The Quality Improvement of Periodic Medical Examinations of Working People and Professional Aptitude Expertise

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Современная концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает «обеспечение безопасных и комфортных условий труда, базирующихся на гигиенических критериях оценки профессионального риска вреда здоровью работников». Согласно пункту 3 статьи 37 Конституции РФ, каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены [1]. Данное положение реализовано в статье 209 Трудового кодекса РФ: «Охрана труда - система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социальноэкономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия» [2]. В то же время уровень профессиональной заболеваемости в России остается достаточно высоким. Так, в 2016 году он составил 1,47 на 10 000 работников (2015 г. - 1,65; 2014 г. - 1,74). Число зарегистрированных случаев профессиональной патологии составило 6545 (2014 г. - 7 891, 2015 г. - 7410). Число пострадавших работников вследствие профессионального заболевания (отравления) составило 5520 (2014 г. - 6 718; 2015 г. - 6 334) [3]. Неблагоприятные условия труда, которые представляют наибольший риск утраты профессиональной трудоспособности, отмечаются на ряде предприятий металлургии, машиностроения и судостроения, строительной индустрии, сельского хозяйства, транспорта, по добыче полезных ископаемых, по производству строительных материалов. Так, по данным Росстата, численность работников, осуществляющих деятельность по добыче полезных ископаемых, в обрабатывающих производствах, в строительстве, на транспорте и в связи, составляла на конец 2013 года 3,36 млн человек, из них 1,12 млн чел., или 39,2%, были заняты в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам условий труда [4]. ■ ЦЕЛИ 1. Проанализировать исторические аспекты формирования отечественной нормативной базы в области проведения предварительных и периодических медицинских осмотров. 2. Рассмотреть существующие проблемы проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников. 3. Внести предложения по повышению качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров и по внедрению в практику периодических медицинских осмотров оценки профессионального риска. ■ МЕДОСМОТРЫ: ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ Важнейшее значение в сохранении здоровья работающего населения играет система предварительных и периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях, которая существует в нашей стране с 1922 года. Еще Н.А. Вигдорчик - один из основоположников профпатологии в нашей стране - писал, что «...существует...путь для повышения сопротивляемости рабочих, - это отбор. Можно стремиться к тому, чтобы путем предварительного (при приеме на работу) или последовательного (в течение рабочего стажа) отбора изменить самый состав рабочих, подверженных действию известной вредности, именно таким образом, чтобы в этом составе было как можно больше организмов, отличающихся повышенной устойчивостью по отношению к данной вредности, и, наоборот, возможно меньше организмов, особенно уязвимых в этом отношении.» [5]. «.Нельзя обучать игре на духовом инструменте мальчика, страдающего хроническим бронхитом или астматическими припадками или туберкулезом. С этими же дефектами не следует брать учеников-стеклодувов. При сильных степенях близорукости или при прогрессирующей форме ее противопоказаны зрительные профессии. Люди с неустойчивой нервной системой должны искать профессий, где не угрожает умственное переутомление, где нет травма-тизации психики.» [6]. «.Необходим постоянный тщательный надзор за здоровьем рабочих, чтобы улавливать начальные формы заболеваний, угрожающих в дальнейшем перейти в непоправимые расстройства. И именно в этих начальных стадиях должны быть приняты меры либо к изменению условий труда (например, к уменьшению нагрузки), либо к лечению, либо, в крайнем случае, к переводу на другую работу..» [5]. В 1940 году был издан приказ Наркомата здравоохранения СССР №589 от 06.08.1940, который содержал требования и инструкции к проведению медицинских осмотров работников, устанавливал сроки обязательных медицинских осмотров всех рабочих, подчеркивал необходимость диспансерного наблюдения лиц с хроническими заболеваниями. К проведению медицинских осмотров привлекались врачи медицинских учреждений и районных поликлиник, а к организации медицинских осмотров привлекались профсоюзные и комсомольские органы [7]. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 21 ноября 1949 г. №870 в основу организации медицинского обслуживания рабочих был положен цеховой участковый принцип [8]. В целях упорядочения проведения предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся Министерством здравоохранения СССР был утвержден приказ от 30.05.1969 г. №400 [9]. Согласно данному документу, медицинские осмотры трудящихся проводились медикосанитарными частями, а также поликлиниками при промышленных предприятиях, а в случаях их отсутствия - территориальными лечебно-профилактическими учреждениями, в районе деятельности которых находились промышленные предприятия. Следующий этап пересмотра регламента обязательных медицинских осмотров работников произошел в 1989 году и был связан с изданием приказа Минздрава СССР от 29.09.1989 №555 [10]. В 1996 году был утвержден приказ Минздравмед-прома РФ от 14.03.1996 №90, который заменил приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 №555 в части порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров; регламента обследований работников, занятых во вредных и опасных условиях труда и выполняющих ряд опасных работ, а также медицинских противопоказаний к данным работам [11]. Объемы обследований и медицинских противопоказаний для отдельных групп работников (организации торговли, медицинские организации, образовательные учреждения и т.д.) и работ по управлению автотранспортом в период до 2012 года продолжали регламентироваться приказом Минздрава СССР от 29.09.1989 №555. В дальнейшем был издан приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83 [12]. Данный приказ внес лишь частичные изменения в регламенты медицинских осмотров и содержал в себе лишь перечни факторов и работ, при которых проводятся медицинские осмотры (без объемов обследований и медицинских противопоказаний) и порядок проведения медицинского осмотра. Предварительные и периодические медицинские осмотры организуются и выполняются в соответствии с требованиями Федеральных законов. Так, в статье 24 Федерального закона от 22.09.1993 г. №5487-1 указывается на необходимость их проведения. В статье 14 Федерального закона от 17.07.1999 г. №181-ФЗ указано, что проведение медицинских осмотров является обязанностью работодателя и они должны проводится за его счет. В 2011 году был утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н, введенный в действие с 1 января 2012 года [13]. Данный документ впервые после приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. №90 полноценно объединил ранее разрозненные регламенты и внес значительные изменения в порядок организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров. ■ актуальные проблемы проведения медосмотров Следует отметить, что в настоящее время в результате социально-экономических преобразований в стране произошла практически полная ликвидация принадлежавших промышленным предприятиям медико-санитарных частей, врачебных, фельдшерских здравпунктов, санаториев, центров здоровья. Это, безусловно, сказалось на качестве медицинской помощи работающему населению. Отсутствие вертикали взаимодействия и преемственности среди разнообразных структур, осуществляющих медицинское обеспечение, работающих на различных этапах, начиная с первичного медико-санитарного звена до центров профпатологии (ЦПП), ведет к низкой выявляемости профессиональных заболеваний, особенно на ранних стадиях [14, 15]. Отсутствие полноценных медицинских осмотров приводит к тому, что сегодня постоянно происходит нарушение прав человека на труд в условиях, не отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ст. 37 Конституции РФ, ст. 219 ТК РФ). В результате мы имеем сверхсмертность лиц трудоспособного возраста, рост инвалидности и профессиональных заболеваний, а общество несет огромные потери человеческого и трудового потенциала, снижаются демографический и трудовой потенциалы страны. Работодатель (государственное предприятие, частное предприятие, организация иной формы собственности) не имеет права допускать работников к выполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров, а также при наличии общих и специальных медицинских противопоказаний. Об этом же сказано в Трудовом кодексе РФ и в статье 34 Федерального закона от 30.03.1999 г. №52-ФЗ. На наш взгляд, грамотное проведение медицинских осмотров работающих позволяет выявить тяжелые инвалидизи-рующие заболевания (онкологические заболевания, туберкулез, сахарный диабет и другие эндокринные и метаболические нарушения) и отстранить от работы тех, кто не должен по приказу №302н работать в определенных условиях труда (например, лиц со сниженным зрением от работы с компьютерной техникой и от работы на высоте). Несмотря на то, что в настоящее время в Российской Федерации наблюдается рост числа социально ответственных работодателей, остается определенный пласт работодателей, которые мало заинтересованы в качественном проведении медицинских осмотров. Они считают, что всегда найдут себе новых здоровых работников. Кроме того, работники многих предприятий малого бизнеса, а также самозанятые люди часто вообще не проходят медицинских осмотров. Нередки случаи, когда трудовые отношения при реальном их наличии юридически не документируются, соответственно и предварительные и периодические медицинские осмотры у таких работников не проводятся. Работодатели, не стремящиеся к выполнению своей социальной функции, охране здоровья своих работников, стараются оптимизировать затраты на проведение периодических медицинских осмотров. Зачастую они заключают договоры с негосударственными медицинскими организациями, которые имеют лицензию на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров и экспертизу профессиональной пригодности, но при этом обладают низкой квалификацией кадров и недостаточной оснащенностью медицинским оборудованием [16]. Также сегодня имеет место тенденция к сокрытию работодателем имеющихся рисков развития профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости, а также к допуску работников к профессиональной деятельности без учета данных медицинских заключений. Нередки ситуации расторжения трудовых отношений при заболевании работника и нежелании реализовывать определенные законодательством социальные гарантии [17]. Как пишет И.В. Бойко, «.большинство рабочих пылеопасных специальностей могут годами лечиться от хронического бронхита или бронхиальной астмы, но при этом никак не высказывать предположения о связи регулярно обостряющихся заболеваний с профессией. Дело в том, что администрация подавляющего большинства предприятий игнорирует требование трудового законодательства адекватно информировать работника о степени риска повреждения здоровья во время выполнения работ. Рабочий, лишенный необходимой информации, не может прийти к выводу о возможной связи болезни с вредными условиями труда.» [18]. В настоящее время выявляемость профессиональных заболеваний в ходе проведения периодических медицинских осмотров оставляет желать лучшего. В 2014 г. всеми медицинскими организациями Ростовской области в результате ПМО выявлено 23 случая с предварительным диагнозом профзаболевания (выявляемость 0,2 на 1000 осмотренных) [19, 20]. Низкая выявляемость в настоящее время является следствием нарушений, связанных с участием непрофильных медицинских организаций, использующих недостаточный спектр функциональных и лабораторных исследований при прохождении работниками медосмотров, отсутствием в составе комиссии врачей узких специальностей, профпатологов [20]. Это связано, на наш взгляд, в том числе и с тем, что многие работающие, стремясь сохранить высокооплачиваемую работу (для рабочих профессий это, прежде всего, работа во вредных условиях труда в нефтедобывающей, нефтеперерабатывающей, горнодобывающей промышленности, металлургии и машиностроении) заинтересованы в сокрытии начальных признаков профессионального заболевания и не предъявляют активных жалоб на периодических медицинских смотрах. Это даже при наличии грамотной врачебной комиссии по проведению периодических медицинских осмотров и ее оснащенности оборудованием, согласно требованиям приказа №302н, затрудняет своевременную диагностику профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, а также выявление общих и дополнительных медицинских противопоказаний для работы во вредных условиях труда [21]. Как пишет И.В. Бойко, «.некоторое количество больных к концу своей трудовой деятельности (обычно в предпенсионном возрасте) настраиваются на диагностику возможно имеющихся профессиональных заболеваний, так как за этим последуют страховые выплаты, которые могут быть существенной надбавкой к пенсии. Чаще с этой целью к терапевту идут больные с уже длительно существующими хроническими пылевыми бронхитами. Пока умеренно выраженные проявления профессионального заболевания позволяют продолжать работу, больные придерживаются тактики диссимуляции. Но когда настает пора прекратить трудовую деятельность (увольнение после достижения пенсионного возраста, грядущее сокращение штатов), больной появляется у терапевта, настойчиво предъявляя характерные для профессионального заболевания жалобы, и просит направления в центр профессиональной патологии (профцентр) для официального установления диагноза профессионального заболевания. При этом по понятным причинам часто происходит переход к тактике аггравации» [18]. Несомненно, определенная доля вины в низкой вы-являемости профзаболеваний при проведении периодических медицинских осмотров лежит и на медицинских организациях. С одной стороны, многие медицинские организации, не имея опыта проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (в первую очередь, это относится к медицинским организациям негосударственной формы собственности), слабо ориентированы в проблемах медико-санитарного обслуживания работающих, не знают специфики условий труда, не разбираются в факторах, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья. С другой стороны, многие медицинские организации не заинтересованы в повышении качества медицинских осмотров, дообследовании лиц с подозрением на профзаболевание, выявлении начальных форм профессиональных заболеваний, поскольку боятся потерять заказчика и дополнительную экономическую выгоду. На качество проводимых предварительных и периодических медицинских осмотров влияет и уровень подготовки врачей по профпатологии. Так, нельзя не обратить внимание на несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии, на необходимость увеличения количества часов, уделяемых данному предмету на лечебном и педиатрическом факультетах. Еще один важный момент - невозможность, согласно действующей нормативной базе и разрабатываемому профстандарту врача-профпатолога, послевузовской подготовки врача-профпатолога из выпускников медико-профилактического факультета. И это при том, что выпускники этого факультета обладают большим объемом знаний в области профессиональной патологии и гигиены труда по сравнению с выпускниками лечебного и педиатрического факультетов, перед которыми открыта дверь в клиническую ординатуру по специальности «Профпатология». Также необходимо отметить определенную сложность и длительность подготовки врача-профпатолога (при экстренной потребности медицинской организации как работодателя в данном специалисте). Так, в рамках утвержденной концепции непрерывного медицинского образования профессиональная переподготовка (576 часов) с последующим получением сертификата врача-профпатолога возможна только для врачей, имеющих подготовку в интернатуре или клинической ординатуре по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика». Для всех остальных специалистов (хирурги, неврологи, пульмонологи, оториноларингологи и др.) путь к сертификату врача-профпатолога лежит через двухгодичную ординатуру по специальности «Профпатология». Также медицинской организации как работодателю нельзя забывать, во-первых, о необходимости своевременного прохождения тематического усовершенствования по специальности «Профпатология» (70 часов) врачами всех остальных специальностей, которые входят в состав комиссии по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров. А во-вторых, о необходимости учета фактора отпускного периода (подготовка на циклах тематического усовершенствования по специальности «Профпатология» (70 часов) нескольких врачей одной специальности). Важное значение в соблюдении качества предварительных и периодических медицинских осмотров имеет оснащенность лечебно-профилактических учреждений медицинским оборудованием, согласно приказу №302н и приказу №911н [22], что соблюдается, к сожалению, не во всех медицинских организациях, и прежде всего в небольших медицинских организациях негосударственной формы собственности. Сложившаяся система (и это признают и сами врачи) де-факто не ставит главной целью раннее выявление профессиональных заболеваний и сохранение здоровья работающих. По нашим данным, эффективность проводимых ПМО была оценена как высокая только 5,6% опрошенными врачами, низкую результативность ПМО отмечали 30,6% врачей. ■ предложения по повышению качества проведения медосмотров Представляется важным повышение качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров медицинскими организациями государственной и негосударственной форм собственности, более полный охват периодическими медицинскими осмотрами работающего населения, в том числе работающих на предприятиях малого бизнеса. Это позволит повысить эффективность первичной и вторичной профилактики профзаболеваний, их прогрессирования, уменьшить выход на инвалидность, продлить трудовое долголетие работающих во вредных условиях труда. 1. Необходим тщательный отбор организаций, занимающихся специальной оценкой условий труда (СОУТ), так как вступил в силу Федеральный закон РФ от 28 декабря 2013 г. №426-ФЗ. На сегодняшний день СОУТ, позволяющая выявить факторы производственной среды, оценить уровни риска на рабочих местах и определить основные направления защиты работника от неблагоприятного воздействия вредных факторов, является основой для формирования поименных списков работников при проведении периодических медицинских осмотров [23]. 2. Результаты проведения СОУТ могут применяться не только для формирования поименных списков работников (контингентов, подлежащих медицинским осмотрам). Они должны использоваться для реализации мероприятий, направленных на улучшение условий труда работников и информирования работников об условиях труда на рабочих местах, о существующем риске повреждения их здоровья, о мерах по защите от воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов. Результаты проведения СОУТ должны использоваться и для установления работникам предусмотренных Трудовым кодексом РФ гарантий и компенсаций: сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда [24]. 3. Чрезвычайно важным является внедрение в повседневную практику периодических медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда оценки профессионального риска. Он определяется как «вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов» [4]. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска ущерба здоровью позволит дифференцированно решать проблемы управления профессиональным риском. Под этим понимаются ограничение времени экспозиции вредных производственных факторов с учетом структуры и степени профессионального риска; оценка профессионального риска и прогнозирование с учетом групповых и индивидуальных факторов, использование доказательных данных. Также это позволит решать вопросы профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью. Понятие «болезнь, связанная с работой» должно получить четкое правовое закрепление («work-related diseases», ВОЗ, 1987), согласно перечню МОТ 2010, в дополнение к термину «профессиональное заболевание» [25]. Кроме того, необходимо понимать и учитывать, что оценка профессионального риска с последующей защитой временем является популяционной основой сохранения здоровья и продления трудового долголетия работающего населения (прежде всего работающего во вредных условиях труда). Оценка профессиональных рисков при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров должна быть дополнена использованием современных методов молекулярного и генетического скрининга. Они позволяют рационализировать процессы профотбора и экспертизы профессиональной пригодности. При этом нельзя забывать и о морально-этических аспектах профессионального отбора и экспертизы профессиональной пригодности, так как генетические особенности человека (его генетический паспорт) не могут и не должны становиться основой запрета на профессию. 4. Необходимо улучшение диагностики острых профессиональных заболеваний и отравлений (они в настоящее время практически не регистрируются), а также выявление при проведении периодических медицинских осмотров профессиональных онкологических заболеваний [26]. 5. Необходимо создание национального регистра лиц, работающих (работавших) во вредных условиях труда и больных профессиональными заболеваниями. Возможно создание региональных субрегистров на уровне субьектов РФ (региональные министерства (департаменты) здравоохранения, региональные центры профпатологии).

About the authors

LA A Strizhakov

Sechenov IM First Moscow State Medical University

Email: strizhakov76@mail.ru
PhD, Professor, Chair of Internal Diseases, Occupational Medicine and Pulmonology, Medical and Prophylactic Faculty, IM Sechenov First Moscow State Medical University

SA A Babanov

Samara State Medical University

Email: s.a.babanov@mail.ru
PhD, Professor, Head of Chair of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology n.a. Honored Scientist of the Russian Federation, Professor Kosarev VV, Samara State Medical University

DS S Budash

Samara State Medical University

Email: k.profbolezni@yandex.ru
PhD, Teaching Assistant of Chair of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology n.a. Honored Scientist of the Russian Federation, Professor Kosarev VV, Samara State Medical University

AG G Baikova

Samara State Medical University

Email: antonina.shisina@mail.ru
Laboratory Assistant of Chair of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology n.a. Honored Scientist of the Russian Federation, Professor Kosarev VV, Samara State Medical University. Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya st., Samara, Russia, 443099

References

Supplementary files