The Methods of Detection of Gait Disturbance and Postural Instability in Case of Parkinson’s Disease

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Болезнь Паркинсона (БП) - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое проявляется моторными и немоторными нарушениями. Среди неврологических заболеваний пожилого возраста БП занимает одно из лидирующих мест, а ее распространенность среди лиц старше 65 лет составляет 2% [1, 2]. Нарушение ходьбы и постуральная неустойчивость являются одними из ключевых моторных нарушений при БП наряду с гипокинезией, тремором и ригидностью. Эти клинические проявления ухудшают течение БП, так как ведут к ограничению самообслуживания и падениям, что может стать причиной травм с летальным исходом или необходимости постоянного постороннего ухода [1, 2]. Нарушение ходьбы отмечается уже на ранних стадиях болезни и проявляется уменьшением длины шага, нарушением содружественных движений рук (ахейроки-нез), затруднением инициации движений и шарканьем. Для поздних стадий характерно наличие пропульсий, семенящей походки, застываний [2]. Застывания характеризуются блокадой осуществляемого движения при поворотах, при перемещении в узких местах, в стрессовой ситуации, чаще возникают в периоде выключения [2, 3]. Двигательные нарушения возникают из-за поражения педункулопонтинного ядра и понтомедуллярной ретикулярной формации [4]. В нарушениях ходьбы выделяют 4 стадии: 1 - незначительные изменения; 2 - легкие или умеренные нарушения, появление шаркающей походки, ахейрокинеза; 3 - изменения носят постоянный характер, появляются застывания, семенящая походка, диз-ритмия; 4 - выраженные нарушения ходьбы, наличие падений [2]. Усугубляет ситуацию страх перед нарушением равновесия и изменением походки, связанный с избеганием гравитационной нестабильности [3, 4, 5]. Продолжительность болезни Возраст (годы) 1-5 лет 6-11 лет Более 12 лет Всего абс. % абс. % абс. % абс. % 9 4 1 0 4 2 6,1 1 3,6 - - 3 4,2 9 5 1 0 5 12 36,4 15 51,7 3 30,0 30 41,7 60-69 17 51,5 9 31,0 5 50,0 31 43,1 70-79 2 6,0 4 13,7 2 20,0 8 11,1 Всего 33 100,0 29 100,0 10 100,0 72 100,0 Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и длительности заболевания Коррекция данных нарушений в начальные стадии болезни возможна с помощью немедикаментозных методов: зрительных (контрастные полосы на полу) или слуховых ориентиров (метроном); выполнения по время ходьбы танцевальных движений [2]. исследований, может существенно снижать риск падений. Из немедикаментозных методов применяется нейрохирургическое лечение в виде глубокой стимуляции субталамического ядра и внутренней части бледного ядра. Ведутся исследования по стимуляции педунку-лопонтинного ядра, что может явиться перспективным при лечении постуральных нарушений [8]. ■ материалы и методы Было обследовано 72 пациента с БП: 47 женщин в возрасте от 47 до 77 лет и 25 мужчин в возрасте от 50 до 75 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет. Все пациенты находились в неврологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Распределение больных по возрасту и продолжительности заболевания представлено в таблице 1. Для определения степени тяжести двигательных нарушений была использована унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (UPRDS). Для оценки падений, застываний при ходьбе, нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости были взяты Постуральная неустойчивость характеризуется затруднением удержания равновесия при изменении положении тела, возникает значительно позже остальных классических моторных симптомов. Она связана с нарушением активности аксиальной мускулатуры и характеризуется затруднением удержания равновесия при изменении положении тела [2]. Возникновение постуральной неустойчивости связывают с нарушением связей понтомедуллярной ретикулярной формации с вышележащими структурами [4], что сопровождается нарушением постуральных рефлексов. Для диагностики постуральных нарушений используется проба Тевенара. В норме пациент должен сделать 1-2 шага назад. При наличии постуральной неустойчивости больной делает несколько дополнительных шагов (ретропульсия) или может упасть [2, 6]. Данный тест сложен в исполнении, интерпретации и стандартизации результатов, поэтому R.K. Chong et al. предлагают использовать опросник, оценивающий постуральную неустойчивость. Он состоит из трех частей: оценка дневной активности, боязнь падений и частота падений. По данным их исследований была выяснена прямая корреляционная зависимость между результатами по пробе Тевенара и результатами опросника. Это позволяет использовать данный опросник или как самостоятельный метод обследованиям, или как дополнение к пробе [7]. Продолжительность Отсутствие нарушений Легкие затруднения Умеренные затруднения Выраженные нарушения Ходьба невозмож на Всего болезни абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1 -5 лет 8 11,1 19 26,3 5 6,9 1 1,4 - - 33 45,7 6-11 лет 1 1,4 17 23,6 9 12,5 2 2,8 - - 29 40,3 > 12 лет 1 1,4 3 4,2 3 4,2 2 2,8 1 1,4 10 14,0 Итого 10 13,9 39 54,1 17 23,6 5 7,0 1 1,4 72 100,0 Таблица 2. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений ходьбы в зависимости от длительности заболевания Продолжительность болезни Отсутствие нарушений Ретропульсии Падение при отсутствии поддержки Потеря равновесия спонтанно Невозможность стоять без посторонней помощи Всего абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1 -5 лет 10 13,8 19 26,3 1 1,4 3 4,2 - - 33 45,7 6-11 лет 6 8,3 15 20,9 8 11,1 - - - - 29 40,3 > 12 лет 1 1,4 2 2,8 3 4,2 3 4,2 1 1,4 10 14,0 Итого 17 23,5 36 50,0 12 16,7 6 8,4 1 1,4 72 100,0 Таблица 3. Распределение пациентов по степени выраженности постуральных нарушений в зависимости от длительности заболевания Медикаментозная терапия дофаминергически-ми препаратами дает хороший эффект на ранних и развернутых стадиях болезни. При выраженных постуральных нарушениях может применяться донезепил, который, по данным некоторых отдельные вопросы шкалы UPRDS (вопросы 13, 14, 15, и 30). Падения (пункт 13) оцениваются следующим образом: 0 баллов - отсутствие падений; 1 балл - редкие падения; 2 балла - периодические падения (реже одного раза в день); 3 балла - падения один раз в сутки; 4 балла - падения чаще, чем один раз в сутки. Застывания (пункт 14), где 0 баллов - отсутствие; 1 балл - редкие застывания, может быть затруднено начало движения; 2 балла - периодические застывания во время ходьбы; 3 балла - частые застывания, иногда падает вследствие застываний; 4 балла - частые падения вследствие застываний. Модель Нестандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты т В Стандартная ошибка Бета (Константа) ,796 ,673 1,183 Продолжительность болезни ,026 ,020 ,135 1,252 Возраст -,018 ,011 -,161 -1,600 Нарушения ходьбы ,180 ,135 ,187 1,332 Постуральные нарушения ,295 ,112 ,320 2,638 Застывания ,126 ,114 ,152 1,110 Таблица 4. Результаты регрессионного анализа показателей ходьбы и постуральной устойчивости Изменения ходьбы (пункт 15) оцениваются по баллам от 0 до 4, где 0 баллов - отсутствие нарушений; 1 балл - легкие затруднения, могут отсутствовать содружественные движения руками, либо больной шаркает ногами; 2 балла - умеренные затруднения, но помощь не требуется или минимальна; 3 балла - выраженные нарушения ходьбы, требуется помощь; 4 балла - ходьба невозможна даже при посторонней помощи. Для оценки постуральных нарушений (пункт 30) в шкале приведены 4 варианта ответа: 0 баллов - отсутствие нарушений; 1 балл - ретропульсия, но пациент самостоятельно восстанавливает равновесие; 2 балла -не может сохранять равновесие самостоятельно, без поддержки падает; 3 балла - выражена неустойчивость, теряет равновесие спонтанно; 4 балла - не может стоять без посторонней помощи. Для обработки полученных результатов были использованы методы математической статистики: процентное распределение признака и определение коэффициента корреляции Пирсона (ri). Статистические расчеты велись в программе SPSS. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В таблице 2 представлены данные о распределении пациентов по степени выраженности нарушений ходьбы, а в таблице 3 - по выраженности постуральных нарушений в зависимости от длительности заболевания. Как видно, отмечается увеличение степени выраженности нарушений ходьбы и постуральных функций у больных по мере нарастания продолжительности заболевания. В клинической картине болезни Паркинсона нарушения ходьбы являются одним из ранних проявлений заболевания, постуральные нарушения присоединяются и нарастают позднее. В связи с этим целесообразно рассмотреть взаимосвязь нарушений ходьбы с постуральными нарушениями. Падения являются основной причиной снижения качества жизни, а также могут быть причиной летального исхода, поэтому целесообразно выявлять основные факторы, влияющие на развитие данных нарушений. В таблице 4 представлены результаты регрессионного анализа показателей ходьбы и постуральной устойчивости. Согласно данным проведенного исследования, основной вклад в развитие падений вносит постуральная неустойчивость (0,320). Далее следуют нарушение ходьбы (0,187) и застывания (0,152), что также подтверждается уравнением регрессии: Y=0,796+0,320X1+0,187X2+0,152X3+0,135X4-0,161X5. Таким образом, наиболее значимым фактором, влияющим на риск падений, является постуральная неустойчивость, которая нарастает на поздних стадиях БП. Застывания при ходьбе могут являться результатом неравномерности распределения препаратов L-допы в период двигательной активности пациента, а не маркером увеличения риска падений и нарастания постуральной неустойчивости. Тем не менее значимость нарушений ходьбы, даже без застываний, является тем фактором, который определяет необходимость коррекции лечения (медикаментозной и немедикаментозной терапии), причем уже на ранних стадиях болезни. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Постуральная неустойчивость и нарушения ходьбы при БП - факторы, определяющие социальную адаптацию пациента. Падения с высоты cобственного роста могут приводить к тяжелым последствиям и высокой вероятности летального исхода в результате самой травмы или ее осложнений. Использование специфических шкал (стандартной в настоящее время следует считать унифицированную шкалу обследования пациента с болезнью Паркинсона - УШОБП) при рутинном консультировании пациентов с БП позволит своевременно выявить нарастание нарушений ходьбы. При своевременной коррекции это позволит значительно отсрочить появление падений. Не следует недооценивать и другие показатели рейтинговой шкалы, такие как тремор в различных его проявлениях, ригидность, мимика и др. (в данном исследовании рассматривались факторы, влияющие на падения пациента). Результаты проведенных тестов определяют варианты коррекции медикаментозной терапии БП (препараты леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов и дофамина и др.). К сожалению, медикаментозная терапия не всегда приводит к удовлетворительной компенсации двигательных нарушений, поэтому необходима не только эффективная медикаментозная коррекция ходьбы, но и активное использование немедикаментозных методов, влияющих на двигательную активность пациентов, уже на ранних стадиях заболевания. Активное вовлечение пациентов в расширение двигательной активности с использованием прогулок с помощником, скандинавской ходьбы, дэнс-терапии и других методов позволяет улучшить прогноз заболевания и своевременно выявлять декомпенсацию заболевания, чтобы предпринимать действия для коррекции терапии. Данные мероприятия способствуют продлению активной жизни пациентов и отсрочивают необходимость в постоянном уходе за ними.

About the authors

IE E Poverennova

Samara State Medical University

Email: samaranevr@mail.ru
PhD, Professor, Head of the Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University. Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya st

VA A Kalinin

Samara State Medical University

Email: vkalinin7@rambler.ru
PhD, Professor, of the Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University.

SA A Shpileva

Samara State Medical University

Email: samaranevr@mail.ru
graduate student of the Department of neurology and neurosurgery of Samara State Medical University.

References

Supplementary files