VOICE REHABILITATION OF PATIENTS AFTER LARYNGECTOMY BY MEANS OF TRACHEOESOPHAGEAL SHUNTING AND VOICE PROSTHETICS

Full Text

Введение Рак гортани является распространенным онкологическим заболеванием. В общей структуре злокачественных опухолей на его долю приходится 4,72% [1]. Стандартизованные показатели заболеваемости раком гортани в РФ в 2015 году среди мужчин составила 6,69 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,33 на 100 тыс. населения. Лечение при раке гортани направлено на полное удаление гортани с опухолью (ларингэктомия) с утратой голосообразующей функции и выключением верхних дыхательных путей из акта дыхания. После проведенной ларингэктомии важной задачей является восстановление голосовой функции, которая помогает пациенту, болевшему раком гортани, сохранить свое профессиональное и социальное положение. Решение этой задачи достигается установкой голосового протеза. ■ актуальность Метод трахеопищеводного шунтирования с голосовым протезированием позволяет после ларингоэк-томии - радикального хирургического лечения рака гортани - быстро восстановить пациентам голосовую и дыхательную функции, что в свою очередь способствует их социальной и трудовой адаптации. ■ цели и задачи 1. Оценить эффективность результатов голосовой реабилитации пациентов с помощью голосового протеза. 2. Ознакомиться с существующими способами голосовой реабилитации; сформулировать преимущества и недостатки каждого метода; определить наиболее эффективный способ. ■ материалы и методы Существует ряд способов восстановления голоса после операции: - логопедический метод (тренировка пищеводной речи); - использование электрогортани; - трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием (ТПШП). Логопедический метод основан на принципе развития пищеводного голоса (чревовещания). Суть метода состоит в том, что для произнесения слова необходимо «заглатывание» воздуха в пищевод. Роль голосовых связок выполняют вибрации стенок пищевода при выбрасывании воздуха назад. Преимущество пищеводного голоса: отсутствие необходимости в специальных приспособлениях и в помощи рук. Недостатки: необходимость занятий со специалистом-логопедом; только 30% пациентов овладевают методом; их фразы получаются короткими, голос монотонный и тихий. Электрогортань - электронный аппарат, генерирующий вибрации, который прикладывается к подбородку или щеке и преобразует колебания мышц в звук. Преимуществами данного метода являются отсутствие необходимости в специальном обучении, быстрота освоения. Недостатками этого метода являются металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски голос, необходимость участия рук во время разговора, необходимость использования специального прибора. Все большее значение приобретают хирургические методы восстановления голоса с использованием имплантируемых протезов. Голосовой протез ставят в заранее созданный шунт между трахеей и пищеводом. Протез оснащается специальным клапаном, который понижает сопротивление воздуха, проходящего в пищевод. ■ обсуждение С 2015 года в рамках оказания высокотехнологи -ческой медицинской помощи в отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ СОКОД выполняются операции трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового протеза пациентам с ларингоэктомией по поводу рака гортани. Выполнение ТПШП во время ларингоэктомии с целью последующего восстановления голосовой функции является в настоящее время методом выбора. Возможно отсроченное протезирование в различные сроки после операции. Протез Provox может быть использован для замены протеза другой модификации, может вводиться в созданную ранее фистулу. Основной принцип ТПШП заключается в использовании мощного потока воздуха из легких для восстановления голосовой функции. При использовании этого метода поток воздуха направляется из легких в пищевод. Пациент не должен заглатывать воздух (как при пищеводном голосе). Защитный клапан пропускает воздух в просвет пищевода и препятствует попаданию пищи и жидкости в дыхательные пути. Объем воздуха, поступающий из легких, более чем в 10 раз превышает тот, который накапливается в пищеводе. Преимущества использования голосовых протезов: процесс обучения фонации легкий и не требует специальных навыков (успех в 96,7% случаев); речь плавная, фразы длинные; голос громкий, эмоционально окрашенный. Недостатками являются необходимость ежедневного обслуживания протеза, необходимость приема гастропротективных, противогрибковых, му-колитических препаратов, необходимость частой замены протеза (средний срок службы - 6-18 месяцев), потребность закрывать трахеостому рукой во время разговора при отсутствии устройства «свободные руки». В настоящее время на российском рынке представлены голосовые протезы Provox шведской фирмы Atos Medical. Протезы изготавливают из мягкого биологического инертного силикона, что позволяет им находиться в тканях длительное время. Они имеют уникальную конструкцию, связанную с наличием клапана низкого сопротивления. Клапан выполнен из твердого силикона и закреплен внутри протеза. Протез имеет фланцы (трахеальный и пищеводный), которые стабильно фиксируют его в трахеопищеводном шунте. Протезы Provox обеспечивают наилучшее возможное качество голоса, легко чистятся, делают процесс речи легким и не требующим усилий. В России эти протезы применяются с 2001 г. В ГБУЗ СОКОД для восстановления голосовой функции имплантируют голосовые протезы фирмы Atos Medical модели Provox-Vga. Применяются модели протезов трех размеров: 0,8 см; 1 см; 1,2 см. В настоящее время выполнено 26 операций ТПШП, пациентами явились мужчины в возрасте 54-70 лет. Распределение больных по методам лечения, предшествующим ТПШП, представлено в таблице 1. С помощью голосовых протезов удалось восстановить громкую разборчивую речь у 25 (96,7%) пациентов из 26. Существует риск осложнений после ларингоэкто-мии, который обусловлен рядом факторов: распространенностью опухолевого процесса, хронической гипоксией, нарушенной трофикой тканей, тяжелыми Методы лечения, Количество предшествующие ТПШП пациентов После комплексного лечения (ХЛ + операция) После комбинированного (операция + ЛТ) 5 чел. После ЛТ + операция 14 чел. После хирургического лечения 4 чел. Таблица 1. Распределение больных по методам лечения вСОКОД сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом пациентов. Осложнения ТПШП можно разделить на три группы: связанные с протезом; связанные с шунтом; связанные с особенностями фарингоэзофагеального сегмента. Содержание осложнений ТПШП пациентов отделения опухолей головы и шеи СОКОД указаны в таблице 2. Протекание жидкости через протез - частое нежелательное явление протезирования, которое оказывает негативное влияние на дыхательную функцию и представляет угрозу развития аспирационных осложнений у пациентов. Протекание жидкости через протез возникают у всех больных в процессе эксплуатации протеза. Причины протекания жидкости через голосовой протез и способы их устранения приведены в таблице 3. I группа (осложнения, связанные с протезом) II группа (осложнения, связанные с шунтом) III группа (осложнения, связанные с особенностями фарингоэзофагеального сегмента) протеканиe жидкости через протез потеря эластичности ткани шунта гипертонус неправильный подбор размера протеза отек тканей ТПШ фарингоспазм дефекты установки протеза инфицирование ТПШ гипотонус Таблица 2. Осложнения ТПШП у пациентов СОКОД Причин протеканий жидкости через голосовой протез несколько. 1. Вегетация грибков и бактерий на пищеводном фланце протеза поражает защитный клапан и препятствует его плотному закрытию. С целью предотвращения грибковой инфекции при установке протеза всем пациентам назначают антифунгозные препараты, что продлевает срок службы протеза до его замены. 2. Гастродуоденальный рефлюкс развивается в послеоперационном периоде: из-за ушивания глотки изменяется функциональная и моторная активность глотки и пищевода, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и разрушению пищеводного фланца протеза. Для предотвращения поломки протеза из-за гастродуоденального рефлюкса всем пациентам назначают препараты группы ингибиторов протонной помпы [2]. Причины Способы устранения Грибковые инфекции Применение антифунгозных препаратов Гастродуоденальный рефлюкс Применение препаратов группы ингибиторов протонной помпы Спонтанное открытие „ г Ограничение чрезмерных клабпана протезапри физических нагрузок глубоком дыхании Попадание инородных тел через клапан протеза Отказ от употребления в пищу орехов, семечек, сухарей и других твердых мелких продуктов Таблица 3. Причины протекания жидкости через голосовой протез у пациентов и способы их устранения 3. Спонтанное открытие клапана протеза при глубоком дыхании, например, при интенсивной физической нагрузке, когда создается отрицательное давление в пищеводе и грудной клетке. Пациентам с голосовым протезом рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок. 4. Попадание инородных тел в клапан протеза также приводит к его протеканию. Поэтому пациентам рекомендуется избегать употребления в пищу орехов, семечек, сухарей и других твердых продуктов. За период применения голосовых протезов после ТПШП проведено 15 замен протезов по причине их протекания. При замене протеза проводились бактериологические исследования, в результате которых выявлена контаминация пищеводного фланца candidae albicans и st.aureus. При правильном и систематическом уходе за голосовым протезом рост колоний candidae albicans замедляется, пищеводный фланец дольше остается интактным, что продляет срок службы протеза между плановыми заменами. Осложнения после ТПШП и назначения с целью их устранения приведены в таблице 4. При установке голосового протеза необходимо правильно оценить его размер во избежание осложнений. Если длина протеза больше длины шунта, может развиваться поршневой эффект, в результате которого происходит протекание слюны вокруг протеза. Протез движется вперед и назад, то в сторону трахеи, то в сторону пищевода, вызывая у пациента неприятные ощущения Причины Назначения Протекание жидкости через протез (15 чел.) Замена голосового протеза Потеря эластичности ткани шунта (1 чел.) Введение в шунт 6% раствора гиалуроновой кислоты Инфицирование шунта и Удаление голосового протеза протекание слюны вокруг с реконструктивным закрытием протеза (1 чел.) шунта Отек тканей ТПШ (1 чел.) Противоотечная терапия Инфицирование ТПШ (2 чел.) Противовоспалительная антимикробная терапия Таблица 4. Осложнения после ТПШП в СОКОД и их устранение инородного тела в области трахеостомы. Из-за мобильности протеза уход за ним крайне затруднен. Просвет шунта постепенно расширяется, пространство между протезом и стенками фистулы инфицируется. В такой ситуации показана замена протеза на протез подходящего размера с предварительным проведением противо-отечной и противовоспалительной терапии. На период лечения устанавливается назогастральный зонд для обеспечения адекватной нутритивной поддержки. Протекание слюны через протез может происходить и в том случае, когда пациент прошел лучевую терапию в предоперационном периоде, из-за которой возникла потеря эластичности тканей, слабость и недостаточность толщины стенок шунта. В данном случае пациенту вводится 0,4 мл 6% гиалуроновой кислоты в область шунта. В результате инъекции просвет шунта сокращается, протез плотно охватывается тканями, протекание прекращается. Отек в области трахеопищеводного шунта, возникающий у пациентов при отсроченном протезировании, связан с травматизацией задней стенки трахеи и передней стенки пищевода во время установки протеза. Наличие голосового протеза не является противопоказанием для проведения других специальных методов лечения, например химиолучевой терапии. Трем пациентам, которым было выполнено ТПШП, впоследствии была проведена лучевая терапия. Голосовые протезы не препятствовали проведению лучевой терапии и не влияли на ее результаты: отсутствовали некроз тканей в области трахеопищеводного шунта и глоточные свищи. Голос пациентов ухудшался во время лучевой терапии за счет умеренного отека тканей в зоне трахеостомы, трахеальный фланец частично погружался в шунт, происходило протекание слюны, что создавало впечатление, что протез коротковат. Спустя три-четыре недели (при стихании постлучевых воспалительных изменений) после лучевой терапии отек спадал и голос восстанавливался. Во время проведения лучевой терапии требовался обычный уход за голосовым протезом. Для восстановления речи после голосового протезирования необходимо научить пациента правильной координации дыхания [3] путем выполнения следующих мероприятий. Во-первых, обучение длительному выдоху, соотносящемуся с вдохом как «три к одному». Для обучения пациентов правильному дыханию используется дыхательная гимнастика с привлечением врача-реабилитолога. Реабилитация дыхания после ларин-гоэктомии является первостепенной задачей, так как без нормализации дыхательной функции невозможно обеспечить полноценное функционирование голосового протеза. Во-вторых, обучение свободному, без напряжения, проведению воздуха через шунт. Пациент должен расправить плечи и плавно, без напряжения, выдохнуть воздух. Чрезмерное напряжение может вызвать гипертонус констрикторов глотки и препятствовать голосоо-бразованию. В-третьих, обучение правильному закрытию тра-хеостомы пальцем при фонации: сильное надавливание на трахеостому вызывает перекрывание просвета глоточно-пищеводного сегмента и препятствует свободному потоку воздуха и фонации. После протезирования 96,7 % пациентов овладели свободной речью при помощи голосового протеза. Однако речь может не появиться и при правильном положении протеза в просвете шунта, и при полной его проходимости. Причина неудач в таких случаях обусловлена фарингоспазмом. Проблема решается хирургическим методом с помощью миотомии констрикторов глотки или введением ботулотоксина. ■ выводы Метод ТППШ с протезированием имеет заметные преимущества по сравнению с другими методами реабилитации голосовой функции. Метод не ограничивает радикальность онкологического вмешательства. Установка голосового протеза предохраняет шунт от рубцовой деформации и зарастания. Клапан протеза надежно препятствует аспирации. Применение голосового протеза возможно во время и после лучевой терапии, с его помощью в 99,9% случаев можно восстановить голос. Метод безопасен и повторяем. W

About the authors

A Yu Chujkova

Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre

Email: sdelaim63@gmail.com
physician of Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre. 32 Demokratycheskaya st., ap. 144 Samara, Russia, 443031

M O Vozdvizhenskij

Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre

Email: info@samaraonko.ru
PhD, Professor, deputy chief medical officer of Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre.

A A Makhonin

Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre

Email: mahonin1968@gmail.com
oncologist, chief of the Department for head and neck tumors of Samara Regional Clinical Oncologic Health Centre.

References

Supplementary files