SIMULTANEOUS OPERATIONS TACTICS IN PATIENTS WITH VENTRAL HERNIAS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Симультанные вмешательства являются составляющей успешного лечения больного с грыжей. Несмотря на то что расположение протеза в передней брюшной стенке возможно в позиции on lay, inlay, sublay, ретро-перитониально и интраперитониально [1, 2, 3, 4, 5], выполнение симультанных операций затруднено, если сопутствующая хирургическая патология диагностируется в органах, которые не соответствуют анатомическому расположению грыжевых ворот. Тактика лечения таких больных до конца не разработана [1, 6, 7]. ■ ЦЕЛЬ Улучшить результаты лечения больных с вентральной грыжей и сопутствующими хирургическими заболеваниями на основании разработанной тактики выполнения оперативных вмешательств. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа основана на анализе лечения 834 больных с вентральной грыжей в возрасте от 18 до 82 лет. Мужчин было 196 (23,5%), женщин 638 (76,5%). Согласно классификации послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS), из общего числа больных размеры грыжевых ворот были: W1 - 132 (15,8%), W2 - 397 (47,6%), W3 - 305 (36,6%), в том числе у 243 (29,1%) пациентов грыжи носили рецидивный характер. У 394 (47,2%) пациентов потребовалось выполнение 597 симультанных вмешательств. Тактику лечения пациентов с грыжами и сопутствующими заболеваниями определяли на основе разработанной классификации. Классификация симультанных операций у больных с грыжами По локализации симультанных вмешательств: А. На передней брюшной стенке и органах брюшной полости. Б. На органах брюшной полости и органах забрюшинного пространства. В. Вне брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По характеру вмешательств: 1. Вынужденные: - обусловленные техническими причинами; - обусловленные осложнениями грыжи (ущемление петель кишечника, флегмона грыжевого мешка и т.д.); - интраоперационные находки. 2. Запланированные: - диагностированные на дооперационном этапе (ЖКБ, язвенная болезнь, ГПОД, гинекологическая патология и т.д.). 3. Профилактические (аппендэктомия, спаечная болезнь брюшной полости, резекция большого сальника и т.д.). Наиболее сложными и тяжелыми были больные с грыжами и сформированными свищами желудочнокишечного тракта (ЖКТ). По классификации В.И. Белоконева и Е.П. Измайлова (2005) выделяли 5 типов свищей. К сформированным свищам относятся свищи 5 типа, которые были выведены с лечебной целью или явились следствием трансформации несформированных свищей 1, 2, 3 и 4 типов. Такое деление свищей имело практическое значение, так как указывало на возможные технические трудности при их устранении. Техника операций включала следующие этапы: гер-ниолапаротомию; внутрибрюшное вмешательство; устранение дефекта в брюшной стенке. Герниолапарото-мию проводили после выделения грыжевого мешка. При сращении грыжевого мешка с кожей вначале входили в брюшную полость, а затем выделяли грыжевой мешок. Независимо от распространенности и выраженности спаечного процесса, который оценивали по классификации Е.О. Непокойчицкого (1974), ЖКТ мобилизовывали от связки Трейтца до илеоцекального угла. После разделения спаек проводили удаление червеобразного отростка. У больных со свищами ЖКТ, которые развились после многократных предшествующих вмешательств, в брюшной полости возникали ситуации, когда выделить инфильтрат со свищом без вскрытия просвета кишки было невозможно. В этих ситуациях придерживались двух подходов. При первом старались обнаружить приводящую и отводящую кишку проксимальнее и дистальнее инфильтрата, после чего кишку пересекали, а участок кишки с инфильтратом и свищом удаляли. Второй подход использовали, если обнаружить отводящий участок кишки не удавалось. Тогда приводящую кишку пересекали на уровне свища, дистальный конец кишки ушивали (то есть проводили ее отключение), а проксимальный конец вшивали в участок кишки, проходимость которого не вызывала сомнений. Для закрытия дефекта в брюшной стенке применяли 2 варианта ненатяжного комбинированного протезирующего способа пластики [8, 9]. При первом варианте вокруг грыжевых ворот рассекали передние стенки влагалищ прямых мышц живота и после сшивания медиальных лоскутов к латеральным лоскутам подшивали синтетический протез, располагая его в позиции «on lay - inlay». При втором варианте, когда размеры грыжевого дефекта не позволяли стянуть без натяжения медиальные лоскуты, их сшивали на участках, где это удавалось сделать. Затем синтетический протез подшивали не только к латеральным, но и к медиальным лоскутам апоневроза по периметрам малого и большого диаметров. Операцию завершали дренированием раны, наложением матрацных швов, швов на кожу и вакуумной аспирацией. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ Вынужденные симультанные вмешательства проведены у 34 пациентов, у которых в грыжевом мешке располагались петли кишечника, спаянные с рубцом. Из-за выраженного спаечного процесса разделение петель кишечника без их повреждения было невозможно, что потребовало выполнения резекции участка кишки в пределах неизмененных участков кишечника. У 27 пациентов было сочетание ПВГ со свищами ЖКТ, расположенными вне зоны грыжевого дефекта. У них первым этапом проводили устранение свища из локального доступа, затем выполняли грыжесечение и пластику брюшной стенки. При внутрибрюшном закрытии свища ЖКТ у 12 пациентов с грыжами малых размеров выполнена герниолапаротомия для обеспечения необходимого доступа. На завершающем этапе операции устраняли все дефекты в брюшной стенке и выполняли протезирующую пластику. При сочетании вентральной грыжи срединной локализации с грубым спаечным процессом в брюшной полости 3 степени у 9 пациентов возникли трудности с разделением петель кишечника. Это потребовало расширения доступа за счет дополнительного рассечения прямых и боковых мышц живота с последующей пластикой комбинированным способом. Сложной проблемой у больных с вентральной грыжей было развитие спланхноптоза. Из-за значительного удлинения брыжейки вправление петель кишечника в брюшную полость приводило к нарушению в них мезентериального кровотока. Избежать развития компартмент-синдрома у 3 больных позволила резекция правой половины ободочной кишки. Запланированные симультанные вмешательства выполнены у 103 пациентов. Среди них локализация вентральной грыжи не совпадала с локализацией органа, требующего хирургической коррекции (грыжа в гипогастральной области и ЖКБ; грыжа в эпигастральной области и патология в матке и ее придатках). При грыжевых воротах малых размеров, не позволяющих провести вмешательство через грыжевые ворота без использования специальных инструментов, выполняли герниолапаротомию. Для этого грыжевые ворота рассекали по средней линии живота в краниальном или каудальном направлениях. На этапе пластики укрепляли брюшную стенку протезом по всей длине сформированного дефекта в брюшной стенке. У 19 больных при сочетании грыжи малых размеров с ЖКБ проведена лапароскопическая холецистэктомия, а затем грыжесечение комбинированным способом. У 32 больных с множественными грыжами брюшной стенки разной локализации пластику малых дефектов выполняли без натяжения местными тканями за счет комбинированной пластики основного дефекта. При боковых грыжах живота герниопластику комбинированным способом старались выполнять внебрюшин-но. У 114 пациентов с ожирением, используя поперечный доступ, проведено удаление кожно-подкожного фартука. У больных с рецидивными ПВГ к профилактическим операциям относили аппендэктомию. Ее обоснованность продиктована явлениями хронического аппендицита на фоне спаечной болезни в брюшной полости. Кроме того, при расположении слепой кишки в грыжевом мешке в червеобразном отростке нами отмечались признаки его хронического ущемления. Кроме того, такая тактика связана с возможностью развития острого аппендицита, диагностика которого у больных после герниопластики с использованием протеза крайне затруднена, а выполнение аппендэктомии способствует ослаблению брюшной стенки и рецидиву ПВГ. К настоящему времени аппендэктомия выполнена 78 больным, осложнений не было. У 140 больных с грыжами большой сальник, расположенный в грыжевом мешке, при наличии в нем признаков хронического ущемления и оментита резецировали. Соблюдение выработанной тактики при выполнении симультанных операций у больных с грыжами улучшало течение послеоперационного периода, способствовало раннему восстановлению моторики желудочнокишечного тракта. Вмешательства указанного объема не влияли на частоту раневых осложнений. После операции от ТЭЛА умерло 3 (0,4%) больных. Отдаленные результаты показали, что у больных улучшалось качество жизни, пациенты трудоспособного возраста возвращались к труду. Частичные рецидивы грыжи отмечены только у 8 (0,9%) больных, у 2 из которых был использован протез «Vypro». ■ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности больных с ПВГ и кишечными свищами состояли в том, что вследствие декомпрессии кишки признаков кишечной непроходимости у них 1 практически не было. Однако в ходе операций у 9 пациентов потребовалась резекция участков кишки, так как петли кишечника, расположенные в грыжевом мешке, были плотно подпаяны к рубцу. У 3 больных в грыжевом мешке были кишечные свищи, поддерживающие воспалительный инфильтрат, являющийся причиной кишечной непроходимости. Другой особенностью данной группы больных было резкое истончение кожи над грыжевым мешком. Так как кровоснабжение кожи при этом осуществляется за счет расположенных под ней петель кишечника, после мобилизации ее от грыжевого мешка возрастает риск ишемии и некроза кожных лоскутов, что затрудняет выполнение операции на этапе устранения дефекта в брюшной стенке. У 6 больных со свищами, расположенными вне грыжевого мешка, были условия для внебрюшинно-го закрытия либо для закрытия свища малоинвазивным способом. В таких ситуациях вначале выполняли вмешательство по его устранению, а затем - вторым этапом - проводили операцию по закрытию дефекта в брюшной стенке. Если таких условий не было, то выполняли герниолапаротомию, устраняли свищ и одновременно закрывали дефект в брюшной стенке комбинированным способом. При этом в обязательном порядке тем или иным методом ушивали и дефект в брюшной стенке на месте расположения кишечного свища - либо местными тканями, либо комбинированным способом с помощью синтетического протеза. Таким образом, анализ лечения больных с вентральными грыжами, требующими симультанных вмешательств, особенно при сочетании со спаечной болезнью брюшной полости и свищами желудочнокишечного тракта, показал, что клинические проявления хронической спаечной кишечной непроходимости чаще проявляются при отсутствии свищей ЖКТ. Это связано с тем, что при свищах происходит естественная декомпрессия кишечника. Выполнение операций у данной категории больных требует четкого соблюдения этапов операции. Эффективное и надежное закрытие дефектов брюшной стенки у данной категории больных без использования синтетических протезов практически невозможно. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ У больных с грыжами симультанные операции патогенетически обоснованы и не влияют на тяжесть течения и частоту раневых осложнений в послеоперационном периоде. Условием выполнения симультанных вмешательств у больных с грыжами является необходимость выполнения передних ненатяжных комбинированных протезирующих способов герниопластики. Увеличение объема брюшной полости при передних ненатяжных комбинированных протезирующих способах герниопластики вследствие разворота передних листков влагалищ прямых мышц живота снижает риск развития абдоминального компартмент-синдрома. W

About the authors

A I Fedorin

Samara State Medical University

the surgeon of surgical office of City Hospital №8.

V I Belokonev

Samara State Medical University

Email: belokonev63@yandex.ru
PhD, professor, head of the Chair of surgical diseases №2 of Samara State Medical University.

S Yu Pushkin

Samara State Medical University

Email: serpuschkin@mail.ru
PhD, associate professor of the Chair of surgical diseases №2 of Samara State Medical University, deputy of head physician on surgery of Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin. Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya st., Samara, Russia, 443095

Z V Kovaleva

Samara State Medical University

Email: zinaida.kovaleva56@mail.ru
PhD, the associate professor of surgical diseases №2 of Samara State Medical University

D S Pushkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: pushkina-darya@yandex.ru
student of Center of innovative educational programs "Medicine of the future” I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files