THE EXPERIENCE OF REDUCING THE INDEX OF MULTIPLE PREGNANCIES IN THE IVF AND ICSI PROGRAMS

Full Text

Консенсусом Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) определено, что целью репродуктивной медицины является помощь супружеским парам с бесплодием в рождении здорового ребенка [9]. Для достижения этой цели методы лечения бесплодия должны быть эффективными и безопасными. Поэтому оценка эффективности и безопасности вмешательств является одним из важнейших элементов клинических исследований. Учитывая, что многоплодная беременность является доказанным фактором риска осложнений течения беременности и родов и значительно повышает риск материнских и перинатальных осложнений, необходимо направить усилия на уменьшение частоты случаев многоплодной беременности [1, 3, 5, 12]. В репродуктивной медицине примером сочетания эффективности и безопасности лечения может являться показатель одноплодной беременности и родов на начало лечения [10]. Для пациентов с хорошим прогнозом наступления беременности элективный перенос одного эмбриона (eSET) минимизирует риск многоплодной беременности [8, 13]. С одной стороны, уменьшение количества эмбрионов, переносимых в свежих циклах, снижало бы показатель многоплодных родов, с другой - это, вероятно, снизило бы и показатель рождаемости. Тем не менее выполнение последовательного переноса только одного эмбриона (SET) может уменьшить количество родов, но при этом сохранить показатель рождаемости. Последовательный SET включает в себя проведение элективного переноса одного свежего эмбриона, криоконсервации дополнительных эмбрионов для последующего использования, а затем проведение замороженного цикла SET, если свежий цикл eSET не приводил к беременности и родам. Риск многоплодной беременности после программы ЭКО зависит от возраста женщины (возраст ооцита), среднего количества эмбрионов, полученных по отношению к количеству полученных ооцитов, количества перенесенных эмбрионов и качества эмбриона [14]. Несомненно, количество перенесенных эмбрионов является самым важным фактором. Работы за последние 15 лет показали, что политика переноса одного эмбриона отличного качества в стимулированных циклах представляется наиболее эффективной мерой для снижения частоты многоплодной беременности [6, 16]. Перенос одного эмбриона стал приоритетной задачей лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) независимо от того, на какие сутки культивирования проводится перенос эмбриона в конкретной клинике [15]. Для максимального повышения вероятности беременности первостепенное значение имеет способность выбора эмбриона с наивысшим потенциалом развития. Такая способность значительно сократит время до достижения беременности и облегчит ранжирование оставшихся эмбрионов, которые подвергаются криоконсервации, для обеспечения в последующем переноса в первую очередь потенциально качественного эмбриона [7]. Исторически перенос эмбрионов на третьи сутки культивирования был стандартной практикой по двум основным причинам: невысокое качество эмбрионов на заре становления ВРТ и наблюдение, что в отличие от приматов эмбрионы человека, помещенные в матку ранее положенного срока, дают высокий процент имплантации. Однако при переносе двух эмбрионов на третьи сутки культивирования частота многоплодной беременности может достигать 30-40 % у пациенток молодого репродуктивного возраста с отличным качеством эмбрионов [11]. Веский аргумент для переноса эмбриона на стадии бластоцисты - это более высокий потенциал имплантации по сравнению с эмбрионами на стадии дробления. Сторонники переноса бластоцисты уверены, что только самые жизнеспособные эмбрионы доживают до 5-6 дней культивирования. Это приведет к большей вероятности имплантации и потребует меньшего количества эмбрионов для переноса, тем самым снижая частоту дорогостоящей многоплодной беременности. В Российской Федерации действующим приказом Министерства здравоохранения рекомендован перенос не более двух эмбрионов. Перенос трех эмбрионов возможен по решению консилиума после информирования пациентов о высоких рисках невынашивания беременности и инвалидности среди недоношенных детей. Задачей лечащего врача и эмбриолога является предоставление супружеской паре полной информации о рисках многоплодной беременности и родов. В практике работы центра лечения бесплодия ЗАО «МК ИДК» такой подход в подавляющем большинстве случаев помогает убедить пациентов с высоким прогнозом на беременность на перенос одного эмбриона с криоконсервацией оставшихся эмбрионов. Цель исследования - разработать оптимальный алгоритм переноса одного эмбриона в программах ЭКО, ИКСИ для снижения показателя многоплодной беременности. Материалы и методы На первом этапе исследования был проведен клинико-статистический анализ циклов ЭКО и ЭКО + ИКСИ в динамике с 2006 по 2017 г. На протяжении нескольких лет проводился постепенный переход на продленное культивирование эмбрионов - уменьшение количества циклов с переносом двух эмбрионов на вторые и третьи сутки культивирования и увеличение доли циклов с переносом эмбрионов на пятые сутки культивирования (рис. 1). Уменьшение доли циклов с переносом двух эмбрионов на вторые и третьи сутки развития и увеличение доли циклов с переносом одного эмбриона на пятые сутки развития привело к снижению частоты многоплодной беременности в клинике с 29 % в 2006 г. до 6 % в 2017 г. (рис. 2) [2, 4]. На втором этапе проведен ретроспективный анализ 1284 циклов ЭКО и ЭКО + ИКСИ с переносом эмбрионов на стадии бластоцисты, проведенных в 2013, 2014 и 2015 гг. Учитывался перенос одного эмбриона - SET (single embryo transfer) и перенос двух эмбрионов - DET (double embryo transfer) на пятые сутки культивирования. Основную группу составили 786 пациенток с переносом одного эмбриона на пятые сутки культивирования (5SET); группу контроля составили 498 пациенток с переносом двух эмбрионов на пятые сутки культивирования (5DET). В группе с переносом одного эмбриона отдельно выделялись две подгруппы - с элективным переносом одного эмбриона (5еSET) - 547 переносов и с неэлективным переносом одного эмбриона (5SET) - 239 переносов. Элективным переносом считается перенос одного эмбриона, когда возможен выбор (у супружеской пары получено более одного эмбриона отличного качества). При этом в 100 % случаев проводится криоконсервация одного или нескольких эмбрионов. Анализируемые показатели: частота беременности на перенос эмбриона, частота многоплодной беременности в зависимости от вида переноса эмбрионов. Результаты и их обсуждение В табл. 1 проведено сравнение частоты наступления беременности при переносе одного и двух эмбрионов на стадии бластоцисты. При этом в группе 5eSET частота наступления беременности была максимальной и составила 62 %. В группе 5SET частота наступления беременности была достоверно ниже и составила 46 %. При переносе двух эмбрионов на пятые сутки культивирования частота наступления беременности составила 57,8 %. Как видно из таблицы 1, частота наступления беременности не отличалась в группах переноса одного эмбриона суммарно (51 %) и в группе переноса двух эмбрионов (57,8 %), при этом при переносе двух эмбрионов показатель многоплодной беременности составил 27,4 %, в группах переноса одного эмбриона было только два случая монозиготной двойни. Полученные нами данные совпали с данными иностранных коллег, в работах которых показаны результаты переноса одного и двух эмбрионов на стадии дробления. Так, в работах De Sutter et al. отмечено, что переход на перенос одного эмбриона привел к снижению частоты многоплодной беременности с 30 до 21 %, но при этом общий показатель беременности остался неизменным, соответственно 35 и 34 % [6]. Tiitinen et al. получили лучший результат, чем группа De Sutter: показатель многоплодной беременности снизился до 10 %, без существенного снижения показателя клинической беременности [16]. Результатом этапных исследований является алгоритм выбора времени суток переноса эмбрионов, количества переносимых эмбрионов с учетом количества эмбрионов на третьи сутки культивирования (рис. 3). При наличии одного эмбриона на третьи сутки культивирования возможен перенос эмбриона в этот же день (3 SET). В случае если пациентка позднего репродуктивного возраста, с неудачными программами ВРТ в анамнезе, возможен перенос двух эмбрионов на третьи сутки культивирования (3 DET). Если у супружеской пары получено несколько эмбрионов хорошего и отличного качества на третьи сутки культивирования, оптимальной тактикой является проведение продленного культивирования эмбрионов до пяти суток. На пятые сутки культивирования лечащим врачом и эмбриологом совместно с супружеской парой принимается решение о количестве переносимых эмбрионов в зависимости от их качества, возраста женщины, количества программ ВРТ в анамнезе и других дополнительных факторов. Выводы 1. Перенос одного эмбриона существенно снижает риск многоплодной беременности в программах ЭКО, ЭКО + ИКСИ. 2. Перенос одного эмбриона на пятые сутки культивирования в программах ЭКО, ЭКО + ИКСИ существенно не снижает частоту клинической беременности по сравнению с переносом двух эмбрионов на пятые сутки культивирования. 3. Продленное культивирование эмбрионов может позволить выбрать один эмбрион для переноса с максимальным потенциалом имплантации. 4. При наличии нескольких эмбрионов отличного и хорошего качества на пятые сутки культивирования всегда оправдано проведение переноса одного эмбриона с криоконсервацией оставшихся эмбрионов/эмбриона. Конфликт интересов отсутствует. Рис. 1. Динамика количества переносимых эмбрионов и суток переноса в программах ЭКО, ЭКО + ИКСИ в «Медицинской компании ИДК» с 2006 по 2017 г.: 5eSET - элективный перенос одной бластоцисты; 5SET - неэлективный перенос одной бластоцисты; 5DET - перенос двух бластоцист; 2, 3DET - перенос двух эмбрионов на 2-3 сутки; 3SET - перенос одного эмбриона на третьи сутки Fig. 1. Dynamics of the number of embryos transfer and the day of the transfer in the IVF, IVF + ICSI programs in “Medical Company IDK” from 2006 to 2017: 5eSET - elective one blastocyst transfer; 5SET - non-elective one blastocyst transfer; 5DET - double blastocyst transfer; 2, 3DET - double embryo transfer on day 2-3; 3SET - one embryo transfer on day 3 Рис. 2. Динамика результативности в программах ЭКО, ЭКО + ИКСИ в «Медицинской компании ИДК» с 2006 по 2017 г.: ЧНБ - частота наступления беременности; ЧИ - частота имплантации; ЧМБ - частота многоплодной беременности Fig. 2. Dynamics of the results in the IVF, IVF + ICSI programs in “Medical Company IDK” from 2006 to 2017: PR - pregnancy rate; IR - implantation rate; MPR - multiple pregnancy rate Таблица 1 / Table 1 Результативность переноса одного эмбриона (5SET и 5eSET) и двух эмбрионов The results of one embryo transfer (5SET and 5eSET) and two embryos transfer Параметры Перенос одного эмбриона Перенос двух эмбрионов 5SET(1) 5eSET(2) (3) Количество циклов 786 498 547 239 Количество беременностей (ЧНБ) 397 (51 %) p = 0,077 288 (57,8 %) p1-3 = 0,005 p2-3 = 0,395 249 (46 %) 148 (62 %) p1-2 = 0,002 Кол-во многоплодных беременностей (ЧМБ) 2 (1 %) p = 0,002 79 (27,4 %) Рис. 3. Алгоритм выбора времени суток и количества эмбрионов для переноса в программах ЭКО, ЭКО + ИКСИ Fig. 3. Algorithm of the selection of the time of the day and the number of embryos for the transfer on IVF, IVF + ICSI programs Возраст ≤ 35 лет 3SET 1-2 эмбриона Возраст ≥ 36 лет, ≥ 2 программы ВРТ 3DET ? Культивирование до 3 суток Показания к SET ? Решение вопроса о количестве переносимых эмбрионов в зависимости от их качества, возраста женщины и других факторов Культивирование до 5 суток ≥ 2 эмбриона

About the authors

N V Saraeva

“Medical Сompany IDK”, Group of Companies “Mother and Child”

Email: kuzichkina@gmail.com
Obstetrician of IDK Medical Company, group of the companies “Mother and Child”, Samara, Postgraduate student, Obstetrics and Gynecology Department of IPE, Samara State Medical University. Samara, Russia

N V Spiridonova

Samara State Medical University

Email: nvspiridonova@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department, IPE, Samara State Medical University.

M T Tugushev

“Medical Сompany IDK”, Group of Companies “Mother and Child”

Email: m.tugushev@yahoo.com
Chief Physician of IDK Medical Company, group of the companies “Mother and Child”, Samara, Candidate of Medicine, Head of the Department of Reproductive Medicine, Clinical Embryology and Genetics, Samara State Medical University. Samara, Russia

O V Shurygina

Samara State Medical University

Email: oks-shurygina@yandex.ru
Doctor of Medicine, Professor, Histology and Embryology Department, Samara State Medical University

References

Supplementary files