LABORATORY PREDATORS OF SPONTANEOUS PREGNANCY OCCURRENCE IN WOMEN WITH OVARIAN CYSTS AFTER LAPAROSCOPIC TREATMENT OF INFERTILITY

Full Text

Введение В настоящее время расстройства в репродуктивной сфере затрагивают все большее количество супружеских пар [1]. В некоторых случаях для лечения бесплодия требуется выполнение лапароскопии с диагностической и одновременно лечебной целью. Во время проведения лапароскопии возможны удаление спаек, яичниковых образований, эндометриоидных очагов, оценка проходимости труб минимально инвазивным методом [2, 3]. Однако эффективность данной методики для наступления планируемой беременности напрямую зависит от определения репродуктивного потенциала обоих партнеров. Наиболее значимыми предикторами успеха в наступлении желанной беременности у женщины с бесплодием можно назвать ее возраст, овариальный резерв, наличие эндометриоза в анамнезе и удовлетворительныепараметры спермограммы партнера. Тщательная оценка перечисленных факторов дает возможность выбрать оптимальный метод лечения бесплодия без критических потерь во времени [3, 4]. Эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, встречающиеся у женщин репродуктивного возраста, могут приводить к развитию бесплодия [3]. Овариальный резерв отражает состояние фолликулярного аппарата, опираясь на количество и качество оставшихся фолликулов [3]. В последнюю декаду прошлого столетия для количественной оценки овариального резерва начали определять уровень антимюллерова гормона (АМГ). Метод нашел широкое применение в рутинной практике в качестве скрининга [2, 3]. Помимо этого, уровень АМГ используется для оценки тяжести поражения яичника после оперативных вмешательств (например, после цистэктомии) или химиотерапии [1-3]. Лапароскопическая цистэктомия - золотой стандарт лечения как эндометриоидного поражения яичника у женщин с бесплодием, так и фолликулярных кист яичника больше 3 см в диаметре, не поддающихся консервативной терапии [5]. С позиции доказательной медицины в результате такого метода лечения существенно ниже уровень рецидивирования процесса и выше частота наступления спонтанной беременности по сравнению с другими методиками, например, клиновидной резекцией и каутеризацией ложа кист [6]. Однако ряд авторов показали снижение овариального резерва после лапароскопической цист-эктомии [7]. Возможной причиной этого может быть уменьшение толщины белочной оболочки яичника и поражение его структуры вследствие электромеханического воздействия. Существует мнение ряда исследователей, что уровень АМГ снижается сразу после выполнения цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников [7]. При этом нами найдено ограниченное количество среднесрочных и длительных послеоперационных наблюдений за уровнем овариального резерва пациенток, перенесших цистэктомию по поводу эндометриоидного поражения яичников, и совсем редко встречались данные по овариальному резерву у пациенток, получавших оперативное лечение по поводу простых кист яичника [1, 5, 7]. Цель исследования - установление частоты наступления спонтанной беременности после лапароскопического лечения пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриоидными и рецидивирующими фолликулярными кистами яичников, с выделением наиболее значимого прогностического критерия восстановления фертильности. Материал и методы Проведено проективное наблюдение за всеми пациентками, которым было выполнено лапароскопическое лечение кист яичников в гинекологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Се-редавина с ноября 2015 г. по декабрь 2017 г., с последующим сбором информации и подтверждением наступления спонтанной беременности в полугодовом интервале с момента выполнения оперативного вмешательства. Нами были проанализированы результаты обследования и лечения 258 пациенток, планировавших беременность впервые, с установленным диагнозом бесплодия в течение года, предшествующего первому обращению. Критериями исключения стали: наличие уста- CLINICAL MEDICINE КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ■■ ■■ новленного трубного и мужского факторов бесплодия до проводимого лапароскопического лечения, индекс массы тела (ИМТ) более 25, сопутствующие метаболические нарушения и выраженные эндокринопатии в сочетании с экстрагенитальной патологией. Также из исследования были исключены 3 пациентки с дермоидными кистами яичника, по интраоперационным данным, ввиду немногочисленности данной группы (1,2 % от общего числа прооперированных женщин). Для исключения мужского фактора бесплодия всем партнерам пациенток назначалась спермограмма в условиях 3-5-дневного воздержания от половых контактов, хронических интоксикаций (курения) и употребления алкоголя. Критериями исключения мужского фактора бесплодия при проведении данного исследования было принято считать: общее заключение лабораторного эксперта - нормозооспермия и МАР-тест без особенностей, отсутствие снижения подвижных классов сперматозоидов ниже 32 % (согласно действующим нормам Всемирной организации здравоохранения), отсутствие нарушения вязкости спермы и выраженной патологической морфологии сперматозоидов [5]. Для определения тяжести распространения наружного генитального эндометриоза использовались интраоперационные данные и результаты гистологического исследования по классификации Л.В. Адамян и др. (2013) [3]. Для углубленного комплексного клиниколабораторного исследования были выбраны 54 пациентки с кистами яичников различной этиологии, которым было запланировано лечение методом лапароскопии. Средний возраст пациенток составил 27,2 ± 4,3 года. Предоперационно для постановки предварительного диагноза использовался ультразвуковой метод диагностики. Всем пациенткам назначалось определение методом иммуноферментного анализа уровней СА-125, АМГ до операции и уровень АМГ через 1 месяц после оперативного вмешательства. Верификация маточной спонтанной беременности, в случае ее наступления, осуществлялась методом иммуноферментного определения хорионического гонадотропина (ХГЧ) крови и ультразвуковым исследованием в течение 6 месяцев после проведенной лапароскопии. Интраоперационно у пациенток были обнаружены одно- или двусторонние кисты яичников эндометриоидного происхождения и фолликулярные кисты, сочетанное поражение висцеральной брюшины эндометриоидными очагами, в некоторых случаях выполнялось иссечение спаек. Пациентки были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту: в первую группу вошли 20 женщин с эндометриоидным поражением одного или обоих яичников, вторую группу составили 34 женщины с рецидивирующими функциональными кистами яичников. Полученные в ходе исследования результаты были обработаны статистически с использованием программного обеспечения. Распределение изученных показателей соответствовало нормальному закону, что позволило применять параметрические методы статистического анализа. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Сравнение результатов обследования двух независимых групп пациенток проводили с помощью /■-критерия Стьюдента. Для определения признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия х2 и, в ряде случаев, точного метода Фишера. Уровень статистической значимости был принят за р < 0,05. Результаты и обсуждение Результаты обследования групп сравнения представлены в табл. 1. В проведенном нами исследовании у женщин, страдающих бесплодием вследствие доброкачественных образований яичников, согласно интраоперационным данным, не выявлены различия между группами сравнения. Средний размер наибольшего диаметра кист яичника в группе пациенток с рецидивирующими функциональными кистами яичников составил 6,3 ± 2,2 см, что сопоставимо с группой пациенток с эндометриоидным поражением яичников - 5,4 ± 1,9 см (р = 0,206). Средний размер кист с наименьшим диаметром при множественных поражениях также статистически не различался в обеих группах (р = 0,691). Средний сывороточный уровень СА-125 был в 1,8 раза выше в группе больных эндометриозом, но не достигал порогового значения для подозрения на злокачественный процесс в обеих группах (см. табл. 1). У 42,6 % женщин обеих групп спонтанная беременность наступила в течение полугода после проведенного оперативного лечения. Частота наступления беременности была существенно ниже у пациенток первой группы с эндометриозом - 35 % (7 женщин) по сравнению с группой пациенток с функциональными кистами - 47,1 % (16) (р = 0,007). В целом, у всех женщин через 1 месяц после лапароскопической операции средний уровень АМГ составил 1,53 ± 0,98 нг/мл: в группе больных с эндометриозом яичников - 0,59 ± 0,35 нг/мл, у пациенток с ре- Результаты обследования женщин с эндометриоидными и рецидивирующими функциональными кистами яичников (M ± §) Clinical characteristics of the studied groups of women with endometriomas and recurrent cysts of ovaries (M ± 5) Таблица 1 / Table 1 показатели общее число прооперированных женщин (п = 54) Группа 1 ^■(п = 20) Группа 2 ^■(п = 34) ^-критерий -1-2- Средний возраст (годы) 27,2 ± 4,3 27,5 ± 5,1 27,0 ± 4,4 0,715 Односторонний/двусторонний процесс (п (%)) интраоперационно 33 (60) / 21 (40) 10 (71) / 4 (29) 28 (72) / 11 (28) 0,003 Размер кисты 1 (см) 6,2 ± 2,1 5,4 ± 1,9 6,3 ± 2,2 0,206 Размер кисты 2 (см) 3,3 ± 1,4 3,4 ± 1,1 3,2 ± 1,7 0,691 Уровень CA-125 (МЕ/мл) до операции 49,6 ± 25,2 54,8 ± 17,4 29,8 ± 12,3 0,067 Уровень АМГ предоперационный (нг/мл) 2,73 ± 1,98 2,63 ± ,84 2,98 ± 1,98 0,552 Уровни АМГ через 1 месяц после операции (нг/мл) 1,53 ± 0,98 0,59 ± 0,35 1,99 ± 0,8 0,003 Частота наступивших беременностей (п (%)) 23 (42,6) 7 (35) 16 (47,1) 0,007 Примечание. Размер кисты 1 отражает среднее значение максимального диаметра кист одного яичника в группе или размер наибольшей кисты при двустороннем процессе; размер кисты 2 отражает средний наименьший диаметр кист у пациенток с билатеральными кистами яичников. Note. The size of the cyst 1 reflects the mean value of the maximum diameter of a cyst of one ovary in the group or the size of the largest cyst in ambilateral involvement; the size of the cyst 2 reflects the mean value of the smallest diameter of a cyst in patients with bilateral ovarian cysts. цидивирующими функциональными кистами - 1,99 ± 0,8 нг/мл (p = 0,003). Наиболее значимым предиктором в плане прогнозирования наступления спонтанной беременности мы считаем уровень АМГ после проведенного оперативного лечения, так как до оперативного лечения статистически значимой разницы в группах сравнения по данному показателю обнаружено не было (р = 0,552). Корреляционный анализ между уровнем АМГ после оперативного лечения и частотой наступления беременности показал наличие сильной и средней силы положительной связи (коэффициент корреляции от 0,65 до 0,81 - в обеих группах женщин с бесплодием). Эндометриоз - достаточно распространенное гинекологическое заболевание, поражающее до 10 % женщин репродуктивного возраста, важная причина женского бесплодия. В течение последних лет распространенность бесплодия среди пациенток с эндометриозом выросла до 25-50 %. При этом успех лечения бесплодия вследствие эндометриоза хирургическим методом в отношении наступления спонтанной беременности и живорождения, по некоторым данным, не превышает 5-40 %. Полученные нами результаты лапароскопического лечения бесплодия женщин с эндомет-риомами яичников укладываются в данную закономерность и согласуются с наблюдениями Л.В. Адамян (2013), Е.А. Коган и др. (2017) [1, 3]. Поражение органов репродуктивной системы женщин, страдающих эндометриозом, может существенно осложнить реализацию детородной функции. Основной механизм развития бесплодия вследствие эндометриоза до конца не ясен и остается темой постоянных дискуссий в современном научном обществе. В работах A. Wdowiak et al. (2016), A.M. Sanchezetal (2017) описано негативное влияние эндометриоидных очагов на функцию яичников и маточных труб, а также на готовность матки к имплантации [6, 7]. Более того, эндометриоз может существенно изменять анатомию органов малого таза, способствуя развитию крупных образований придатков, быть причиной как системного дисбаланса провоспалительных цитокинов, так и местной воспалительной реакции в яичниках. Данными патологическими процессами в яичниках мы объясняем значительное снижение овариального резерва после оперативного вмешательства - в 4,5 раза (АМГ до операции 2,63 ± 1,84 нг/мл против 0,59 ± 0,35 нг/мл через месяц после операции). Функциональные кисты яичников, резистентные к консервативной терапии, - часто встречаемая причина бесплодия, выявляемая почти у 35 % женщин репродуктивного возраста. Любое механическое воздействие на яичниках, в том числе лапароскопическая цистэктомия, по данным ряда авторов, может clinical medicine КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА снизить овариальный резерв [7]. В нашем исследовании выявлено снижение АМГ после лапароскопической операции лишь в 1,5 раза (2,98 ± 1,98 нг/мл против 1,99 ± 0,8 нг/мл), что объясняет более частое преодоление бесплодия по сравнению с лапароскопическим лечением эндометриом яичников. Заключение В целом, лапараскопическое хирургическое вмешательство у пациенток с поражением яичников эндометриоидным процессом либо рецидивирующими кистами яичников считается нами оправданным и эффективным методом лечения бесплодия при тщательном обследовании обоих партнеров и оценке репродуктивного потенциала. Для прогнозирования наступления спонтанной беременности следует использовать контроль уровня АМГ через месяц после оперативного лечения. Оптимизация технологии лечения и тактики ведения женщин с доброкачественными образованиями яичников позволяет добиться значительных успехов в реализации репродуктивных планов супружеских пар.

About the authors

O. B Kalinkina

Samara State Medical University

Email: majorof@mail.ru
Doctor of Medicine, Professor, Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

Yu. V Tezikov

Samara State Medical University

Email: yra.75@inbox.ru
Doctor of Medicine, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

I. S Lipatov

Samara State Medical University

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru
Doctor of Medicine, Professor of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

O. R Aravina

Samara State Medical University

Email: dr.omaslova@gmail.com
Assistant of the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

S. V Stulova

Samara State Medical University

Email: stulovasv@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professorof the Obstetrics and Gynecology Department No. 1 Samara, Russia

References

Supplementary files