The Choice of Strategic Directionsfor the Development of Health Care in Russia, Taking into Account Risk Factors for Maintaining the Health of Children, the Working-Age Population and the Retirement Age

Full Text

В настоящее время активно обсуждаются планы Правительства РФ об увеличении пенсионного возраста в России для мужчин и женщин. В обоснование берется возросшая ожидаемая продолжительность жизни, факт продолжения трудовой деятельности значительной частью пенсионеров. Мы обращаем внимание на то, что вопросы пенсионного возраста и обеспечения не могут быть замкнуты только на рассмотрении материального положения и состояния здоровья этой возрастной группы. Требуется рассмотрение не только экономических аспектов, но и социальных сторон жизни семьи, задач расширенного воспроизводства человеческих ресурсов страны, в котором значимую роль играет население пенсионного возраста. Необходимо шире поставить вопрос: почему сегодня работают пенсионеры? Варианты ответов: 1) помогают своим детям и внукам делать самые необходимые покупки, платить за ЖКУ, учебу и отдых детей, так как в настоящее время до 70% бедного населения России - это семьи с детьми; 2) стараются создать некий запас финансовой прочности для семей своих детей на случай потери ими работы; 3) стараются накопить на обучение внуков, так как заработки их родителей целиком уходят на покрытие повседневных расходов. 4) стараются накопить на свою старость, когда не смогут работать, а прожить на одну пенсию сложно; 5) работают, потому что востребованы их знания, опыт решения разнообразных производственных вопросов; 6) работают, потому что любят работать и не представляют своей жизни без труда; 7) работают, потому что именно в труде они воссоздают свое здоровье, в социуме они сохраняют свое самоуважение, учатся, развиваются, умеют находить язык с людьми разного возраста. Перечень вариантов можно продолжить. Большинство пенсионеров заставляет работать нужда в жизненных ресурсах для подрастающих поколений, они работают не на себя, а на будущее своей семьи. Меньшая часть: творческие, научные, педагогические работники, технические специалисты работают больше в силу интереса к своей деятельности, своей востребованности. Однако заработанные средства, как правило, также идут в помощь детям и внукам либо на издание статей, монографий, а также на поддержание интеллектуального потенциала и физического здоровья. Те, кто работает с удовольствием, повышает свою жизнеспособность, которая возрастает в активной жизнедеятельности. Пассивный отдых и депрессия жизнеспособность снижают. Мы считаем логичным рассмотреть все возрастные группы населения и возможности системы здравоохранения оказать положительное влияние на социально-экономическое благополучие всего населения страны, работая больше на предупреждение рисков заболеваемости, а не на «тушение возникших пожаров». Несмотря на то, что система здравоохранения оказывает непосредственное воздействие только на 8-10% здоровья человека (табл. 1), однако опосредованно эта система может оказывать значительное и даже определяющее влияние на остальные факторы: образ жизни, генетику, экологию, что нашло отражение в ФЗ-323. Заявленные во многих политических, правовых и нормативных документах необходимость профилактики различных поведенческих зависимостей от алкоголя, наркотиков, приобщение к здоровому образу жизни трудоспособного населения, правильное воспитание подрастающего поколения являются актуальнейшими задачами всех уровней власти: всей системы государственного и муниципального управления, системы общего, среднего и высшего образования, системы государственного и частного здравоохранения. К сожалению, коммерциализация медицины привела к тому, что система готова лечить обратившихся, многие клиники даже зазывают «на бесплатные диагностики», а потом запугивают доверчивых людей, навязывают им свои дорогие услуги по самому широкому спектру. А работать на предупреждение, предотвращение заболеваемости им экономически невыгодно. «Человек экономический» душит социальные отрасли: здравоохранение и образование. Посмотрим на статистику состояния трех групп: дети и молодежь, население трудоспособного возраста и старше, учитывая большое влияние старших возрастных групп на социально-экономическое благополучие детей. Проанализируем сначала фактическую ситуацию, сложившиеся тенденции по каждой группе населения, а затем прогноз. Группа детей и подростков - доля населения моложе трудоспособного возраста (табл. 2) - в постсоветское время уменьшилась и в 2010 г. фактически приблизилась к отметке в 16%. В последующие годы в период введения государственных мер по поддержке семьи, поощрения рождения второго ребенка, а также благодаря вхождению в детородный и брачный возраст женщин последних лет советского времени доля превысила 17%. Вхождение Крыма в состав России, наряду с сохранением политики поддержки семьи, способствовало возрастанию доли этой группы до 18,3%. Таким образом, произошла прибавка в 2,1 процентных пункта доли населения моложе трудоспособного возраста к 2016 г. Сложилась определенная положительная динамика исправления катастрофичности половозрастной пирамиды, сложившейся в годы социетальной трансформации и депопуляции населения (рис. 1). В среднем варианте прогноза Росстата показана дальнейшая положительная динамика роста доли населения моложе трудоспособного возраста до 18,9% в 2021, 2022 и 2023 годах, а затем - снижение до 18% к 2027 г., до 17% к 2031 г. и до 15,8% к 2036 г. Рис. 1. Возрастно-половая пирамида населения России на начало 2009 г. (столбики), согласно среднему варианту прогноза Росстата на начало 2019 г. (пунктир) и 2029 г. (сплошная линия), тыс. человек4 В сборнике Росстата «Россия и страны ЕС» применена другая возрастная разбивка населения: до 15 лет, 15-24, 25-59, старше 60 лет. Посмотрим динамику показателей по России и Германии (табл. 3). Сравнивая показатели возрастных групп по России и Германии, мы констатируем, что в сумме доля молодого населения до 25 лет в России была выше, чем в Германии, а доля населения старше 60 лет была гораздо ниже в силу более ранней смертности населения РФ. Группа населения трудоспособного возраста на всем рассматриваемом отрезке времени теряла в своей доле: с 62,9% в 2005 г. до 56,7% в 2016 г., т.е. уменьшилась на 6,2 процентных пункта. При этом вхождение Крыма не изменило тенденции уменьшения доли этой возрастной категории. Она уменьшилась и в доле ко всей численности, и в прямом счете почти на 7 млн человек (табл. 4). Как видно из табл. 4, в среднем варианте прогноза представлено дальнейшее уменьшение доли трудоспособного населения в общей численности, которая, достигнув максимума почти в 147 млн человек, в 2022 г., начинает падать примерно на 100 тыс. человек ежегодно до 2032 г.; в дальнейшем ежегодный темп снижения общей численности уменьшается. Доля трудоспособного населения в общей численности с 2022 г. и до конца периода прогноза фиксируется на уровне 54%, а в 2005 г. была около 63%, т.е. уменьшилась почти на 9%. Группа населения старше трудоспособного возраста на всем рассматриваемом отрезке времени увеличивала свою долю в общей численности населения с 20,5% в 2005 г. до 24,5% в 2015 г. (табл. 5). Данная группа населения, как показывают наши исследования, осознав ценность своего здоровья и имея свободное время на посещение ЛПУ, является наиболее активным потребителем услуг российской системы здравоохранения всех уровней. Ответственное отношение данной группы населения к своему здоровью позволяет улучшать демографические показатели страны по продолжительности жизни населения. Так, ожидаемая продолжительность жизни мужчин, достигших 60-летнего рубежа, в 2010 г. составляла 14,58 года, а в 2016 г. - 16,08 года. Прибавка в 1,5 года. Для женщин, достигших 60-летнего рубежа, в 2010 г. она составляла 20,24 года, а в 2016 г. - 21,64 года. Также прибавка около 1,5 лет. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, достигших 70-летнего рубежа, в 2010 г. составляла 9,68 года, в 2016 г. - 10,94 года. Для женщин, достигших 70-летнего рубежа, в 2010 г. она составляла 12,86 года, в 2016 г. - 14,01 года. И для мужчин, и для женщин прибавка более года. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, достигших 80-летнего рубежа, в 2010 г. составляла 5,98 года, в 2016 г. - 6,82 года. Для женщин, достигших 80-летнего рубежа, в 2010 г. она составляла 7,03 года, в 2016 г. - 7,69 года. И для мужчин, и для женщин прибавка менее года. Приведенные данные по ожидаемой продолжительности жизни населения возможно служат обоснованием для принятия Правительством РФ решения о повышении возраста выхода на пенсию. Однако, как отмечает академик Аганбегян А.Г., для обоснованного принятия решения о повышении возраста выхода на пенсию надо учитывать ожидаемую продолжительность здоровой жизни населения. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни статистически рассчитывается на основе ожидаемой продолжительности жизни за вычетом числа лет жизни при потере здоровья из-за болезненности, инвалидности. Показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни населения в конце XX в. был введен ВОЗ и принят большинством стран мира. В России этот показатель пока не рассчитывается и не публикуется. Исследования российских демографов, отмечает Аганбегян А.Г., говорят о том, что в связи с высоким уровнем распространения хронических болезней и инвалидизации населения средняя продолжительность здоровой жизни населения в России на 10-12 лет ниже ожидаемой продолжительности жизни. При этом у мужчин она меньше на 6 лет, а у женщин - на 15 лет. В настоящее время в РФ мужчины выходят на пенсию в 60 лет, когда ожидаемая продолжительность жизни мужчин, достигших 60-летнего рубежа, в 2016 г. составляет 16,08 года. В других странах пенсионный возраст устанавливается как минимум на 5 лет ниже продолжительности здоровой жизни. Для мужчин средняя продолжительность здоровой жизни будет равна 16,08 - 6 = 10,08 лет. Отнимем от них принятый в других странах минимум в 5 лет, останется 5 лет, это срок, на который гипотетически можно увеличить пенсионный возраст мужчин, достигших 60-летнего рубежа. Однако высокие показатели смертности населения в трудоспособном возрасте, говорят о том, что многие мужчины не доживают до 60 лет. В последние 12 лет показатели смертности мужчин в трудоспособном возрасте (16-59 лет) уменьшились с 13% на тысячу человек в 2005 г. до 8% в 2016 г., но продолжают быть высокими. Стоит внимательно посмотреть возрастные коэффициенты смертности в 2005 и 2016 годах, которые показывают отношение числа умерших в данном возрасте в течение календарного года к среднегодовой численности лиц данного возраста, т.е. характеризуют средний уровень смертности в каждой возрастной группе в этом году (табл. 6). Анализ табл. 6 показывает, что потери мужского населения с 40 лет в каждой возрастной группе выше, чем в предыдущей. В то же время, за 12 лет, с 2005 г. по 2016 г., удалось добиться снижения смертности в каждой возрастной группе. Если по показателям ВКС 2005 г. возрастная группа мужчин (ВГМ) 40-44 года за 5 лет теряла 7,2% своей численности, то по ВКС 2016 г. - 4,15%, т.е. уменьшение на 3,05%. Если по показателям ВКС 2005 г. возрастная группа мужчин (ВГМ) 50-59 лет за 5 лет теряла 16,95% своей численности, то по ВКС 2016 г. - 10,35%, т.е. уменьшение на 6,6%. Если общую численность мужчин в трудоспособном возрасте, достигших 40 лет, примем за 100%, то к 45 годам она уменьшалась на 7,2% по показателям ВКС 2005 г., на 4,15% по показателям ВКС 2016 г. Если общую численность мужчин в трудоспособном возрасте, достигших 45 лет, примем за 100%, то к 50 годам она уменьшалась на 9,7% по показателям ВКС 2005 г., на 5,15% по показателям ВКС 2016 г. Если общую численность мужчин в трудоспособном возрасте, достигших 55 лет, примем за 100%, то к 60 годам она уменьшалась на 16,95% по показателям ВКС 2005 г., на 10,35% по показателям ВКС 2016 г. Таким образом, по показателям ВКС 2016 г. за пять лет, предшествующих возрасту выхода на пенсию мужчин, в настоящее время их численность уменьшается на 10%, в среднем на 2% в год. Начиная с 60 лет их численность уменьшается на 15,6% за пятилетку, в среднем на 3,12% в год, а с 65 лет более 4% в год, несмотря на то, что пенсионеры становятся постоянными посетителями ЛПУ, пациентами стационаров. Как отразится на этих показателях увеличение возраста выхода на пенсию? Зная ответственное отношение людей старшего возраста ко всем своим обязанностям, можно предположить, что все, кто имеет силы и здоровье, и сегодня продолжают работать по причинам, рассмотренным нами в начале статьи, в первую очередь, для помощи детям и внукам, которые часто имеют более низкие показатели материальной обеспеченности при более высоких запросах и потребностях. В то же время сохранение статуса работающего пенсионера создает для него риски несвоевременного обращения к врачу, отсутствия времени на посещение оздоровительных мероприятий в дневное время, недостаток ресурса силы для посещения их во внерабочее время. Отделы социальной защиты Москвы реализуют множество программ для пенсионеров в рамках «Московского долголетия», работающим пенсионерам они, как правило, недоступны. Также недоступны для работающего пенсионера бесплатные оздоровительные путевки в санатории и дома отдыха, которыми могут ежегодно пользоваться неработающие пенсионеры. Платные путевки для большинства работающих пенсионеров недоступны из-за высокой цены и больших расходов на дорогу. Поэтому увеличение возраста выхода на пенсию мужчин может негативно сказаться на показателях ожидаемой продолжительности жизни в целом и ожидаемой продолжительности здоровой жизни. За основу повышения пенсионного возраста Правительством РФ принят вариант увеличения пенсионного возраста для мужчин на 5 лет, до 65 лет, для женщин - на 8 лет, до 63 лет. Основанием служит рост показателя ожидаемой продолжительности жизни в целом. Если взять этот показатель за 2016 г., то для родившихся в этом году россиян (мужчин и женщин) он составляет 71,87 года, для мужчин - 66,50 лет, для женщин - 77,06 лет. А для родившихся в 2005 г. россиян (мужчин и женщин) этот показатель равнялся 68,94 года, для мужчин - 63,09 года, для женщин - 74,88 года. Складывается впечатление, что относящиеся к 0 (нулевому) возрасту показатели ожидаемой продолжительности жизни 2016 г. инициаторы пенсионной реформы стараются применить к людям, родившимся в 1970-е годы, на чью юность выпала эпоха социетальной трансформации нашего общества, бурный рост алкоголизации, наркотизации молодых поколений, преступности и суицида. И если при их рождении в советское время показатели ожидаемой продолжительности жизни были оптимистичными, то они должны были быть скорректированы годами сверхсмертности в жизни этих поколений, реальными показателями их состояния здоровья. Для того, чтобы продуктивно работать, надо быть здоровым, а не просто живым. Поэтому ориентироваться на предстоящие статистические годы жизни людей в том или ином возрасте нельзя, надо учитывать их реальный жизненный потенциал. В интервью газете «Известия» министр здравоохранения В. Скворцова подчеркнула, что существуют несколько основных причин смертности. Главные - сосудистые заболевания и онкология, на которые в России приходится 48% и 15% всех смертей, соответственно. «Во всем мире количество онкологических заболеваний увеличивается с учетом роста продолжительности жизни. Люди начали доживать до рака, а раньше умирали от предотвратимых в наше время причин. В том числе от острого коронарного синдрома и от инсульта. Сейчас мы можем спасти таких пациентов». Спасенные от инфарктов и инсультов мужчины, как правило, не могут восстановить прежнюю работоспособность, они могут с помощью семьи поддерживать свою жизнь. Смертность мужчин от инфаркта миокарда примерно в 10 раз выше смертности женщин (табл. 7). Во многом это обусловлено социальными, поведенческими причинами, а также системой организации здравоохранения, «привязанной» к месту жительства, а не к месту работы мужчины. Работающие мужчины не обращаются в поликлинику по многим причинам: они кормильцы в семье, боятся потерять работу; терпят боль и стесняются сообщить окружающим в силу «мужского характера»; мужчины чаще женщин имеют вторичную занятость, чтобы обеспечить семью, не имеют времени «ходить по врачам», и др. Отсутствие цехового врача, медицины труда на предприятии, практически обрекают мужчин, имеющих сердечно-сосудистые и другие заболевания, часто не выявленные, на преждевременную смерть. Говорить о повышении для них пенсионного возраста можно только при возвращении медицины труда на предприятия. В противном случае, достижение национальной цели по сбережению населения трудно выполнимо. В последние 12 лет показатели смертности женщин в трудоспособном возрасте (16-54 года) уменьшились с 3,4 на тысячу человек в 2005 г. до 2,2 в 2016 г. Рассмотрим возрастные коэффициенты смертности женщин в 2005 и 2016 годах, которые показывают отношение числа умерших в данном возрасте в течение календарного года к среднегодовой численности лиц данного возраста, т.е. характеризуют средний уровень смертности в каждой возрастной группе в этом году (табл. 8). Анализ таблицы показывает, что потери женского населения с 40 лет в каждой возрастной группе выше, чем в предыдущей, в группе 50-54 лет в два раза выше, чем в группе 40-44 лет, в группе 60-64 лет - в четыре раза по ВКС 2005 г. По показателям ВКС 2016 г. разница не столь резкая: в 2,6 раза выше ВКС в группе 55-59 лет по сравнению с группой 40-44 лет; в 3,6 раза она выше в группе 60-64 лет и в 6 раз больше в группе 65-69 лет. По сравнению с показателями смертности мужчин ВКС женщин выглядят оптимистично, однако имеются новые риски для женщин. «Примерно 20% умерших женщин 25-35 лет погибают от СПИДа», - заявил академик РАН В. Покровский на пресс-конференции, посвященной памяти людей, умерших от СПИДа. «А женщины в этом возрасте вообще не должны умирать!» - добавил он. Он уверен, что при своевременном начале лечения можно было бы добиться нулевой смертности. А она растет. За 10 лет смертность от СПИДа в России увеличилась в 10 раз: с 1 529 человек в 2005 г. до 15 520 - в 2015 г. В 2016 г. она уже превысила 18 500 человек в год. Средний возраст смерти от СПИДа в России составляет 35-40 лет. В то время как от онкологических заболеваний умирают в 60-70 лет, а от сердечно-сосудистых - в 70-80. Чтобы люди не умирали от СПИДа, надо обеспечить всех лекарствами. Тогда продолжительность жизни с ВИЧ вырастет тоже до 70-80 лет. Но из 960 тыс. больных в России сегодня получает лечение треть. Второй причиной роста смертей В. Покровский называет отсутствие профилактики.  Однако вернемся к женщинам пенсионного возраста. Для женщин, достигших 55-летнего рубежа, в 2010 г. срок ожидаемой продолжительности жизни составлял 24,23 года, а в 2016 г. - 25,80 года. Прибавка около 1,5 лет. Мы уже говорили, что продолжительность здоровой жизни российских женщин на 15 лет меньше ожидаемой продолжительности жизни, равна 24,23-15 = 9,23 года здоровой жизни, т.е. до 64 лет. В других странах пенсионный возраст устанавливается как минимум на 5 лет ниже продолжительности здоровой жизни: 64-5 = 59 лет по показателям 2010 г. и 60 лет по показателям 2016 г. Следовательно, говорить о значительном повышении пенсионного возраста женщин нелогично, так как мы посчитали возможный выход на пенсию по минимуму в 5 лет от продолжительности здоровой жизни. Ориентируясь на 7 лет, можно повысить пенсионный возраст женщин в России до 57-58 лет, а не до 63. Таким образом, наши подсчеты показали, что смертность мужчин и женщин значительно возрастает при переходе в следующую возрастную группу. Поэтому реальные задачи повышения пенсионного возраста, исходя из ожидаемой продолжительности здоровой жизни, для мужчин могут рассматриваться в рамках «плюс 1-2 года», не больше, т.е. до 62 лет в ближайшее десятилетие; для женщин в рамках «плюс 2-3 года», а не 8 лет, т.е. до 57-58 лет в ближайшее десятилетие, до 2028 г. Далее, при повышении показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни и мужчин и женщин можно будет провести корректирующие расчеты по увеличению этого возраста. Дискуссия в обществе продолжается. «Главное, что дает повышение пенсионного возраста, - возможность увеличить пенсии людям старших пенсионных возрастов, это гораздо важнее фискальных выгод», - замечает ректор АНХ при Президенте России В. Мау. По его мнению, альтернативные повышению пенсионного возраста варианты очевидны: существенно повысить налоги, усилить перераспределение в бюджете в пользу Пенсионного фонда или согласиться, что реальные пенсии будут все более отрываться от зарплаты. В конечном счете, все это вопросы политического выбора. Нам думается, что пенсионеры действительно скорее согласились бы с тем, что реальные пенсии будут значительно ниже средней зарплаты работающих, у которых стоят задачи по обеспечению ресурсами растущей с рождением детей семьи. Напомним, что до 70% бедных - это семьи с детьми, а не пенсионеры, большая часть которых не входит в зону крайней бедности, при необходимости имеет поддержку от органов социального обеспечения и защиты. Правительству надо рассматривать и другие варианты. Наука управления учит, что необходимо рассмотреть несколько вариантов, учесть плюсы и минусы каждого и найти тот вариант, который даст наименьший шлейф негативных социальных последствий и позволит реализовать главную национальную задачу: сбережение населения страны. Планы Правительства РФ о повышении пенсионного возраста были подвергнуты критике на устроенном 09.07.2018 Общественной палатой «нулевом чтении» проекта пенсионной реформы. Выступавшие говорили, что в нынешнем виде реформа не учитывает множества нюансов. «По нашим расчетам в результате повышения пенсионного возраста без пенсии останутся около 14 млн человек, и большая часть из них останется на рынке труда. Но по прогнозу Минэкономики через десять лет в стране появится только около 3 млн новых рабочих мест», - сказал Олег Шеин, представляющий профсоюз «Конфедерация труда России». «За счет повышения пенсионного возраста люди потеряют сотни тысяч рублей, а приобретут только 12 тыс. руб. в год. Такая экономия не может быть целью социальной реформы», - заявил Сергей Алешин, глава комиссии палаты по развитию экономики. В проекте документа Общественной палаты было предложено назвать необоснованными утверждения об увеличении трудоспособности пожилых россиян, отсутствии дискриминации пожилых на рынке труда. Таким образом, авторы статьи постарались показать значимую роль пенсионеров в социально-экономическом и демографическом благополучии страны через ответственное выполнение ими своей семейной функции по поддержанию и укреплению поколения детей и внуков. Наши расчеты с применением показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни показали, что возраст выхода на пенсию мужчин может быть в пределах 62 лет, женщин - до 57-58 лет в ближайшее десятилетие, до 2028 г. После этого, при повышении показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни и мужчин и женщин можно будет провести корректирующие расчеты по увеличению возраста выхода на пенсию.

About the authors

L A Gabueva

IOM RANEPA under the President of the RF

Email: gabueva@ranepa.ru

N F Pavlova

IOM RANEPA under the President of the RF

Email: pavlova-nf@ranepa.ru

References

Supplementary files