LAPAROSCOPIC OCCLUSION LEFT TESTICULAR VEIN IN THE TREATMENT OF VARICOCELE (FIRST CLINICAL EXPERIENCE)

Full Text

Введение Термин varikocele появился от слияния латинского слова varix - расширение и греческого kele - опухоль или отек. Варикоцеле диагностируется у 10-15 % мужчин [1]. Пациенты редко обращают внимание на расширение вен гроздевидного сплетения. Основное число выявляемых заболеваний варикоцеле приходится на время медицинского осмотра. Бесплодие послужило серьезным основанием к изменению тактики лечения пациентов с варикоцеле [2, 3]. Основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность. По данным разных авторов, было предложено более 100 способов оперативного лечения и их модификаций, что свидетельствует о несовершенстве методик. Хирургические методы лечения следует разделить на непрямые (операции на мошонке, оболочках яичка и семенного канатика, на кремастере и др.) и прямые (операции на венах семенного канатика) способы оперативного лечения [4]. К 1-й группе относятся: создание фасциально-мышечного суспензория для укрепления стенок яичек (резекция мошонки по Cooper и ее модификации), укрепление стенки вен по Parone (1898), восстановление периодических сокращений m. cremaster (по Воскресенскому). Однако паллиативный характер полученных результатов и высокая частота рецидивирования и послеоперационных осложнений ограничили широкое распространение методов непрямой коррекции варикоцеле [5]. Ко 2-й группе способов оперативного лечения варикоцеле относят операции на сосудах семенного канатика. Наибольшее распространение получили операции Иваниссевича, Паломо и их многочисленные модификации, ликвидирующие различными способами обратный ток крови в системе тестикулярной вены (операция Иваниссевича) и прерывающие приток артериальной крови к яичку (операция Паломо). Однако кровообращение в пересеченной вене может восстанавливаться по окольным путям через различные анастомозы. В результате возникают рецидивы заболевания, число которых варьирует в пределах от 10 до 87 % [6, 8]. Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники. Операция J.L. Marmar из мини-доступа (1985) в последнее время нашла повсеместное применение и выполняется, как правило, под местной анестезией. Преимуществом является то, что данный вид хирургического вмешательства осуществляется без разреза брюшной стенки и без проникновения в брюшную полость. Однако эта операция заканчивается полной перевязкой вен яичка и блокированием кровоснабжения яичка, поэтому ей присущи все недостатки и осложнения, которые возможны при оперативных вмешательствах данного типа [7]. С развитием лапароскопической хирургии современные методы лечения привлекли к себе пристальное внимание, и среди способов лечения варикоцеле появилась лапароскопическая перевязка яичковых вен. Авторы использовали различные способы наложения пневмоперитонеума, различные точки введения троакаров и их количество [9, 10]. С 2011 г. в Городской клинической больнице № 1 г. Бишкек в лечении хирургических заболеваний используются современный, малоинвазивный и эстетический методы лечения. В доступной нам литературе мы не нашли сообщений об использовании в Кыргызской Республике в лечении варикоцеле лапароскопической окклюзии яичковых вен. Цель работы - представить наш собственный небольшой опыт лапароскопического лечения варикоцеле. Материал и методы На клинической базе кафедры факультетской хирургии в ГКБ № 1 с апреля 2015 г. лапароскопическая окклюзия яичковых вен была выполнена четырем пациентам в возрасте от 18 до 27 лет. По степени заболевания пациенты распределились следующим образом: I степень - 1 пациент, II степень - 3. Жалобы при обращении были на тяжесть в паху и мошонке при физической нагрузке, тупые тянущие и колющие боли в яичке. Предоперационное обследование включало в себя: общеклинические анализы, коагулограмму, определение уровня сахара в крови, группы крови, резус-фактора, маркеров ВГ В, С, ИФА ВИЧ, сифилиса, выполнение ЭКГ, рентгена органов грудной клетки, УЗИ яичек и мошонки. Лапароскопическая окклюзия левой яичковой вены выполнена с использованием эндоскопической стойки «ALLGAIR» (Бельгия-Германия) с необходимым набором инструментов. Операции проводилась под тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи. Пациент находился на спине в модифицированном положении Тренделенбурга с приподнятым на 15° левым боком. Хирург располагался справа от пациента, ассистент-камердинер рядом с хирургом, слева от него. В пупочной области с помощью иглы Вериша производилась инсуффляция углекислого газа, после введения лапароскопа производилась эндоскопическая панорамная ревизия брюшной полости и топография тестикулярной вены. Далее под контролем изображения устанавливались 10 мм и 5 мм троакары в правой подвздошной области. Точки расположения троакаров представлены на рис. 1. После рассечения париетальной брюшины на 5 см выше внутреннего пахового кольца слева, тупо и остро мобилизовался сосудистый пупок (рис. 2), с осторожным выделением расширенной вены на протяжении 1,5 см без захвата а. smermatica. Проксимальная часть клиппировалась, затем вена частично рассекалась с выдавливанием застойной крови из мошонки при помощи рук. Кровь эвакуировалась с помощью электроотсоса. Дистальная часть клиппировалась и вена резецировалась на протяжении около 1 см (рис. 3). Затем производилась электрокоагуляция тонких венозных коллатералей яичковой вены и ревизия забрюшинного пространства. Вмешательство заканчивалось дессуфляцией и наложением швов на раны. Результаты и обсуждение Длительность при лапароскопической окклюзии яичковой вены (от начала установки троакаров до наложения кожных швов) составила от 30 до 40 минут, в среднем 35 минут, и зависела от таких факторов, как первое освоение методики, новый для эндохирургической бригады способ операции и адаптация эргономических навыков. При операции выполнялось клиппирование сосудистой клипсой проксимальной части яичковой вены, частичное рассечение последней и выдавливание застойной крови из мошонки при помощи рук, что также служило подтверждением правильности выделенной вены. Затем клиппировалась дистальная часть, и вена резецировалась на протяжении около 1 см, далее проводилось отделение и коагулирование тонких спавшихся вен, интимно прилежащих к артерии. По литературным данным, оставшиеся не перевязанными венозные коллатерали яичковой вены и тонкие вены-сателлиты могут стать причиной рецидива. Удачное выполнение данного этапа невозможно без оптического увеличения в 10-14 раз, так как диаметр артерии составляет около 1 мм, а тонких спавшихся вен - 0,2-0,4 мм. Анализируя ход лапароскопических операций, мы отметили отсутствие осложнений, таких как кровотечение, повреждение органов, пневмоторакса и др. Мошоночные осложнения (эпидидимит, тромбофлебит, гидроцеле, скротальная контузия) в раннем послеоперационном периоде не наблюдались. Все пациенты после лапароскопических операций активизировались через 5-7 часов, переводились на раннее энтеральное питание; назначения наркотических анальгетиков не потребовалось в связи с минимальным болевым синдромом. Перистальтика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в течение первых суток после операции. Все пациенты выписаны из стационара на 1 сутки после операции и вернулись к обычной жизни на 3-4 сутки. Контрольные осмотры пациентов произведены через 1, 3, 6 месяцев после операции, с использованием УЗИ яичек и мошонки; осложнений и рецидивов за этот период не выявлено. Заключение Наш небольшой клинический материал не позволяет делать окончательные выводы, но, очевидно, предложенный способ имеет ряд преимуществ: малоинвазивность, практически безболезненное протекание послеоперационного периода, сокращение сроков пребывания в стационаре (до 1 суток), быстрое восстановление нормальной физической активности. Лапароскопический способ обеспечивает оптимальный доступ к глубокому паховому кольцу, позволяет лучше идентифицировать венозные стволы. Риск повреждения яичковой артерии при хорошей визуализации минимальный. Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для заключения определенных выводов и рекомендаций. Конфликт интересов отсутствует. Рис. 1. Фотоснимок пациента на 1-е сутки после операции (места установки троакаров) Fig. 1. The photo of a patient on the first postoperative day (places of toacars insertion) Рис. 2. Мобилизация сосудистого пучка: а - левая яичковая вена; b - сигмовидная кишка; c - край рассеченной париетальной брюшины; d - мягкий зажим; e - диссектор Fig. 2. Mobilization of vascular bundle: a - left testicular vein; b - sigmoid colon; c - incised margin of parietal peritoneum; d - sliding catch; e - dissector d c a b e Рис. 3. Клиппирование яичковой вены Fig. 3. Clipping of testicular vein

About the authors

E Zh Joldoshbekov

Kyrgyz State Medical Academy

Email: docent-68@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Departmental Surgery Chair. Bishkek, Kyrgyz Repablic

B K Osmonaliev

Kyrgyz State Medical Academy

Email: osmonaliev_2005@mail.ru
Candidate of Medicine, Assistant of Depatmental Surgery Chair Bishkek, Kyrgyz Repablic

B A Avasov

Kyrgyz State Medical Academy

Email: avasov_bakyt@mail.ru
Doctor of Medicine, Associate Professor, Departmental Surgery Chair. Bishkek, Kyrgyz Repablic

References

Supplementary files