INNOVATIVE METHOD OF PERICARDIAL FENESTRATION ASSOCIATED WITH UNDERLYING CHRONIC RECURRENT PERICARDITIS: CASE REPORT

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Впоследние несколько десятилетий отмечается практически тотальная экспансия методов торакоскопической хирургии при лечении многих заболеваний и травмы органов груди [1, 2, 3]. При этом эволюция хирургических доступов для проведения торакоскопии движется в направлении от классических - многопортовых - до однопортовых операций и простирается далее в сторону использования нестандартных доступов [4, 5]. Одним из таких подходов стало выполнение торакоскопии через субксифоидальный доступ. Сторонники подобного подхода аргументируют свой приоритет в первую очередь минимизацией количества разрезов, а также клинически значимым меньшим послеоперационным болевым синдромом, чем после торакоскопии, проведенной через доступы в межреберьях [6, 7, 8]. Фенестрация перикарда, выполняемая при перикардитах различной этиологии с угрозой тампонады сердца, традиционно осуществляется посредством двух основных видов доступа - субксифоидальным с формированием перикардио-перитонеального соустья или трансторакальным с формированием перикардио-плеврального окна [9, 10, 11]. Преимущества и недостатки каждого из способов хорошо изучены, и основной проблемой является рецидив накопления перикардиального экссудата вследствие блокировки созданных сообщений между полостями из-за спаечного процесса с соседними органами. Частота рецидивов накопления экссудата и развития угрозы тампонады сердца составляет 9,4-12,5% [12, 13, 14]. Перспективы дальнейшей разработки этой темы заключаются в поиске оптимальных доступов с целью обеспечения максимально эффективной фенестрации перикарда, комбинации трансторакальных, чрезбрюш-ных и внеполостных хирургических доступов, минимизации операционной травмы. ■ ЦЕЛЬ Иллюстрация клинического наблюдения пациента с хроническим рецидивирующим перикардитом, которому была выполнен новый способ фенестрации перикарда путем выполнения субксифоидальной пе-рикардиотомии, перикардиоскопии и последующей трансперикардиальной торакоскопии. ■ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Пациентка М., 69 лет, медицинская карта стационарного больного №61712151, поступила в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» 21.09.2015 г. с клиникой хронического рецидивирующего экссудативного перикардита. Из анамнеза заболевания известно, что в 2013 году при плановой флюорографии выявлено расширение тени средостения. При ультразвуковом исследовании был выявлен гидроперикард. Дважды (в 2013 и 2014 гг.) пациентка проходила лечение в кардиологическом стационаре, где проводилось консервативное лечение с положительным эффектом. В августе 2015 года была вновь госпитализирована в экстренном порядке с явлениями тампонады сердца в дежурный кардиологический стационар. В рамках оказания неотложной помощи пациентке были выполнены пункция и дренирование полости перикарда. Состояние на фоне проводимого лечения улучшилось, симптомы тампонады сердца были купированы, дренажная трубка была удалена, пациентка выписана. Спустя 2 недели после выписки у пациентки стала прогрессировать одышка, появился отек нижних конечностей. Пациентка консультирована торакальным хирургом, рекомендована госпитализация с целью проведения хирургической операции - фенестрации перикарда. На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, боль за грудиной, отек голеней, плохой сон. Общее состояние больной средней тяжести. Температура тела - 36,6°С. Пациентка нормостенического телосложения. Кожный покров - бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечается симметричный отек обеих нижних конечностей до уровня коленных суставов. Грудная клетка без видимых деформаций. Пальпация безболезненная. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 20 в минуту в покое. Частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту. Артериальное давление - 140 и 75 мм рт. ст. Сатурация артериальной крови кислородом - 96%. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не увеличен, при пальпации безболезненный. Естественные отправления регулярные. Пациентке проведено общеклиническое обследование, включающее эхокардиографию и компьютерную томографию грудной клетки. Выявлен гидроперикард с толщиной слоя жидкости от 20 до 30 мм, утолщение стенки самого перикарда. Фракция сердечного выброса - 35%. Таким образом, пациентке был поставлен клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий экссудативный перикардит с угрозой развития тампонады сердца» и выставлены показания к хирургическому лечению в объеме фенестрации перикарда и формирования перикардио-плеврального и перикардио-абдоминального соустий. Операция проведена 25.09.2015 г. под эндотрахеаль-ным наркозом. Оперативный доступ в виде линейного разреза длиной 8 см по средней линии живота выполнен в субксифоидальной области. Выполнена перикардио- Рисунок 1. Схема операции. Субксифоидальная перикардиотомия, трансперикардиальная резекция перикарда и торакоскопия, перикардио-плевральное и перикардио-перитонеальное шунтирование. томия в нижнем полюсе перикардиальной сумки с иссечением «окна» овальной формы размерами до 6 см в наибольшем диаметре. Серозно-фибринозный экссудат в объеме 600 мл удален. Биологические материалы направлены на цитологическое и гистологическое исследования. Далее проведена перикардиоскопия -стенка перикарда гладкая, утолщена за счет отека и инфильтрации, видимых высыпаний не отмечается. Следующим этапом выполнено трансперикардиальное формирование перикардио-плеврального соустья путем резекции левой стенки перикарда (рис. 1). При торакоскопии патологии плевральной полости не выявлено. Внутриплевральный этап завершен установкой дренажной трубки в плевральную полость через отдельный доступ в VIII межреберье по задней подмышечной линии слева. Далее выполнено сагиттальное рассечение диафрагмы сразу под перикардом на 2 см, рассечение апоневроза и вскрытие брюшинного мешка, формирование перикардио-перитонеального соустья путем наложения круговых узловых швов между перикардом и брюшиной. Через контрапертуру установлен дренаж в полость перикарда. Оперативное вмешательство завершено послойным ушиванием раны. В послеоперационном периоде отмечался незначительный болевой синдром, что способствовало ранней активизации пациентки. Интенсивность одышки уменьшилась, в покое частота дыхания была 16 в минуту. Дренаж из полости перикарда удален на вторые сутки, из плевральной полости на третьи сутки. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки: тень сердца обычных размеров, расположена срединно, легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет. При эхокардиографии выявлен прирост фракции выброса сердца до 44%, жидкости в полости перикарда не выявлено. Гистологическое заключение исследования стенки перикарда: фиброзная ткань с воспалением. Цитология перикардиального экссудата: лимфоциты -45%, эозинофилы - 4%, нейтрофилы - 51%. Пациентка выписана на 11-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Была осмотрена через 3 и 6 месяцев в рамках программы послеоперационного диспансерного наблюдения. На последнем осмотре: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, одышки нет, отечный синдром отсутствует. При эхокардиографии: фракция выброса сердца - 48%, жидкости в полости перикарда нет, в левой плевральной полости до 10 мм транссудата. Дальнейшее наблюдение рекомендовано у терапевта и кардиолога по месту жительства. ОБСУЖДЕНИЕ Любое хирургическое вмешательство при перикардитах различной этиологии преследует две цели - максимально эффективную разгрузку полости сердечной сумки и выявление причины накопления экссудата [7, 9, 11] . И в том, и в другом случае необходимо выполнение дренирующей операции с последующим мультимодальным (общий и биохимический анализы, микробиология, цитология) анализом экссудата и гистологическим исследованием стенки перикарда [8, 11]. Фенестрация перикарда с формированием перикардио-плеврального или перикардио-перитонеального соустья является хирургическим способом, сочетающим в себе все необходимые диагностические и лечебные свойства [8, 10, 12] . При сравнении хирургических доступов к перикарду через грудную клетку и через переднюю брюшную стенку большинством авторов отмечается меньшая интенсивность послеоперационных болей при выполнении субксифоидальной операции, что является закономерностью, обусловленной травмой межреберных нервов при установке торакопортов через межреберья [6, 13]. В то же время при сравнении эффективности дренирующей составляющей оперативного вмешательства при осуществлении разных доступов в отдаленном периоде выявлена статистически значимая разница и лучшие результаты при перикардио-плевральной фенестрации [14]. Особенностями представленного случая являются, во-первых, комбинация доступов и осуществление нестандартного доступа в плевральную полость, а во-вторых, сочетанное формирование соустий между полостью перикарда и двумя другими полостями - левой плевральной и брюшной. Положительными сторонами данной операции стало двунаправленное дренирование перикардиального экссудата, а также минимальный послеоперационный болевой синдром, обусловленный отсутствием доступа через межреберье. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Практическая ценность представленного способа фенестрации перикарда при хроническом рецидивирующем перикардите с угрозой тампонады сердца заключается в комбинации оперативных доступов с осуществлением доступа в плевральную полость через полость перикарда, а также в симультанном формировании сообщений между полостью перикарда, плевральной и брюшной полостями. Полученный хороший клинический эффект в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, отсутствие осложнений позволяют сделать вывод о безопасности методики и возможности проведения подобных операций у пациентов с острым и хроническим экссудативным перикардитом при угрозе тампонады сердца. W

About the authors

M A Medvedchikov-Ardiya

Samara State Medical University

Email: medvedchikov@list.ru
PhD, assistant of the Chair of surgery of Institute of Postgraduate Education of Samara State Medical University, thoracic surgeon of Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin.

A S Benyan

Samara State Medical University

Email: armenbenyan@yandex.ru
PhD, associate professor of the Chair of surgery of Institute of Postgraduate Education of Samara State Medical University, head of thoracic surgery department of Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin. Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya st., Samara, Russia, 443095

S A Mukhambetaliev

Samara State Medical University

Email: sultanbek.mukhambetaliev@mail.ru
surgeon of emergency department of Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin.

References

Supplementary files