FEATURES OF ORGAN PRESERVATION SURGICAL TREATMENT AND MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF TUMORS AND OVARIAN TUMORS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Full Text

Введение Частота встречаемости опухолей яичников и опухолевидных образований яичников среди женщин репродуктивного возраста в популяции составляет до 7,8 % [3]. Проблеме опухолей яичников придается немаловажное значение в современной гинекологии. В настоящее время по классификации ВОЗ от 2013 г. опухоли яичников подразделяются на злокачественные, пограничные и доброкачественные. Рекомендовано относить пограничные опухоли в категорию карцином низкой степени злокачественности, используя двойное обозначение «пограничная/атипичная пролиферативная» [11]. Особое место занимают пограничные опухоли яичников, характеризующиеся интракистозным ростом сосочковых структур, отсутствием инвазии стромы яичника и благоприятным клиническим течением [3]. В большинстве случаев данные новообразования выявляются у женщин репродуктивного возраста (18-40 лет), что представляет не только медицинскую проблему, но и проблему социального значения [7]. Так, в структуре непрофильного гинекологического стационара частота выявленного рака яичников составляет 1-3 %, в структуре онкологических стационаров она приближается к 95-100 % [3]. Основные причины позднего выявления пограничного процесса в яичниках кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних его стадиях, отсутствии полноценных диагностических алгоритмов, низкой эффективности терапии и особенностях этиопатогенеза опухолей данного органа [1]. Основными жалобами, предъявляемыми на первичном приеме, могут быть боли внизу живота, увеличение живота в объеме, нарушение овариально-менструального цикла и отсутствие самостоятельной беременности в анамнезе. Основными причинами поздней диагностики являются: длительное наблюдение за пациентками с небольшими кистами яичников, длительное безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки, а также наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом «миома матки», с опухолями в малом тазу неясной локализации [16]. Всем пациенткам на дооперационном этапе проводится тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней онкомаркеров, ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией. Пациенткам репродуктивного возраста, планирующим в дальнейшем беременность, рекомендовано также проводить оценку овариального резерва [7]. Учитывая невозможность точной дооперационной диагностики, пациентки могут проходить лечение как в отделении онкогинекологии, так и в гинекологических отделениях общего профиля с обязательной интраоперационной морфологической верификацией. В определении характера объемного новообразования в яичниках хирургическое лечение является заключительным и важнейшим этапом, на котором клинический врач должен своевременно и адекватно подойти к объему хирургического вмешательства. Многокомпонентное строение гонад и сочетание структур самых разных функциональных направлений обуславливают широчайший спектр гистологических форм новообразований этого органа. Если принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов опухолей яичников возрастает в геометрической прогрессии [5]. Также нельзя оставить без внимания теорию «о первичном повреждении эпителия маточных труб и как следствие инвагинации в инклюзионные кисты». Установлено, что первичные неинвазивные и инвазивные карциномы обнаруживаются в маточной трубе чаще, чем в яичнике [9]. Следовательно, очень важно оценить макроскопическую структуру образования, чтобы выявить признаки, указывающие клиническому врачу на присутствие неопластического процесса в образовании яичников. Макроскопически пограничные опухоли могут иметь характер кистозного образования или представлять собой опухоли с наличием солидного компонента с прорастанием капсулы или без, с неровными бугристыми контурами, нередко больших размеров и в спайках с близлежащими органами при наличии разрыва капсулы. Визуально зачастую можно найти папиллярные разрастания по поверхности капсулы, напоминающие цветную капусту. Данный аспект является важным для оценки визуализируемой картины, и его недооценка может привести к последующей неправильной тактике лечения. К сожалению, не все пациентки при выявлении подозрения на опухолевый процесс настроены на радикальное лечение. Особенно радикализм хирургического лечения может быть утерян при экстренном вмешательстве. Хирурги стараются идти навстречу пожеланиям молодых женщин, в результате при интраоперационной недооценке опухолевой природы в образованиях яичников мы можем получить ряд тактических ошибок, что влечет за собой несвоевременно начатое лечение. Строгий индивидуальный подход и тщательное интраоперационное исследование коллатерального яичника, лимфоузлов малого таза, цитологическое и гистологическое исследование материала с брюшины, а также точное интраоперационное исследование гистологической дифференцировки опухоли могут максимально сократить несвоевременность адекватного объема хирургического вмешательства. Цель исследования - рассмотреть и сопоставить особенности органосохранного хирургического лечения и морфологического строения опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы В исследование, проведенное на базе Самарского областного онкологического диспансера за 2012-2015 гг., были включены 168 пациенток репродуктивного возраста (18-39 лет) с опухолями и опухолевидными образованиями яичников с подозрением на онкопатологию. При дооперационном обследовании подозрение на малигнизацию процесса эхографически выявлено у 75 (46,3 %) пациенток, повышение опухолевых маркеров - у 37 (22,8 %) женщин. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS21 (номер лицензии 20130626-3) и Microsoft Excel. Лапаротомия произведена 115 (69 %) пациенткам, лапароскопия - 53 (31 %). После проведения интраоперационной гистологической диагностики пациенткам с доброкачественными опухолями яичников произвели следующий объем хирургического лечения: цистэктомия - 52 (51,5 %) пациенткам, аднексэктомия - 31 (30,7 %), аднексэктомия и резекция коллатерального яичника - 6 (5,9 %) женщинам, экстирпация матки с придатками - 12 (11,9 %). Пациенткам с пограничными опухолями яичников произвели: аднексэктомию - 6 (25 %), аднексэктомию и резекцию коллатерального яичника - 10 (41,7 %), экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 8 (33,3 %) женщинам. В группе пациенток со злокачественными опухолями: аднексэктомию и резекцию коллатерального яичника - 8 (18,6 %) женщинам; ампутацию матки с придатками - 2 (4,65 %); ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 6 (13,95 %); экстирпацию матки с придатками - 1 (2,3 %), экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника и биопсию брюшины - 26 (60,5 %) пациенткам. Общий объем выполненных хирургических вмешательств представлен на рис. 1. Результаты и их обсуждение К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал по ведению пациенток с пограничными и злокачественными опухолями яичников, однако, несмотря на это, выживаемость при данной патологии недостаточно высока [5]. Вместе с тем увеличение числа молодых пациенток, излечившихся от основного заболевания, является большим стимулом для развития технологий, целью которых является сохранение фертильности [4, 15]. При оценке результатов хирургического лечения, полученных в ходе анализа нашей работы, согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г., были получены следующие данные: 101 (60,1 %) пациентка с доброкачественными образованиями, 24 (14,3 %) пациентки с пограничными опухолями и 43 (25,6 %) женщины со злокачественными опухолями (рис. 2). По гистологическому исследованию встречались следующие типы опухолей: эпителиальные - 116 (69 %), из них 20,8 % - злокачественные, 13,7 % - пограничные, 34,5 % - доброкачественные; опухоли стромы полового тяжа - 9 (5,4 %), из них 1,8 % - злокачественные, 0,6 % - пограничные, 3 % - доброкачественные; герминоклеточные - 35 (20,8 %), из них 3 % - злокачественные и 17,8 % - доброкачественные. Опухолевидные образования, выявленные у 8 пациенток, составили 4,8 % от доброкачественных образований. Большинство авторов считает, что основным методом лечения больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников является лапароскопическая энуклеация образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника, с последующей оценкой овариального резерва с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований [6, 8, 12-14]. Однако по результатам нашей работы мы видим низкий процент применения лапароскопического доступа на практике, что, возможно, обусловлено преимуществами лапаротомии, а именно в первую очередь возможностью произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что способствует морфологической верификации диагноза и уточнению степени дифференцировки опухоли и является главным аспектом для полного объема оперативного лечения. В результате проведенного хирургического лечения у пациенток с доброкачественными опухолями органосохранный объем оперативного лечения удалось провести в 89 случаях (52,97 %), у пациенток с пограничными опухолями - в 16 случаях (9,5 %), у пациенток со злокачественными опухолями - в 8 случаях (4,76 %). На сегодняшний день в работах современных авторов мы также встречаем понимание того, что для достижения существенного прогресса в лечении неопластического процесса в яичниках необходимо качественно продвинуться в направлении снижения уровня его рецидивов и метастазов, возникающих после проведенного начального хирургического лечения [2]. Ряд авторов рекомендует в группе женщин репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников органосохраняющее лечение, учитывая более благоприятное течение 1а стадии данного процесса, с последующим тщательным наблюдением у онколога [10]. При оценке контрольного дообследования в 2018 г. рецидив у пациенток с пограничными и злокачественными опухолями, прооперированных с целью сохранения репродуктивной функции, случился у 2 пациенток со злокачественными опухолями и у 1 пациентки - с пограничной. Выводы В заключение можно сделать вывод, что у женщин репродуктивного возраста по морфологической структуре лидируют эпителиальные (серозные и эндометриоидные) и герминогеноклеточные опухоли. У 39,9 % пациенток, несмотря на молодой возраст (18-39 лет), выявлены пограничные и злокачественные опухоли. По морфологической структуре среди злокачественных опухолей наиболее часто встречались серозные, эндометриоидные и герминогеноклеточные; среди пограничных - серозные, эндометриоидные и муцинозные опухоли. В группе пациенток с пограничными и злокачественными опухолями яичников органосохранный объем лечения, при тщательном соблюдении адекватного хирургического стадирования, возможен с хорошим прогнозом, однако после выполнения органосохраняющего лечения в 25 % случаев при злокачественных опухолях и в 6,25 % - при пограничных опухолях возник рецидив в течение 3-5 лет. Особенностью хирургического лечения в группах пациенток репродуктивного возраста со злокачественными и пограничными опухолями яичников при соблюдении органосохранного объема хирургического вмешательства является благоприятное течение данного заболевания на начальных стадиях. Своевременно выполненное органосохранное хирургическое лечение у пациенток репродуктивного возраста позволяет нам сохранить и реализовать репродуктивную функцию у женщин фертильного возраста. Конфликт интересов отсутствует. Рис. 1. Объем хирургического лечения: 1 - аднексэктомия; 2 - аднексэктомия и резекция коллатерального яичника; 3 - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины; 4 - цистэктомия; 5 - ампутация матки с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины Fig. 1. The volume of surgical treatment: 1 - adnexectomy; 2 - adnexectomy and resection of collateral ovary; 3 - extirpation of the uterus with appendages, resection of the greater omentum and peritoneal biopsy; 4 - cystectomy; 5 - cystectomy amputation of the uterus with appendages, resection of the greater omentum, and biopsy of the peritoneum Рис. 2. Характер опухолевого процесса согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г.: 1 - доброкачественные: 1а - эпителиальные, 1b - опухоли стромы полового тяжа, 1c - герминоклеточные; 2 - пограничные: 2а - эпителиальные, 2b - опухоли стромы полового тяжа, 2c - герминоклеточные; 3 - злокачественные: 3а - эпителиальные, 3b - опухоли стромы полового тяжа, 3c - герминоклеточные; 4 - опухолевидные образования Fig. 2. The nature of the tumor process according to WHO morphological classification of 2013: 1 - benign, 1а - epithelial, 1b - tumors of the stroma of genital cord, 1c - germ-cell; 2 - borderline, 2а - epithelial, 2b - tumors of the stroma of genital cord, 2c - germ cell; 3 - malignant: 3а - epithelial, 3b - tumors of the stroma of genital cord, 3c - germ-cell; 4 - tumor-like masses

About the authors

А А Demura

Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary

Email: Lina 281@ya.ru
Oncologist, Advisory Department No. 1 of Samara Regional Oncological Clinical Dispensary, Postgraduate of the Department of Obstetrics and Gynecology, Samara State Medical University.

N V Spiridonova

Samara State Medical University

Email: nvspiridonova@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of IPE, Samara State Medical University.

References

Supplementary files