INFLUENCE OF PITRS ON QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Full Text

■ введение Рассеянный склероз (РС) - хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы с воспалительным и нейродегенеративным компонентами, приводящее в большинстве случаев к нетрудоспособности пациентов молодого возраста [1]. Около 85-90% больных имеют рецидивирующе-ремиттирующее течение заболевания, которое у 75% в дальнейшем переходит во вторично-прогредиентное течение. Остальные 10-15% изначально имеют первичнопрогрессирующий рассеянный склероз [2, 3]. РС вызывает гетерогенные флюктуирующие симптомы, такие как зрительные и сенсорные нарушения, боль, спастичность, парезы, нарушение координации, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, нарушение сна, сексуальная дисфункция, усталость, изменение настроения, когнитивные нарушения. Несколько симптомов могут возникать одновременно, усиливая друг друга и оказывая не только физическое, но и психосоциальное воздействие на качество жизни пациента. Ряд исследований показал, что прогрессия болезни с такими симптомами, как усталость, боль и депрессия, снижают качество жизни пациентов, а также отрицательно влияют на их профессиональную и социальную активность [4, 5, 6, 7, 8, 9]. В последние годы увеличилось количество препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), доступных для лечения больных РС. Кроме препаратов первой линии - интерферонов (ИНФ P-1a, ИНФ P-1b), глатирамера ацетата, терифлуна-мида - используются препараты второго ряда - на-тализумаб, алемтузумаб, финголимод, а также окре-лизумаб - единственный препарат, одобренный для использования при первично-прогредиентном течении РС. Действие всех ПИТРС направлено на уменьшение количества и тяжести рецидивов, снижение количества активных очагов или уменьшение их объема по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для определения степени неврологической дисфункции и инвалидизации больных РС широко используется шкала Expanded Disability Status Scale (EDSS), основанная на оценке неврологических нарушений, способности самостоятельно передвигаться, возможностях использования вспомогательных средств для передвижения, но шкала недооценивает такие симптомы, как усталость, депрессия, тревога, боль, когнитивные функции. То есть оценка эффективности терапии препаратами ПИТРС, основанная на данных клиники с использованием шкалы EDSS и рентгенологических показателей, не полностью отражает воздействие заболевания на пациента. Необходимо также учитывать предпочтения пациентов в использовании того или иного препарата с оценкой его качества жизни. В настоящее время наиболее часто используется следующее определение качества жизни. «Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [10]. ■ цель Изучение качества жизни пациентов с РС, получающих ПИТРС, для выяснения, какие конкретные методы лечения могут быть предпочтительнее с точки зрения пациента и почему. Проведено сравнение уровня качества жизни пациентов, применяющих препараты первой линии терапии (глатирамера ацетат, интерферон бета-Ы, интерферон бета-Ш) и препарат терапии второй линии (натализу-маб), с исследованием зависимости уровня физического здоровья больного от психического состояния, а также изучение зависимости качества жизни от уровня депрессии и тревоги. Исследование проводилось на базе кабинета демие-линизирующих заболеваний ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Критериями включения в исследование был возраст больных от 18 до 65 лет, применение пациентом патогенетической терапии ПИТРС первой или второй линии, балл по шкале инва-лидизации пациентов, больных рассеянным склерозом (EDSS), от 0,5 до 7,0. ■ материалы и методы В работе использовались два опросника: шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS (Zigmond and Snaith, 1983), где 0-7 баллов говорят об отсутствии признаков эмоциональной нестабильности, 8-10 баллов определяют субклинические проявления депрессии и тревоги, 11 баллов и выше - клинически выраженные показатели, и анкета качества жизни SF-36, демонстрирующая психологический компонент здоровья (жизненная активность, социальное функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье) и физический компонент здоровья (физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья). Пациенты заполняли опросник до начала лечения ПИТРС и в последующем на фоне проводимой терапии через 6 и 12 месяцев лечения. Всего было опрошено 100 человек в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст составил 37 ± 11,44 года. Среди пациентов было 83 женщины и 17 мужчин. Длительность заболевания на момент обследования составила от полугода до 41 года (m = 10,99 ± 1,9). Среди обследуемых 36,0% больных принимали глатирамера ацетат, 31,0% - интерферон бета- 1a, 7,0% - интерферон бета- 1b и 26,0% - натализумаб. Изучаемые группы были однородны по выраженности неврологического дефицита, согласно шкале EDSS (3,0 ± 1,0 балла). В группе пациентов, получающих интерферон бета-Ш, отмечалась большая длительность заболевания - 14,5 ± 12,5 года, тогда как пациенты, получающие другие ПИТРС, имели длительность заболевания от 3 до 13 лет. Корреляционный анализ для данных с нормальным распределением проводили с помощью критерия Пирсона, позволяющего оценивать как прямую, так и обратную корреляцию. Статистический расчет проводили с помощью программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel-2013. В качестве метода анализа характера распределения данных применяли критерий Шапиро - Уилка. Данные, имеющие нормальное распределение, были подвергнуты однофакторному дисперсионному анализу ANOVA; в качестве предикторной категориальной переменной выступил тип проводимой терапии ПИТРС. Для сравнения внутригрупповых отличий исследуемого признака использовали критерий Тьюки. Отображаемая информация представлена средними значениями и 95-процентным доверительным интервалом. В части случаев отображаемые показатели представлены как среднее значение + (среднеквадратичное отклонение). ■ результаты Встречаемость депрессии у пациентов, получающих препараты первой линии, составила в общем 12,0%. На фоне приема интерферона бета-Ш - у 42,0% (легкая депрессия у 28,3%, умеренная - у 14,3%), интерферона бета-Ы - у 9,7% (легкая депрессия у 6,5%, умеренная - у 3,2%), глатирамера ацетата - 16,2% (легкая депрессия у 8,3%, умеренная - у 8,3%). При приеме натализумаба ни у одного больного депрессии выявлено не было. Таким образом, уровень депрессии по шкале HADS в группе пациентов, получающих интерферон бета- 1b, составил 6 баллов (от 2 до 9). Отличие по данному показателю (р = 0,03) обнаруживается только с группой пациентов, получавших натализумаб, где уровень депрессии составил 2 балла (от 1 до 3). Вероятно, высокий уровень депрессии на фоне приема интерферонов в большей степени связан с профилем их побочных эффектов - способности вызывать депрессию, чем с частотой и удобством введения препарата. На основании оценки критерия Пирсона значимых корреляций между длительностью заболевания и выраженностью неврологического дефицита по шкале EDSS получено не было. Коэффициент корреляции Пирсона был максимальным для балла по шкале EDSS, но, несмотря на это, не превышал значения 0,3. Параметры оценки Сумма квадратов Средние квадраты _! Интенсивность боли (BP) 17411,06 5803,68 6,74 0,001 Жизненная активность (VT) 3672,51 1224,17 2,36 0,05 Социальное функционирование (SF) 6847,78 2282,59 3,43 0,02 Психическое здоровье (MH) 4344,06 1448,02 3,48 0,01 Таблица 1. Анализ различий между группами пациентов, принимающих разные ПИТРС Встречаемость состояния тревоги у пациентов, получающих ПИТРС первой линии, составила 57,0%: при приеме интерферона бета-Ш - у 57,0% (признаки субклинически выраженной тревоги - 0%, клинически выраженной тревоги - 12,9%), интерферона бета-Ы - 35,5% (признаки субклинически выраженной тревоги - 12,90%, клинически выраженной тревоги - 22,6%), гла-тирамера ацетата - 44,5% (признаки субклинически выраженной тревоги - 25,0%, клинически выраженной тревоги - 0%), натализумаба - 7,7% (признаки субклинически выраженной тревоги - 0%, клинически выраженной тревоги - 7,7%). Согласно данным исследования, можно утверждать, что пациенты, принимающие ПИТРС первой линии, находятся в состоянии субклинической тревоги 11 баллов (от 4 до 18 баллов). Максимальные значения шкалы HADS при оценке выраженности тревоги наблюдались в группе пациентов, принимавших препараты интерферона бета-Ш, минимальные - у пациентов, получавших натализумаб (р = 0,002). Среднее различие между данными группами составило 7 баллов. Тревога и депрессия в большинстве случаев комор-бидны, что подтверждается их наиболее частой встречаемостью на фоне приема интерферона бета-Ш, поскольку препараты способны усиливать уже имеющийся дисбаланс структур лимбико-ретикулярного комплекса, который повреждается у больных РС. У пациентов с нормальным уровнем тревожности отмечено, что их уровень психического здоровья на 28% выше, чем у «тревожных» больных - 77,0% ± 16,18% и 49,0% ± 21,13% соответственно (p < 0,01). Можно также утверждать, что «депрессивные» и «тревожные» пациенты склонны ниже оценивать собственное самочувствие: 47,0% ± 26,6% и 38,0% ± 23,51% соответственно (p < 0,005), что интерпретируется как пониженный уровень самооценки здоровья, тогда как «недепрессивные» и «нетревожные» пациенты оценивают его значительно выше: 66,0% ± 22,53% и 71,0% ± 21,31% соответственно. У больных с высоким уровнем тревоги и депрессии наблюдается ограниченность в социальном общении: 70,0% ± 32,29% и 57,0% ± 35,53% соответственно, тогда как у пациентов с нормальным уровнем тревоги и депрессии уровень общения можно интерпретировать как высокий - 85,0% ± 22,18% и 84,0% ± 23,86% соответственно (p < 0,05). С такой же степенью достоверности можно утверждать, что физическое здоровье «тревожных» больных на 18,0% ниже, чем уровень физического здоровья «спокойных» пациентов: 59,0% ± 32,11% и 77,0% ± 27,26% соответственно. Согласно однофакторному дисперсионному анализу параметров опросника SF-36, выявлены определенные особенности, характеризующие ту или иную группу пациентов, принимающих определенные ПИТРС (таблица 1). Полученные данные опросника SF-36 демонстрируют, что показатель уровня боли у пациентов на препаратах первой линии на 25,0% выше, чем на препарате натализумаб - 64,0% ± 32,69% и 91,0% ± 18,05% соответственно (F4,99 = 6,74; р = 0,002). Таким образом, инфузии натализумаба, производящиеся один раз в 4 недели, более предпочтительны для пациентов, нежели частые (1-7 раз в неделю) подкожные или внутримышечные введения препаратов первой линии. Кроме того, у пациентов, получающих препарат второй линии, значительно выше уровень социального функционирования - 90,0% ± 17,92%, в то время как аналогичный показатель на препаратах интерферонового ряда равен 71,0% ± 33,12% (F4,99 = 3,43; р = 0,03). Также отмечается более низкое значение такого параметра, как жизненная активность, у пациентов, получающих интерферон бета-Ш, - 31 балл (от 11 до 51). Максимальное значение данного параметра отмечено в группе пациентов, получавших натализумаб, - 56 баллов (от 46 до 66) (F4,99 = 2,36; р = 0,05). Важное практическое значение имеет статистически достоверное снижение балла по разделу опросника SF-36, посвященному оценке психического здоровья, у пациентов, которые получают терапию интерфероном бетта-Ш. В группе пациентов, получавших интерфероны бета-1а и глатирамера ацетат, он был равен 61 баллу (от 32 до 68) и 62 баллам (от 54 до 69) соответственно. Максимальное значение данного показателя также наблюдалось в группе пациентов, получавших натализу-маб, - 76 баллов (от 70 до 80). Различия по данному параметру пациентов, получающих интерфероны бета-1а и глатирамера ацетат, составили соответственно F4,99 = 3,48 (р = 0,044) и F4,99 = 3,48 (р = 0,041). ■ ОБСУЖДЕНИЕ Высокий уровень депрессии пациентов, принимающих препараты интерферонов и глатирамера ацетата, можно объяснить значимой частотой проведения инъекций и выраженностью побочных эффектов, в то время как низкий показатель эмоциональной нестабильности на препарате натализумаб обусловлен редким числом инфузий и отсутствием явных побочных реакций. Достоверный показатель отсутствия тревожности у больных, использующих препарат второй линии, говорит о том, что высокая частота инъекций значительно снижает качество жизни пациентов. Стоит обратить внимание на то, что, согласно проведенному исследованию, тревога и депрессия весомо ограничивают физическую активность пациента, снижая самостоятельную оценку пациентом состояния своего здоровья, тем самым снижая качество жизни. Кроме того, этот показатель понижается еще и ввиду повышенного уровня боли у пациентов, принимающих препараты первой линии. Это может быть обусловлено частыми инъекциями, которые больные производят самостоятельно. Крайне важным является возникающее ограничение социальной активности у тревожных и депрессивных больных, что мешает им вести полноценный образ жизни. Натализумаб же способен достоверно понизить уровень боли, препятство-

About the authors

IE E Poverennova

Samara State Medical University

Email: samaranevr@mail.ru
PhD, Professor, head of Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University

IV V Greshnova

Ulyanovsk regional clinical hospital

Email: tonus@mail.ru
PhD, neurologist, highest category board certified doctor, deputy chief physician of the Ulyanovsk regional clinical hospital.

NO O Zharinova

Ulyanovsk State University

Email: natascorpio73@mail.ru
student of Ulyanovsk State University.

EV V Khivintseva

Samara State Medical University

Email: elena.v.kh@mail.ru
PhD, Associate Professor of Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University.

AV V Zakharov

Samara State Medical University

Email: zakharov1977@mail.ru
PhD, Associate Professor of Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University.

References

Supplementary files