МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Полный текст

Введение Морфологической основой развития острых атеротромботических событий является разрушение нестабильной атеросклеротической бляшки (АБ). Понятие «нестабильная», или «ранимая», бляшка употребляется для обозначения склонных к тромбозу и имеющих высокий риск быстрой прогрессии бляшек, которые характеризуются богатым липидами ядром и тонкой рыхлой фиброзной покрышкой [1]. Среди причин, приводящих к разрушению покрышки АБ, можно выделить следующие: - механическое влияние тока крови; - деградация экстрацеллюлярного матрикса и снижение устойчивости к механическим воздействиям; - истончение покрышки вследствие действия про-теиназ [2]. Изучение морфологических предпосылок для снижения устойчивости покрышки АБ к механическим воздействиям сохраняет свою актуальность. ■ цель Изучить взаимоотношение толщины фиброзной покрышки и коллагена в АБ коронарных и сонных артерий при инфаркте миокарда. ■ материалы и методы Забор материала осуществлялся на базе патологоанатомического отделения Клиник Самарского государственного медицинского университета. Объектом исследования послужила 81 АБ коронарных и сонных артерий, полученная при аутопсийном исследовании 15 пациентов, умерших от осложнений инфаркта миокарда. Изготовление, окрашивание препаратов и выполнение иммуногистохимического (ИГХ) исследования проводилось на базе патологоанатомического отделения Тольяттинской городской клинической больницы №5 с использованием автоматизированных систем проводки и заливки «Tissue-Tek VIP», «Tissue-Tek TEC» с последующим изготовлением срезов толщиной 4 мкм. Препараты окрашивались гематоксилином-эозином (Г+Э) («Биовитрум», Россия) трихромом по Маллори («Bio-Optica», Италия) с использованием аппарата «Tissue-Tek Prisma». ИГХ исследование проводили с использованием моноклональных антител к коллагенам II, III, IV, VI, VII типов («Roche», Швейцария) с помощью иммуногистостей-нера «BenchMark ULTRA». Морфометрическое исследование серийных срезов проводили с помощью видеосистемы анализа изображений «Видео-тест Морфо 3,0» (НПК "Зенит", Россия). Измеряли толщину фиброзной покрышки АБ в 10 последовательных измерениях, количество микрососудов АБ в поле зрения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета Statistica 6.0. При нормальном распределении признака для описания количественных показателей использовали средние значения (М) и ошибку среднего (m). При ненормальном распределении количественные величины оценивали с помощью медианы (Ме) и ин-терквартильного размаха (интервала между 25-м и 75-м квартилями). В качестве нулевой гипотезы принималось предположение об отсутствии различий по изучаемому признаку в сравниваемых группах. При р<0,05 нулевую гипотезу принимали отклоненной. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни для независимых выборок. ш результаты По результатам морфологического исследования АБ сонных и коронарных артерий были выделены следующие типы АБ: осложненные АБ с признаками разрушения покрышки и внутриинтимальных кровоизлияний (18 коронарных и 4 каротидных АБ), стабильные АБ с глубоко расположенным липидным ядром и хорошо выраженной покрышкой (11 коронарных и 20 каротидных АБ) и нестабильные АБ с массивным липидно-атероматозным ядром и тонкой покрышкой (17 коронарных и 11 каротидных АБ). Значения толщины покрышки в выделенных группах АБ представлены втаблице 1. Как следует из таблицы, наименьшие значения толщина покрышки принимает у нестабильных АБ. Следует учесть, что в ряде наблюдений с разрушением покрышки АБ определение истинной толщины невозможно, поскольку отсутствует покрышка в месте разрыва, а оставшиеся участки представляют собой наиболее толстые участки. При последовательном измерении толщины в 10 участках было выявлено, что толщина покрышки в группе нестабильных АБ изменяется неравномерно, образуя ряд истончений, которые невозможно определить при микроскопическом исследовании. При этом места наибольших истончений в 19 случаях наблюдались в краевых участках, а в 7 - в центральных наиболее выступающих местах АБ. Покрышка стабильных АБ состояла из плотной соединительной ткани, содержала утолщенные коллагеновые волокна, эластические волокна представлены не были (рис. 1а). Липидное ядро располагалось глубоко в интиме, по краям ядра отмечались пенистые клетки. Распределение коллагеновых волокон III типа в покрышке характеризовалось упорядоченным расположением фибриллярных волокон (рис. 1б). Коллаген IV типа обнаруживался вокруг ГМК в интиме, а также около тонкостенных сосудов, которые в малых количествах были расположены преимущественно на границе с адвентицией (рис. 1в). Коллаген VI типа был слабо выражен и распределен в виде ретикулярной структуры в Тип АБ Толщина покрышки, мкм, М±m Сонные артерии, N=35 Коронарные артерии, N=46 Осложненные 136±10 92±11 Стабильные 152±30* 107±25* Нестабильные 96±20* 66±10* * *Отмечены результаты с р<0,05 при сравнении между АБ одной локализации; АБ - атеросклеротическая бляшка. Таблица 1. Толщина покрышки изучаемых типов атеросклеротических бляшек 1 интиме и липидном ядре. В адвентиции встречались в основном коллагены III и VI типов (рис. 1г). Рисунок 1. Морфологическая характеристика стабильных атеросклеротических бляшек (а - стабильная АБ сонной артерии с фиброзной покрышкой, содержащей большое количество коллагеновых волокон (Маллори, х150); б - параллельное расположение коллагеновых волокон III типа в покрышке (ИГХ с антителами к коллагену III типа, х200); в - фиброзная АБ сонной артерии: коллаген IV типа вокруг ГМК в покрышке и вокруг микрососудов в глубоких участках (ИГХ с антителами к коллагену IV типа, х200); г - фиброзная АБ сонной артерии: слабая экспрессия коллагена VI типа в адвентиции (ИГХ с антителами к коллагену VI типа, х150). Осложненные АБ при гистологическом исследовании характеризовались наличием тромбов, повреждений интимы, кровоизлияний и очагов кальциноза (рис. 2а). Коллагеновые волокна III типа в виде фибриллярных структур были диффузно распределены в фиброзной капсуле и адвентиции, при этом усиление окрашивания наблюдалось в местах разрушения покрышки (рис. 2б). Коллаген IV типа обнаруживался в виде мембран вокруг ГМК на протяжении всей фиброзной капсулы, а также вокруг некоторых мононуклеа-ров или в областях кальциноза (рис. 2в). В интиме и покрышке наблюдалось большое количество мелких сосудов, содержащих коллаген IV типа в базальных мембранах. Коллаген VI типа был представлен неупорядоченными глыб-чатыми отложениями (рис. 2г). Рисунок 2. Морфологическая характеристика осложнённых атеросклеротических бляшек (а - очаги кровоизлияния в интиме сонной артерии, неупорядоченное расположение волокон с образованием лакун-пустот (Г+Э, х200), б - коллаген III типа в коронарной осложненной бляшке (ИГХ с антителами к коллагену III типа, х200), в - положительное окрашивание на коллаген IV типа в области кальциноза в коронарной артерии (ИГХ с антителами к коллагену IV типа, х200); г - распределение коллагена VI типа на границе интимы и атероматозного ядра в коронарной артерии (ИГХ с антителами к коллагену VI типа, х200). Нестабильные АБ коронарных и сонных артерий имели тонкую покрышку с массивным поверхностным липидноатероматозным ядром (рис. 3а). При ИГХ окрашивании нестабильных АБ коронарных и сонных артерий на коллаген III было установлено сходство структуры покрышки АБ данного типа с осложненными. Волокна коллагена III типа имели неупорядоченное расположение с уменьшением плотности к концевым участкам АБ (рис. 3б, в). Наблюдалось интенсивное окрашивание на коллаген IV типа вокруг мелких сосудов на границе липидного ядра и интимы (рис. 3г). Коллаген VI типа характеризовался неупорядоченным расположением структур в интиме и мели артерий, показывая сходство с осложненными АБ. Количество мелких сосудов в толще АБ было наибольшим в нестабильных АБ, достигая статистических различий со стабильными АБ при всех локализациях (таблица 2). Рисунок 3. Распределение коллагена в нестабильных атеросклеротических бляшках (а - АБ сонной артерии с массивным липидным ядром, неупорядоченным расположением волокон покрышки (Г+Э, х150); б - дезорганизация волокон коллагена III типа в покрышке нестабильной АБ сонной артерии (ИГХ с антителами к коллагену III типа, х200), в - снижение содержания коллагена III типа в краевом участке коронарной нестабильной АБ, (ИГХ с антителами к коллагену III типа, х150); г - интенсивное окрашивание на коллаген IV типа на границе интимы и атероматозного ядра в АБ сонной артерии (ИГХ с антителами к коллагену IV типа, х200). ■ ОБСУЖДЕНИЕ Морфологическое изучение АБ по данным аутоп-сийного материала показало, что у пациентов с ИМ наблюдается сочетание всех типов АБ - от стабильных до Тип АБ Количество сосудов в поле зрения, Ме (25 - 75 квартили) Сонные артерии, N=35 Коронарные артерии, N=46 Осложнённые 7,3 (3,9-9,0) 3,5 (1,0-4,3) Стабильные 3,7*л(1,2-5,4) 2,4* (0,8-2,7) Нестабильные 10,2 (5,0-12,8) 6,2л (3,1-7,3) * Отмечены результаты с р<0,05 при сравнении с нестабильными АБ одной локализации; Л- отмечены результаты с р<0,05 при сравнении с осложнёнными АБ одной локализации; АБ - атеросклеротическая бляшка. Таблица 2. Показатель плотности васкуляризации (сосудов/поле зрения) осложненных как в коронарных артериях, так и в сонных артериях. Выявлены истончения фиброзной покрышки преимущественно в краевых участках нестабильных АБ как коронарных, так и сонных артерий. Представленные в литературе данные о несоответствии степени стеноза просвета артерии и разрушения АБ подтверждают значение толщины фиброзной покрышки для разрыва АБ [3, 4]. Патогистологические и прижизненные исследования показали, что в месте истончения и разрыва фиброзная капсула АБ имеет пониженное содержание коллагена, что связано с повышением действия коллагеназы и приводит к снижению механической устойчивости АБ [5, 6, 7]. В нашей работе было подтверждено наличие дезорганизации коллагеновых волокон III, IV и VI типа при формировании покрышки АБ не только коронарных, но и сонных артерий у пациентов с ИМ, что подтверждает системное воздействие процессов, приводящих к дестабилизации АБ при ИМ. По мнению G.K. Hansson и соавт., увеличение числа дегенеративных форм коллагеновых волокон в АБ повышает ее склонность к разрушению вследствие потери механической устойчивости из-за снижения прочности на растяжение [8]. Усиление экспрессии коллагена IV также наблюдалось при развитии АБ от стабильных до осложненных в основном за счет увеличения количества мелких сосудов в интиме и на границе с атероматозным ядром, что является предпосылкой для дальнейшего прогрессирования АБ и развития кровоизлияний в интиму или липидное ядро. ш заключение В настоящей работе показано формирование критических истончений в покрышках АБ сонных и коронарных артерий при инфаркте миокарда. Также выявлены признаки дезорганизации фибриллярных структур коллагена в покрышках нестабильных АБ коронарных и сонных артерий, что приводит к снижению устойчивости к механическим воздействиям тока крови данного типа АБ.

Об авторах

Л Н Слатова

Самарский государственный медицинский университет

Email: slatova_ln@mail.ru
врач-кардиолог кардиологического отделения №1 Клиник СамГМУ, ассистент кафедры пропедевтической терапии СамГМУ. Партизанская, 126, кв. 23 г. Самара, Россия, 443070

Т А Федорина

Самарский государственный медицинский университет

Email: fedorina_ta@list.ru
д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии СамГМУ.

А В Бормотов

ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5»

Email: zavpao@gmail.com
врач-патологоанатом высшей категории, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ СО ТГКБ №5.

М Ю Самычин

ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5»

Email: zavpao@gmail.com
врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ГБУЗ СО ТГКБ №5.

И М Буклешева

Самарский государственный медицинский университет

Email: slatova_ln@mail.ru
врач-кардиолог кардиологического отделения №2 Клиник СамГМУ

Список литературы

Дополнительные файлы