Оценка состояния развития зубочелюстной системы плода по данным пренатального ультразвукового скрининга во втором и третьем триместре беременности
- Авторы: Постников М.А.1,2, Балтер Р.Б.1, Целкович Л.С.1, Дуфинец И.Е.1,2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- ООО «Центр комплексной стоматологии» (Многопрофильная клиника Постникова)
- Выпуск: Том 20, № 5-6 (2020)
- Страницы: 31-36
- Раздел: 14.01.00 Клиническая медицина
- URL: https://aspvestnik.ru/2410-3764/article/view/84456
- DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2020.20.3.31-36
- ID: 84456
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Статья посвящена современным методам диагностики зубочелюстной системы плода беременной женщины. Применение трехмерной ультрасонографии у беременных по данным пренатального ультразвукового скрининга открывает новые возможности для предотвращения серьезных челюстно-лицевых деформаций. Результаты собственного проведенного исследования позволили установить связи и количественные зависимости для выявления групп риска формирования неправильного прикуса. Проанализированы литературные сведения об использовании ультразвуковой диагностики для оценки состояния зубочелюстной системы плода.
Полный текст
За последнее десятилетие, по мнению отечественных и зарубежных ученых, сопутствующие экстрагенитальные патологии встречаются у 60–80 % беременных [1, 4] (рис. 1).
Рис. 1. Частота сопутствующей соматической патологии у беременных / Fig. 1. Frequency of concomitant somatic pathology in pregnant women
Состояние здоровья женщины во время беременности влияет на внутриутробные процессы минерализации эмали временных зубов у плода: при осложненном течении беременности обызвествление эмали замедляется, а в отдельных случаях и приостанавливается на начальном этапе [3, 4, 5].
В настоящее время профилактика врожденных аномалий челюстно-лицевой области — это своевременная диагностика [2]. Применение трехмерной ультразвуковой диагностики плода беременной женщины открывает новые возможности для предотвращения серьезных челюстно-лицевых деформаций, поскольку самый важный период в формировании зубочелюстной системы — внутриутробный (рис. 2).
Рис. 2. Дефект верхнего нёба. Порок развития плода / Fig. 2. Upper palate defect. Malformation of the fetus
В связи с вышеуказанными литературными данными о высоких показателях заболеваемости во время беременности фактор влияния здоровья женщины на закладку зубов плода становится особенно актуальным [1].
Кроме закладки зубов у эмбриона начинают интенсивно развиваться челюсти. В период второго триместра нижняя челюсть более развита, поэтому находится в мезиальном положении — значительное выдвижение вперед нижней челюстной дуги. В период третьего триместра у эмбриона формируется твердое нёбо, что влияет и на соотношение челюстных дуг — верхняя челюсть преобладает над нижней (прогнатическое соотношение или младенческая ретрогения) [10, 12]. Это соотношение считается правильным, сохраняется после рождения малыша и исправляется благодаря последующему физиологическому функциональному развитию костей черепа и лицевых мышц. Именно в этот период, начиная с 20-й недели беременности, могут способствовать нарушению закладки зубов болезни, перенесенные матерью во время беременности: токсикоз, экстрагенитальные заболевания, а также угроза невынашивания и неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез [1, 5, 7].
Цель исследования — повышение эффективности оценки состояния зубочелюстно-лицевой системы плода с применением 3D/4D-ультразвуковой диагностики по данным пренатального ультразвукового скрининга.
Задачи исследования:
- Оценить возможность и качество визуализации зачатков зубов с использованием трехмерной ультрасонографии у беременных по данным пренатального ультразвукового скрининга.
- Сопоставить показатели линейных параметров длины, ширины верхней и нижней челюстей плода с бипариетальным размером, длиной бедренной кости и окружностью живота.
- Проанализировать параметры длины, ширины верхней и нижней челюстей с помощью индексов для выявления нарушений в развитии зубочелюстной системы, приведенных в литературных источниках.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели обследовано 18 женщин в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст — 29,4 года) с физиологически развивающейся одноплодной беременностью. Рассмотрены данные пренатального ультразвукового скрининга в третьем триместре.
Цель 3D-ультразвукового исследования состоит в создании объемного изображения в отличие от двухмерного метода, создающего плоскостные сечения [6, 11]. Объемная картина получается при сканировании смежных сечений — это объем пространства пирамидальной формы (рис. 3, 4).
Рис. 3. Плод, 31 неделя, 3D-ультразвуковое исследование / Fig. 3. Fetus, 31 weeks, 3D
Рис. 4. Плод, 32 недели, 3D-ультразвуковое исследование / Fig. 4. Fetus, 32 weeks, 3D
Время сканирования в среднем составляет от 3 до 10 с в зависимости от важности объемной информации и требуемого качества изображения.
Объемные данные получают в нескольких возможных режимах:
- поверхностном — этот режим имеет особое значение для исследования лица и конечностей плода;
- рентгеновском — происходит сквозное сканирование объема в исследуемом блоке, после чего информация преобразуется в плоскостную, как это происходит при рентгенологическом исследовании;
- объемном — можно выбрать, например, только эхосигналы от наиболее плотных структур, чтобы визуализировать кости. В то же время можно получить изображение только анэхогенных участков для исследования жидкостных образований;
- получение изображения сосудистого дерева — стало возможным, когда при построении объемной картины применяется цветное допплеровское картирование [4, 8].
С использованием корреляционно-регрессионного анализа устанавливались количественные зависимости измерений основных размеров тела плода (бипариетальный размер, длина бедра, окружность живота) и дополнительных (длина, ширина верхней и нижней челюстей) с нахождением уравнений линейной регрессии, коэффициентов корреляции и детерминации.
Уравнение регрессии дополнялось показателем тесноты связи. При использовании линейной регрессии таким показателем был линейный коэффициент корреляции. Данный коэффициент определялся по формуле:
где σx и σy — среднее квадратическое отклонение x и y соответственно, b — угловой коэффициент или градиент оцененной линии, представляющий собой величину, на которую в среднем увеличивается y, если мы увеличиваем x на одну единицу.
Линейный коэффициент корреляции находился в следующих пределах: –1 ≤ rxy ≤ 1. Знак коэффициента регрессии определял знак коэффициента корреляции. Если b < 0, тогда –1 ≤ rxy ≤ 0, и наоборот, если b > 0, тогда 0 ≤ rxy ≤ 1.
Для оценки качества подбора линейного уравнения регрессии определяли также квадрат коэффициента корреляции, называемый коэффициентом детерминации R2 = (rxy)2. Он отражает долю вариации результативного признака, объясненную с помощью уравнения регрессии:
.
Следовательно, величина (1 – R2) характеризует долю вариации, или долю дисперсии, результата у, вызванную влиянием всех остальных, не учтенных в модели факторов. Значения коэффициента детерминации изменялись от нуля до единицы (0 ≤ R2 ≤ 1).
Измерение соотношения ширины нижней челюсти и ширины верхней челюсти производилось в осевом положении на уровне альвеолярного отростка 10 мм кзади от передней костной границы (рис. 5, 6). Среднее значение этого коэффициента равно 1,02 ± 0,12 (SD), следовательно, коэффициент меньше 0,78.
Рис. 5. Длина нижней челюсти / Fig. 5. Length of the lower jaw
Рис. 6. Длина верхней челюсти / Fig. 6. Length of the upper jaw
Оценка развития челюстей также оценивалась по длине нижней челюсти — длина нижней челюсти в соотношении с биометрией плода (длиной бедренной кости). При измерении длины нижней челюсти проксимальным ориентиром становился височно-нижнечелюстной сустав. Увеличение длины нижней челюсти соотносится с увеличением срока гестации от 20 мм в 20 недель до 37 мм в 28 недель.
Челюстной индекс рассчитывался после измерения переднезаднего диаметра нижней челюсти плода в осевой плоскости в соотношении с бипариетальным размером (рис. 7). Данный индекс не зависел от срока гестации.
Рис. 7. Переднезадний диаметр нижней челюсти плода / Fig. 7. Anteroposterior diameter of the lower jaw of the fetus
Результаты и их обсуждение
На полученных сонограммах у 15 беременных визуализировались все 20 зубных зачатков. Лицо плода помещалось на экран таким образом, чтобы можно было вывести профиль, а сдвиг и вращение изображения давали возможность осмотра верхней и нижней челюсти (рис. 8, 9). У трех беременных визуализация была затруднена. С использованием плоскостей сканирования, оптимизированных для исследования конкретного органа, осуществлялась визуализация нижней челюсти целиком, включая сочленение с верхней челюстью.
Рис. 8. Лицо плода / Fig. 8. Fetal face
Рис. 9. Зубные зачатки / Fig. 9. Dental rudiments
В третьем триместре беременности у плодов между основными размерами тела плода (бипариетальный размер, длина бедра, окружность живота) и дополнительными (длина и ширина верхней и нижней челюсти) имеются прямые сильные связи и количественные зависимости, описываемые уравнениями линейной регрессии с высокими значениями коэффициентов детерминации. Бипариетальный размер имеет высокие корреляции как с длиной нижней челюсти (R = 0,845; R2 = 0,713), так и с длиной бедренной кости [коэффициенты корреляции (R) = 0,839; коэффициенты детерминации (R2) = 0,704]. Для длины верхней челюсти соответствующие коэффициенты корреляции составили 0,691 (R2 = 0,477) и 0,656 (R2 = 0,430). С помощью регрессионного анализа были получены оценки длины нижней и верхней челюстей в зависимости от бипариетального размера и длины бедренной кости. Среднее соотношение было 0,628 ± 0,043.
Полученные нами результаты подтверждают и дополняют данные J. Neuschulz и соавт. [9], изучавших соотношение челюстей и бипариетального размера плода в соответствии со сроком гестации. При использовании значения отсечения в виде 23 мм (2 SD ниже среднего) чувствительность и специфичность составили 100 и 98 % соответственно. Положительная прогностическая ценность для прогнозирования микрогнатии составила 69 %, а отрицательное прогностическое значение — 100 %. Среднее значение переднезадней и аксиальной части нижней челюсти на 18-й неделе беременности составило 19 ± 2,3 (SD) мм и 13 ± 1,2 (SD) мм соответственно, а на 28-й неделе беременности — 35 ± 2,8 (SD) мм и 27 ± 2,3 (SD) мм соответственно.
Выводы
- В третьем триместре беременности, по данным 3D/4D-пренатального ультразвукового скрининга, имеется возможность получения качественного изображения, с помощью которого можно достоверно оценить состояние закладки зубных зачатков плода.
- Сопоставление показателей основных размеров тела плода (бипариетальный размер, длина бедра, окружность живота) и дополнительных (длина и ширина верхней и нижней челюстей) позволило установить связи и количественные зависимости, перспективные для определения под наблюдением врача-ортодонта молочного прикуса с начала его формирования.
- Соотношение длины и ширины верхней и нижней челюстей плода может быть объективно оценено с помощью индексов. Применение данной методики может быть использовано в качестве надежного метода пренатального скрининга челюстей для выявления групп риска по формированию неправильного прикуса в будущем.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Об авторах
Михаил Александрович Постников
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ООО «Центр комплексной стоматологии» (Многопрофильная клиника Постникова)
Автор, ответственный за переписку.
Email: postnikovortho@yandex.ru
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой и клиникой терапевтической стоматологии
Россия, Самара; СамараРегина Борисовна Балтер
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: samaraobsgyn2@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2
Россия, СамараЛюдмила Савельевна Целкович
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: samaraobsgyn2@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1
Россия, СамараИрина Евгеньевна Дуфинец
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ООО «Центр комплексной стоматологии» (Многопрофильная клиника Постникова)
Email: i.e.dufinets@samsmu.ru
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2
Россия, Самара; СамараСписок литературы
- Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1088 с. (Серия «Национальные руководства»). [Akusherstvo: nacional’noe rukovodstvo. Ed. by G.M. Savel’yeva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov, V.E. Radzinskiy. 2nd ed., revised and updated. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 1088 р. (In Russ.)]
- Серегин А.С., Беланов Г.Н., Ногина Н.В. и др. Врожденная расщелина верхней губы и неба: учебное пособие. – Самара: Слово, 2020. – 152 с. [Seregin AS, Belanov GN, Nogina NV, et al. Vrozhdennaya rasshchelina verhnej guby i neba: uchebnoe posobie. Samara: Slovo; 2020. 152 p. (In Russ.)]
- Карпов А.Н., Постников М.А., Степанов Г.В. Ортодонтия: учебник. – Самара: Право, 2020. – 319 с. [Karpov AN, Postnikov MA, Stepanov GV. Orthodontics: textbook. Samara: Pravo; 2020. 319 p. (In Russ.)]
- Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. – М.: Реальное время, 2005. – 560 c. [Prenatal echography. Ed. by M.V. Medvedev. Moscow: Real’noe vremya; 2005. 560 p. (In Russ.)]
- Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. – М.: StatusPraesens, 2016. – 80 с. [Radzinskiy VE. Pregravidarnaya podgotovka: klinicheskiy protokol. Moscow: Status Praesens; 2016. 80 p. (In Russ.)]
- Luedders D, Bohlmann M, Germer U, et al. Fetal micrognathia: objective assessment and associated anomalies on prenatal sonogram. Prenat Diagn. 2011;(31):146–151. https://doi.org/ 10.1002/pd.2661.
- Micrognathia – The Fetal Medicine Foundation, UK, 2019. Available from: https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities/face/micrognathia.
- Nemec U, Nemec SF, Brugger PC, et al. Normal mandibular growth and diagnosis of micrognathia at prenatal MRI. Prenat Diagn. 2015;35(2):108–116. https://doi.org/ 10.1002/pd.4496.
- Neuschulz J, Wilhelm L, Christ H, et al. Prenatal indices for mandibular retrognathia/micrognathia. J Orofac Orthop. 2015;(76):30–40. https://doi.org/10.1007/s00056-014-0257-1.
- Suenaga M, Hidaka N, Kido S, et al. Successful exutero in trapartum treatment procedure for prenatally diagnosed severe micrognathia: Acasereport. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(8):2005–2009. https://doi.org/ 10.1111/jog.12423.
- Sepulveda W, Wong AE, Vinals F, et al. Absent mandibular gap in the retronasal triangle view: A clue to the diagnosis of micrognathia in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;(39):152–156. https://doi.org/10.1002/uog.10121.
- Wu J, Yin N. Detailed anatomy of the nasolabial muscle in human fetus as determined by micro-CT combined with iodine staining. Ann Plast Surg. 2016;76(1):111–116. https://doi.org/ 0.1097/SAP.0000000000000219.