56dim) и ЕКТ (CD4+, CD8+, DN); (4) доля активированных Т-лимфоцитов (CD3+/CD25+); (5) доля ЕК, экспрессирующих киллингибирующие рецепторы иммуноглобулиновой (СD158a) и лектиновой (CD94+) природы, активирующие рецепторы иммуноглобулиновой (СD158h, NKp46, CD16) и лектиновой (NKG2D) природы, маркеры внутриклеточных цитолитических гранул (CD107a). Кроме того, в каждой группе устанавливался уровень иммунолобулинов (IgM, IgG, IgA, IgE) и цитокинов профиброзного (ИФНα, ТФРβ, ИЛ-13) и противофиброзного (ИЛ-10, ИЛ-12, ИФНγ, ФНОα) действия сыворотке или плазме крови иммуноферментным методом. Статистическая обработка данных проводилась на основе пакета статистических программ SPSS, версия 17. Вычислялись 95% доверительные интервалы показателей, для подтверждения диагностической значимости лабораторных критериев проводилось построение ROC-кривых и определялись площади под ними - AUROC. Результаты исследования и их обсуждение. Проводя анализ 95% доверительных интервалов каждого иммунологического показателя, мы получили целый комплекс иммунологических сдвигов на каждой стадии фиброзного процесса. В связи с этим возникла идея интегрировать все эти показатели с помощью уравнения регрессии, которое позволило бы придать каждому информативному параметру свой весовой коэффициент соответственно вкладу в развитие фиброзного процесса. В полученное уравнение линейной регрессии программой были включены не все информативные показатели. В конечном итоге оно имело вид: 0,271*[CD3+/CD4+]+0,399*[CD3+/CD25+]+0,245*[CD56+/CD94+]-0,352*[CD56+/NKG2D+] и получило название Иммунофибротеста. Критерии эффективности Иммунофибротеста определялись путем расчета его 95% доверительных интервалов (рисунок 1), а также построения ROC-кривых для каждого варианта использования диагностического метода. Было показано, что у больных ХГС на стадиях F0-F2 Иммунофибротест по диагностической значимости уступал отдельным иммунологическим показателям. В то же время на стадии F3 - одной из важнейших стадий с точки зрения проведения лечебных мероприятий - Иммунофибротест при величине ниже 5,0 проявлял максимальную диагностическую точность как при сравнении со всеми остальными стадиями, так и по сравнению со стадией цирроза печени, когда его диагностическая значимость, выраженная величиной AUROC, приближалась к абсолютной. Cтоль же абсолютной была диагностическая точность этого интегрального показателя Иммунофибротеста (AUROC=1,0) в случае использования его для диагностики цирроза печени, когда Иммунофибротест при величине выше 5,0 превышал по диагностической эффективности все отдельные иммунологические показатели. Для окончательного формирования комплекса иммунологических тестов для постадийной диагностики фиброза печени, использовались ROC-кривые. Полученные результаты представлены в таблице 1. Так, иммунологический показатель процента CD107a+ клеток среди ЕК и ЕКТ при значениях ниже 80% оказался единственным тестом, позволяющим даже при первичном обследовании больного ХГС диагностировать стадию F0. Что касается перехода от отсутствия фиброза к его дебюту (F1), то в этом случае наиболее диагностически значимыми были число Т- и В-лимфоциты, CD4+ ЕКТ. Для определения стадии F1 в случае первичного обследования больного ХГС эффективно можно использовать число активированных Т-клеток >15% и CD8+ ЕКТ >65%. Мониторинг перехода с этой стадии на стадию F2 мог быть осуществлен при высоком диагностическом значении уровня ТФРβ, который повышается выше 11 пг/л. Стадия F2 с точки зрения первичного обследования больных ХГС неинвазивными методами характеризуется процентом CD94+ ЕК в крови <37%, уровнем ТФРβ <6 пг/л и содержанием ЕК среди лимфоцитов крови >11%. Переход со стадии F2 на F3 может быть зарегистрирован при условии повышения числа ЕКТ >40%, при этом уровень ТФРβ повторно падает <6 пг/л. В этом случае высокую информативность проявляет Иммунофибротест при падении значений <-5. Перечень тестов для первичной идентификации стадии F3 сравнительно велик и включает число CD4+ ЕКТ <35% и особенно Иммунофибротеста <-5. Для целей мониторинга перехода стадии F3 в цирроз печени также может использоваться Иммунофибротест, который меняется наиболее значительно и становится выше 5. Таким образом, проведенные исследования показали, что иммунологические показатели занимают достойное место в неинвазивной диагностике стадий фиброза печени у больных ХГС. И врач, устанавливая стадию фиброзного процесса, может использовать целый комплекс иммунологических тестов, при этом у каждого теста имеется свое предназначение в диагностическом процессе, а наиболее информативным средством мониторинга больного ХГС на поздних стадиях фиброзного процесса может служить Иммунофибротест. Выводы. 1. Иммунологические показатели как неинвазивные критерии перехода из одной стадии фиброза печени в другую можно широко использовать не только для мониторинга больного хроническим гепатитом С, но и для первичного определения практически любой стадии фиброза печени. 2. К числу информативных отдельных иммунологических параметров для неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С относятся относительное число CD3+CD25+ клеток среди лимфоцитов крови, относительное число CD16+/СD56+ клеток среди лимфоцитов крови, доля CD4+ и CD8+ клеток среди CD3+/CD56+ лимфоцитов крови, доля CD94+ и CD107a+ клеток среди CD56+ лимфоцитов крови, уровень ТФРβ в крови в соответствующем диапазоне значений. 3. Такие информативные иммунологические параметры, как относительное число CD3+CD4+ клеток среди лимфоцитов крови, относительное число CD3+CD25+ клеток среди лимфоцитов крови, доля CD94+ и NKG2D+ клеток среди CD56+ лимфоцитов крови могут служить основой для их интегративной оценки в виде Иммунофибротеста. 4. Иммунофибротест в определенных диапазонах величин с очень высокой диагностической эффективностью может быть использован для диагностики стадий F3-F4 у больных хроническим гепатитом С.

About the authors

E Y Glazkova

References

Supplementary files