Cancer care for patients with prostate cancer in the samara region depending on age and method of treatment

Full Text

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) находится на втором месте по распространенности у мужского населения [20]. В 2012 г. число мужчин, заболевших РПЖ во всем мире, достигло 1,1 млн, что составляет 15 % всех злокачественных новообразований у мужчин [10]. Такой интенсивный рост заболеваемости во многом объясняется проводимыми во всем мире скрининговыми мероприятиями, направленными на раннее выявление локализованных форм РПЖ.

К факторам риска развития РПЖ, несомненно, относят наследственность, наличие у родственников I степени родства РПЖ, рака молочной железы и/или яичников, герминальной мутации в гене BRCA2, а также другие факторы, такие как возраст, риск заболевания с возрастом повышается [2].

Главной эпидемиологической особенностью РПЖ является почти исключительное поражение лиц пожилого возраста. Риск заболеть до 40 лет составляет примерно 1 : 10000, в то время как на протяжении всей жизни каждому шестому мужчине будет поставлен диагноз рака простаты. Среди всех больных РПЖ мужчины в возрасте до 50 лет составляют лишь 0,1 %. Существенное увеличение риска заболевания наблюдается лишь после 60 лет. Средний возраст больных РПЖ варьирует от 72 до 74 лет [14, 18].

Гистологические изменения предстательной железы, соответствующие диагнозу «рак», имеют 75 % мужчин в возрасте 85 лет и старше. При этом процент обнаружения злокачественного поражения простаты в численном выражении примерно соответствует возрасту обследуемых, то есть составляет 30 % для 30-летних и 50 % — для 50-летних людей [19]. В подавляющем большинстве случаев (90–97 %) присутствие островков злокачественного роста в простате не приводит к выраженной клинической манифестации, не требует никакого медицинского вмешательства. В связи с этим, одной из проблем лечения больных РПЖ является определение пропорции мужчин, нуждающихся в соответствующих лечебных мероприятиях при наличии островков малигнизации в ткани предстательной железы [3, 12, 14].

Следует отметить и то, что большинство пациентов положительно отвечают на проводимую терапию. Однако у 15 % пациентов заболевание прогрессирует. Около 20 % всех мужчин с диагнозом РПЖ имеют высокий и очень высокий риск рецидива заболевания. Согласно Европейским клиническим рекомендациям 2019 г., высокий риск рецидива рака имеют мужчины на стадии T2c, с уровнем ПСА >20 нг/мл, индекс Глисона >7. Очень высок риск рецидива при местнораспространенном процессе (либо при наличии метастазов в региональные лимфатические узлы), при любом уровне ПСА, любом индексе Глисона. Идентификация этих пациентов крайне важна, так как для их лечения возможно использование комплексной терапии, с ориентиром как на местные, так и на системные факторы заболевания [8, 16].

Цель исследования — расчет и оценка показателей выживаемости больных раком предстательной железы в Самарской области за период с 2010 по 2014 г. с учетом возраста больных и в зависимости от проведенного лечения.

Материалы и методы исследования

Основой настоящей работы стали сведения о впервые установленных в 2010–2014 гг. случаях РПЖ, зарегистрированных в базе данных популяционного ракового регистра Самарского областного онкологического диспансера. За данный период выявлено 5220 пациентов с диагнозом РПЖ. Из этой группы исключены пациенты с первично-множественным раком и иногородние больные. Среди них 4393 человека (84,2 %) — городские жители, 827 пациентов из сельской местности (15,8 %). В 97,8 % случаев была проведена гистологическая верификация диагноза. Производилась тщательная выверка базы данных пациентов, взятых на учет с диагнозом РПЖ, в которой в случае смерти указана дата и ее причина. В результате была создана прослеженная компьютерная база данных больных раком предстательной железы в популяционном раковом регистре Самарского областного клинического онкологического диспансера. Дата начала исследования 01.01.2010, дата его окончания — 31.12.2019.

Для расчета выживаемости был использован актуариальный метод. Для оценки достоверности сравнения полученных показателей — критерии Z и p [1, 4].

Результаты и их обсуждение

При изучении однолетних и пятилетних показателей кумулятивной выживаемости больных РПЖ в Самарской области за период с 2010 по 2014 г. были установлены более высокие значения скорректированной выживаемости (СВ) относительно наблюдаемой выживаемости (НВ). Данное обстоятельство говорит о наличии интеркуррентных причин смерти при злокачественных опухолях данной локализации. Диапазон разницы составил от 3,2 % (однолетняя выживаемость) до 14,0 % (пятилетняя) (табл. 1). По результатам нашего исследования в регионе с 01.01.2010 по 31.12.2019 от других причин умерли 1107 из 5220 больных РПЖ с впервые установленным диагнозом.

 

Таблица 1. Выживаемость больных раком предстательной железы на территории Самарской области, % / Table 1. Survival of patients with prostate cancer in the Samara Region, %

Период наблюдения (в годах)	Наблюдаемая выживаемость (P ± m)	Скорректированная выживаемость (P ± m)
1	89,1 ± 0,4	92,3 ± 0,4
2	80,2 ± 0,5	86,1 ± 0,5
3	73,6 ± 0,6	82,2 ± 0,5
4	68,0 ± 0,7	79,2 ± 0,6
5	62,6 ± 0,7	76,6 ± 0,7

 

При анализе распределения пациентов на возрастные группы отмечено, что самую многочисленную группу составили мужчины в возрасте 65–74 лет — 40,7 % (2126 исследуемых). Реже РПЖ встречался у пациентов 55–64 и 75–84 лет — 26 и 26,6 % соответственно. Количество больных до 55 лет — 167 мужчин (3,2 %), старше 85 лет — 183 (3,5 %). Средний возраст исследуемых — 69,8 года.

Самому молодому пациенту было 36 лет, при этом у него имелось сопутствующее заболевание (ВИЧ-инфекция), которое, скорее всего, и привело к развитию РПЖ в таком молодом возрасте и стало причиной гибели пациента.

Возраст самого пожилого пациента на момент постановки диагноза составил 99 лет, у него установлена II стадия заболевания. При этом никакие лечебные мероприятия по отношению к нему не предпринимались, он умер в возрасте 101 года от сопутствующих заболеваний системы кровообращения.

Анализ пятилетней выживаемости больных РПЖ на территории Самарской области в зависимости от возраста показал, что с повышением возраста наблюдается снижение как НВ, так и СВ (табл. 2).

 

Таблица 2. Пятилетняя выживаемость больных раком предстательной железы на территории Самарской области в зависимости от возраста, % / Table 2. 5-year survival rate of patients with prostate cancer in the Samara Region, depending on age, %

Возраст (в годах)*	Наблюдаемая выживаемость (P ± m)	Скорректированная выживаемость (P ± m)
15–54	73,7 ± 3,4	78,5 ± 3,2
55–64	70,6 ± 1,2	78,4 ± 1,1
65–74	65,6 ± 1,0	77,2 ± 0,9
75–84	52,6 ± 1,3	74,3 ± 1,3
85–100	32,5 ± 3,5	69,9 ± 4,1

* Распределение пациентов по возрасту согласно ICSS (International Cancer Survival Standards).

* Age distribution of patients according to ICSS (International Cancer Survival Standards).

 

Исследованием выявлены достоверные отличия показателей НВ возрастных групп до 55 лет и 65–74 лет (73,7 и 65,6 %; Z = 3,96, p < 0,01), а также больных в возрасте 85 лет и старше по сравнению с группой пациентов 75–84 лет (32,5 и 52,6 %; Z = 5,38, p < 0,001).

При сравнении скорректированной выживаемости больных в возрастной группе до 55 лет и пациентов 85–100 лет достоверных различий выявлено не было(78,5 и 69,9 %; Z = 1,65; р > 0,05).

В табл. 3 представлены показатели пятилетней скорректированной выживаемости больных РПЖ на территории Самарской области за 2010–2014 гг. в зависимости от проведенного лечения.

 

Таблица 3. Пятилетняя скорректированная выживаемость больных раком предстательной железы, в зависимости от проведенного лечения в Самарской области и Республике Беларусь / Table 3. 5-year adjusted survival of patients with prostate cancer, depending on the treatment carried out in the Samara Region and in the Republic of Belarus

Вид лечения	Рак предстательной железы, установленный в 2010–2014 гг. в Самарской области				Рак предстательной железы, установленный в 2007–2012 гг. в Республике Беларусь [5]
	Все стадии		I–II стадия		Все стадии		I–II стадия
	показатель	ошибка	показатель	ошибка	показатель	ошибка	показатель	ошибка
Простатэктомия	95,1	0,7	97,5	0,6	98,6	0,5	98,3	0,6
Лучевая терапия	83,7	0,9	90,9	1,1	96,7	3,2	95,3	3,4
Простатэктомия и лучевая терапия	93,9	1,2	94,4	1,8	90,7	6,0	94,6	4,0
Орхэктомия и лучевая терапия	68,6	3,2	77,1	6,4	96,5	1,5	97,3	2,7
Простатэктомия и лекарственная гормоноредукция	86,9	3,9	88,4	5,5	88,7	5,2	97,3	1,9
Химиолучевая терапия	41,5	7,3	70,1	6,4	87,5	2,6	91,7	3,3
Только гормоноредуктивное воздействие, включая орхэктомию	53,5	3,8	71,7	1,9	55,4	3,6	75,6	5,5
Все виды лечения	50,3	13,4	50,0	35,4	83,9	1,3	93,0	1,2

 

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом при лечении пациентов с локализованным РПЖ. Однако в последнее время рядом исследователей предприняты первые достаточно успешные попытки выполнения этого оперативного вмешательства и при местно-распространенном раке, в качестве первого этапа мультимодального лечения при РПЖ [11, 15, 21].

Наряду с отмеченным, РПЭ представляется технически сложным оперативным вмешательством и сопряжена с определенными осложнениями и нежелательными явлениями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, главные из которых — стадия заболевания, возраст пациента, методика оперативного вмешательства и опыт хирурга [9, 13, 17].

Онкологическая эффективность РПЭ определяется отдаленной выживаемостью пациентов. По некоторым данным зарубежных авторов, общая пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 78–91 % и зависит не только от прогрессии рака простаты, но и в значительной степени от возраста и сопутствующих заболеваний оперируемых [7].

Интересный факт отмечен F. Abdollah и соавт. [6]. В ряде случаев для пациентов до 70 лет рекомендовано прибегнуть к РПЭ ввиду более высокой вероятности летального исхода от РПЖ, тогда как у пациентов в возрасте 70 лет и старше лучевая терапия эквивалентна РПЭ на первом этапе лечения.

Все пациенты в нашем исследовании были поделены на группы в зависимости от метода лечения. Самую многочисленную группу составили больные после лучевой терапии — 1780 человек (34,1 %). Радикальное хирургическое лечение проводилось 1130 пациентам (21,7 %). На гормональном лечении находилось 754 человека (14,4 %), из которых 182 мужчинам потребовалась максимальная андрогенная блокада. Химиотерапевтическое лечение применялось у 142 человек. Терапия высокочастотным ультразвуком выполнена 91 больному.

Общая пятилетняя выживаемость больных РПЖ в Самарской области за 2010–2014 гг. составила 76,6 %.

Как известно, наибольшее значение в результатах выживаемости имеет стадия заболевания и морфологическая структура опухоли.

Показатели пятилетней скорректированной выживаемости в Самарской области наиболее высокими оказались при проведении РПЭ (95,1 %), средний возраст пациентов — 64,5 года. При этом основную массу составили больные II стадией заболевания (57,2 %), 26,7 % оперированных с установленной III стадией. Реже всего РПЭ проводилась пациентам с I и IV стадией РПЖ (10,8 и 5,3 % соответственно).

Нами была изучена выживаемость при РПЭ, сопряженной с лучевым лечением и лекарственной гормоноредукцией. Показатели были равны 93,9 и 86,9 % соответственно. Использование таких видов комбинированной терапии обосновано при РПЖ высокого и очень высокого риска — при значениях ПСА >20 нг/мл, высокой степени злокачественности клеток, наличии местнораспространенного процесса [2].

Результаты скорректированной выживаемости при проведении только лучевой терапии оказались равны 83,7 %. Средний возраст пролеченных — 67,9 года. Чаще всего лучевая терапия проводилась при II и III стадиях — 40,4 и 36,8 %, при I и IV стадиях — 8,3 и 14,5 % соответственно.

Наиболее низкие показатели выявлены при проведении химиолучевой терапии — 41,5 %, причем ее эффективность повышалась при использовании в лечении локализованного РПЖ до 70,1 %.

Результаты химиолучевой терапии сопоставимы с максимальной андрогенной блокадой (70,1 и 71,7 %). Выживаемость при проведении гормональной терапии так же повышалась при ее назначении на ранних стадиях заболевания.

Невысокие результаты выживаемости после химиолучевой и гормональной терапии связаны использованием этих методов в лечении пациентов с запущенными формами РПЖ.

Заключение

При изучении однолетних и пятилетних показателей кумулятивной выживаемости больных РПЖ в Самарской области за исследуемый период были установлены более высокие значения скорректированной выживаемости относительно наблюдаемой, что связано с наличием интеркуррентных причин смерти.

При анализе распределения пациентов РПЖ на возрастные группы самую многочисленную группу составили мужчины в возрасте 65–74 лет — 40,7 % (2126 мужчин).

С повышением возраста наблюдается снижение показателей как НВ, так и СВ.

В связи с повышением количества коморбидных заболеваний с увеличением возраста, показатели НВ снижаются в большей степени, чем СВ. Установлено, что пятилетняя НВ группы больных до 55 лет ниже на 41,2 % по сравнению с группой 85–100-летних, пятилетняя СВ у пациентов до 55 лет на 8,6 % ниже, чем в группе более возрастных пациентов.

У большинства пациентов в схему лечения была включена лучевая терапия и ее результаты были достаточно высоки, что делает ее методом выбора у лиц пожилого возраста. Средний возраст пациентов — 67,9 года. Чаще всего лучевая терапия проводилась при II и III стадиях — в 40,4 и 36,8 %, при I и IV стадиях РПЖ — в 8,3 и 14,5 % соответственно.

Вместе с тем только орхэктомия или изолированная гормональная (лекарственная) терапия демонстрируют невысокие результаты (53,5 %), так как данный способ лечения применялся чаще у пациентов с распространенными формами РПЖ.

Показатели выживаемости являются основными критериями оценки эффективности лечения больных РПЖ. Анализируя последние, можно усовершенствовать организацию противораковой борьбы путем выявления групп риска развития заболевания, выбора наиболее оптимальных методов лечения и их индивидуализации.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике при Самарском государственном медицинском университете. Протокол заседания этического комитета № 196 от 31.10.2018.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Ramilya D. Andreeva

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: RaMiLyA210692@yandex.ru

Postgraduate student, Department of Urology

Russian Federation, Samara

Rumiya S. Nizamova

Samara State Medical University

Email: r.s.nizamova@samsmu.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Urology

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files