ANALYSIS OF QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH COLOSTOMY

Full Text

Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость КРР в мире достигает 1,2 млн случаев. Согласно данным статистики, КРР в России за последние 20 лет переместился с шестого на второе место как по распространенности, так и по причине смертности в структуре онкологических заболеваний [2]. У значительного числа пациентов КРР манифестирует на стадии осложнений, среди которых превалирует опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН), встречающаяся у 51-87% от всех больных с осложненным течением рака толстой кишки [8]. В связи с осложненным течением КРР остается стабильно высоким количество обструктивных резекций толстой кишки, число которых при левосторонней локализации осложненной опухоли достигает 90% [7, 11]. Одной из актуальных проблем онкологии является улучшение показателей качества жизни (КЖ) больных. КЖ - один из основных показателей при оценке ранних и отдаленных последствий оперативного лечения, в том числе у больных с колостомами. Основные изменения показателей КЖ обусловлены динамикой физического благополучия и показателей модуля для колоректального рака [3, 4, 5, 6]. Неконтролируемое функционирование калового свища для пациентов является тяжелой психологической травмой, с которой многие из них не могут справиться на протяжении всей жизни. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный параколостомическими осложнениями, значительно снижает КЖ пациентов [1]. Исследования показали, что у 80,4% больных с осложнениями со стороны кишечной стомы нарушается опорожнение кишечника: наблюдается частое отхождение кишечного содержимого (до 15-20 раз в сутки), сменяющееся длительными запорами. У пациентов контрольной группы с правильно сформированными одноствольными колостомами в большинстве случаев (72,4%) опорожнение кишечника происходит порционно (2-4 раза в день) и в определенное время суток [10]. Настойчивые попытки сохранения анального сфинктера (брюшно-анальные резекции, низкие и ультранизкие передние резекции прямой кишки) существенно снижают КЖ в связи с развитием стойкой анальной инконтиненции. Уход за колостомой на передней брюшной стенке - более легкая процедура, нежели уход за промежностью с нефункциональным сфинктером, соответственно сфинктеросохраняющая операция, призванная улучшить КЖ, ухудшает ее. [9, 12]. Цель исследования - определит особенности качества жизни стомированных больных с диагнозом «колоректальный рак» после хирургического лечения. Задачи исследования. Изучить качество жизни стомированных больных с диагнозом колоректальный рак после хирургического лечения с применением шкал FACT-C, FACT-G и специального модуля для колоректального рака CRC Материал и методы исследования. КЖ больных было исследовано у 190 больных раком толстой кишки, осложненного ОТКН, разделенных на 3 группы. I группа (группа сравнения) - 54 больных, оперированных в хирургических отделениях общей лечебной сети в объеме обструктивной резекции толстой кишки и формированием одноствольной колостомы по стандартной методике. II группа (группа исторического контроля) - 61человек, оперированный в отделении колопроктологии СОКОД с соблюдением принципов онкологического радикализма, с формированием одноствольной колостомы стандартным методом. III группа (основная) - 75 пациентов, оперированных в отделении колопроктологии СОКОД с соблюдением онкологических принципов, с использованием нового способа формирования одноствольной колостомы. Реализация способа осуществлялась следующим образом. После выполнения обструктивной резекции на проксимальном конце резецированной толстой кишки, отступив от линии механического шва на 30-40 мм, производят один или два разреза серозной оболочки до мышечного слоя на расстоянии 5-7 мм друг от друга, циркулярно накладывают 5-7 серо-серозных узловых швов, захватывая стенку кишки выше и ниже циркулярного разреза, создавая тем самым инвагинацию стенки кишки внутрь и образуя циркулярный клапан-манжету, в шахматном порядке делают поперечные насечки серозно-мышечной оболочки дистального отдела толстой кишки длиной 5-10 мм на расстоянии 20-30 мм друг от друга с расчетом, чтобы участки серозомиотомии в последующем находились забрюшинно, формируют забрюшинный канал и отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводят подготовленный участок толстой кишки и фиксируют узловыми швами к коже, при этом клапан-манжету располагают ниже уровня апоневроза, через 1 сутки просвет кишки вскрывают по линии механического шва (патент РФ на изобретение №2374995 от 10.12.2009.) (рис. 1). Исследование КЖ проводилось с применением шкалы FACT-C, которая состояла из суммы значений шкалы FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) и специального модуля для КРР CRC - colorectal cancer concerns. Шкала FACT-G в свою очередь состояла из 4 модулей: физического (PWB), социально/семейного (SWB), эмоционального (EWB) и функционального (FWB) благополучия. Для оценки результатов каждого модуля проводилось суммирование баллов полученных при ответе больных на поставленные вопросы. Исследование КЖ проводилось в следующих точках обследования: 1 - до операции; 2 - через 3 мес. после операции; 3 - через 6 мес. после операции; 4 - через 9 мес. после операции; 5 - через 12 мес. после операции. Проведен сравнительный анализ по каждому модулю шкалы FACT-G, специальному модулю CRC и суммарным значениям шкал FACT-G, FACT-С и TOI. Результаты исследования Физическое состояние больных оценивалось по ответам на 7 вопросов модуля физического благополучия (PWB). Данный модуль позволял оценить физические возможности человека после операции в повседневной жизни. До операции значения модуля РWB в группах исследования были сопоставимы (р=0,990) и находились на низком уровне. Через три, шесть, девять, двенадцать месяцев после операции значение модуля физического благополучия в 3, 2 группах было значимо выше, чем в 1 группе (р=0,04, р=0,03, р=0,03 р=0,02 и р=0,02 соответственно). Это обусловлено низким процентом послеоперационных осложнений в группах больных, которым выполнялось хирургическое лечение в СОКОД и повлияло на раннее восстановление пациентов после операции. Пациенты 2 и 3 групп выставляли минимальный балл при ответе на вопросы, связанные с общим состоянием: «испытываю недостаток энергии», «чувствую себя больным», «я вынужден (-а) проводить время в постели». Показатели КЖ были также значимо выше в 3 группе исследования по сравнению со 2 группой. Разница в баллах между 3 и 2 группой отразилась при ответах на вопрос: «мое физическое состояние затрудняет выполнение семейных дел»; «у меня бывают боли»; «меня беспокоят побочные эффекты лечения», что было связано с функционированием колостомы. Число баллов при ответах на данные вопросы в 2 группе говорило о менее выраженной динамике улучшения состояния по сравнению с 3 группой, хотя рост показателей в обеих группах относительно до операционных был значимым по сравнению с 1 группой. Через три, шесть и девять месяцев после операции изменения показателей в модуле РWB были значимыми в 1 и 2 группе (р=0,04, р=0,04 и р=0,02 соответственно). Это было связано с ранней реабилитацией пациентов, оперированных в СОКОД. Через 12 месяцев значимой разницы в показателях модуля в 2 и 1 группах не было. Возможно, это было связано с частым выявлением прогрессии метастатического процесса в данный период времени, что влияло на субъективные ощущения пациентов в оценке их состояния. При исследовании результатов КЖ по модулю социально/семейного благополучия SWB больных просили ответить на 7 вопросов. Максимально возможное число балов в данном модуле соответствовало 28. До операции значения модуля SWB в группах сравнения были сопоставимы (р=0,84). Динамика изменений средних значений модуля SWB совпадала с предыдущим модулем РWB. В 1 и 2 группах исследования было выявлено улучшение показателей относительно до операционных значений (р=0,5). Однако, значения в 3 группе через три, шесть и девять месяцев были значимо выше, чем в 1 группе (р=0,04 и р=0,03 соответственно). Через двенадцать месяцев показатели в 2 и 3 группах значимо не различались (р=0,58 и р=0,68 соответственно), однако по сравнению с 1 группой показатели были значимо выше (р=0,02 и р=0,03 соответственно). В первые девять месяцев больные 3 группы в более ранние сроки социально адаптировались, вели полноценную семейную жизнь, часто встречались с друзьями, не испытывали дискомфорта в общении с близкими. Наибольшее число балов в 3 группе пациенты дали при ответе на вопросы: «у меня хорошие отношения с друзьями», «меня поддерживают мои друзья», «я удовлетворен(-а) моей половой жизнью». Это было связано с функциональностью колостомы и хорошей реабилитацией пациентов. В 1 группе пациенты адаптировались гораздо медленнее. Выравнивание показателей в 12 месяцев во 2 и 3 группах можно объяснить адаптацией пациентов к создавшейся ситуации, однако несмотря на это, показатели были статистически выше, чем в 1 группе. Это было связано с наличием большого числа «порочных» колостом у данной группы пациентов, что внесло свой вклад в средние значения шкалы РWB. При исследовании результатов КЖ по модулю эмоционального благополучия ЕWB больных просили ответить на 6 вопросов. Максимально возможное число баллов в данном модуле соответствовало 24. Вопросы GE1 и GE3 - GE5, были вопросами-исключениями. До операции значения модуля EWB в обеих группах были сопоставимы (р=0,76) и находились на низком уровне. Учитывая тяжесть перенесенной операции и необходимость проведения химиотерапии в послеоперационном периоде, значимой разницы в 1 и 2 группах по модулю EWB через три, шесть, девять и двенадцать месяцев выявлено не было (р=0,99, р=0,46 р=0,36 и р=0,56 соответственно). Данные события отражались в низких баллах при ответах на вопросы: «я чувствую грусть»; «теряю надежду, что могу преодолеть мою болезнь»; «нервничаю». Однако значимая разница в значениях определялась в 3 и 1 группах, что было обусловлено ответами на аналогичные вопросы (р=0,03, р=0,03, р=0,02, р=0,02,). Несмотря на тяжесть перенесенной операции, значение модуля EWB в группах исследования имело тенденцию к росту. При исследовании результатов КЖ по модулю функционального благополучия FWB больных просили ответить на 7 вопросов. Максимально возможное число баллов в данном модуле соответствовало 28. До операции значения модуля FWB в обеих группах были сопоставимы (р=0,99). В послеоперационном периоде показатели имели тенденцию к улучшению относительно дооперационных значений во всех трех группах исследования, при сравнении значений в 1 и 2 группах была выявлена значимая разница через девять и двенадцать месяцев (р=0,03, р=0,02,). Это было связано с ответами на вопросы: «я способен трудиться»; «работа приносит удовольствие». Отсутствие значимой разницы через три и шесть месяцев было связано со снижением работоспособности после операции в обеих группах. В свою очередь при ответах на вопросы данного модуля были получены наиболее высокие значения у пациентов 3 группы. В связи с этим во всех точках исследования показатели КЖ были значимо выше в 3 группе по сравнению с 1 и 2 группами. В 1 и 2 группах снижение социальной адаптация было выявлено при ответах на вопросы: «я способен радоваться жизни»; «отношусь к своей болезни спокойно»; «удовлетворен качеством своей жизни». Это говорит о низкой функциональности сформированной колостомы в данных группах исследования. Оценка шкалы FACT-G для обеих групп проводилась по сумме баллов модулей PWB+SWB+EWB+FWB. Максимальное значение баллов по данной шкале соответствовало 108 (рис. 2). До операции средние показатели КЖ по шкале FACT-G в обеих группах были сопоставимы между собой и имели тенденцию к улучшению после выполнения хирургического лечения, причем во 2 и 3 группе значимо (р=0,02), в 1 группе значимого улучшения КЖ выявлено не было (р=0,08). Суммарное значение модулей в 2 группе было выше, чем в 1 группе, во всех точках исследования, однако значимой разницы выявлено не было (р=0,08, р=0,08, р=0,07, р=0,07, соответственно). В 3 группе во всех точках исследования показатели были значимо выше по сравнению с 1 группой (р=0,04, р=0,02, р=0,02 р=0,01 соответственно) и в точках исследования третьего и шестого месяцев по сравнению со 2 группой исследования (р=0,04, р=0,04 соответственно). Для определения значений шкалы FACT-С проведено исследование модуля CRC - colorectal cancer concerns, предназначенного для КРР. В данный модуль входило 9 вопросов, максимальное число баллов в модуле соответствовало 36. До операции показатели модуля СRC в группах исследования между собой значимо не отличались. Низкий показатель в модуле СRC на дооперационном этапе был связан с проявлением симптомов КРР. Проведенные операции в группах сравнения позволили улучшить показатели КЖ относительно дооперационных значений, причем во 2 и 3 группе значимо (р=0,01), в 1 группе (р=0,09). Оперативное вмешательство в 2 и 3 группах исследования сопровождалось меньшим числом послеоперационных осложнений по сравнению с 1 группой. Это позволило больным восстановиться в более ранний период. Так, во 2 группе показатели CRC были значимо выше через три и шесть месяцев, чем в 1 группе (р=0,04 и р=0,04). В остальных точках исследования показатели значимо не отличались. Это было связано с ответами на вопрос: «я управляю опорожнением кишечника»; «у меня понос»; «я доволен тем, как выглядит мое тело»; «стесняюсь, что использую калоприемник» и «мне трудно осуществлять уход за своим калоприемником». Соответственно в 3 группе исследования показатели во всех точках исследования были значимо выше по сравнению с 1 группой в связи с ответами на аналогичные вопросы, что характеризует функциональные особенности колостомы (р=0,04, р=0,02 р=0,02 и р=0,01 соответственно). Показатели по шкале FACT-С складывались из суммы значений FACT-G + модуль CRC (рис. 3). Группы были сопоставимы между собой по числу баллов шкалы FACT-С (р=0,99). Суммарное значение шкалы FACT-G и модуля CRC было значимо выше в 3 группе с третьего месяца и далее во всех точках исследования относительно аналогичных показателей 1 группы (р=0,03, р=0,03, р=0,01 и р=0,02) и в точках шестого, девятого и двенадцатого месяцев относительно аналогичных показателей 2 группы (р=0,04, р=0,04, р=0,03). Это было связано с высокими показателями КЖ по модулю FWB и CRC. Важным критерием исследования был показатель результатов испытания TOI. Его значение состояло из суммы модулей PWB + FWB + CRC. Максимальное значение балов для данного показателя составляло 92 (рис. 4). До операции средние значения TOI в обеих группах были не значимыми (р=0,990). Через 3, 6, 9 и 12 месяцах после операции TOI было значимо лучше в 3 группе по сравнению с 1 и 2 группой (р=0,02 и р=0,03 соответственно). Это также подтверждает высокую функциональность колостомы, сформированной при операции, что позволило больным реабилитироваться в более ранние сроки. Через 9 месяцев после операции была выявлена значимая разница в показателях TOI в 1 и 2 группах (р=0,04). Выводы Динамика суммарных показателей FACT-G, FACT-C и TOI свидетельствуют о значимом улучшении КЖ пациентов, которым при обструктивных резекциях толстой кишки формируют колостому по предложенному новому способу в сравнении с пациентами, получившими лечение в общей лечебной сети и в СОКОД до внедрения нового способа формирования одноствольной колостомы.

About the authors

O I KAGANOV

Email: samaraobsgyn2@yandex.ru

E P KRIVOSCHEKOV

Email: balter@yandex.ru

A V MESHKOV

Email: irinka1991@yandex.ru

References

Supplementary files