EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF ACLIDINIUM BROMIDE FOR PATIENTS WITH OCCUPATIONAL CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов [1]. Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин - 9,3 на 1000, женщин - 7,3 на 1000 населения. На протяжении последних десятилетий отмечен значительный рост заболеваемости ХОБЛ в различных странах мира. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2020 г. выйдет на 3-е место, а к 2030 г. - на 4-е место среди причин смерти [1]. В России, по данным официальной статистики, насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований, число этих больных в нашей стране может превышать 11 млн человек [2]. ХОБЛ относится к заболеваниям, приводящим к существенному снижению качества жизни пациентов. Смертность от ХОБЛ - одна из основных причин в структуре смертности в старших возрастных группах - от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения [1, 2]. Профессиональная ХОБЛ (ПХОБЛ) - заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока, феноменом «воздушных ловушек» и формированием эмфиземы, которые, как правило, имеют неуклонно прогрессирующий характер и вызваны воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение частицами и газами производственной среды. Этиопатогенетическим фактором профессиональной ХОБЛ может быть любой поллютант, повреждающий клетки дыхательных путей и легочной паренхимы, присутствующий на рабочем месте в течение длительного периода времени. Наличие профессионального контакта работников на рабочем месте в соответствии с их профессиональными обязанностями с промышленными аэрозолями, дымами, химическими веществами, газами, парами увеличивает риск развития ХОБЛ в 3 раза по сравнению с лицами без экспозиции независимо от табакокурения. Профессиональная ХОБЛ занимает около 10-19% всех случаев ХОБЛ [3, 4]. С 2002 года ХОБЛ включена в Список профессиональных заболеваний, рекомендованный для стран - членов Международной организации труда. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» был включен в отечественный перечень профессиональных заболеваний (приказ МЗ и СР РФ от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»). Критериями профессиональной ХОБЛ являются: - профессиональный анамнез; - санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; - однотипные заболевания у той же групп лиц; - верифицированный диагноз. Большая часть пациентов с диагнозом «профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких», которая вызвана или усугублена воздействием частиц и газов на рабочем месте, также имеют и другие факторы риска [4]. Среди профессиональных факторов наиболее важными являются нагревающий или охлаждающий микроклимат, тяжелый физический труд, а среди непрофессиональных - табачный дым и респираторные инфекции [4]. Таким образом, ХОБЛ имеет многофакторную этиологию, где четкая причинно-следственная связь не может быть установлена на короткий срок в большинстве случаев [5]. Профессиональные воздействия приводят к формированию более тяжелой формы ХОБЛ, которая проявляется большим числом обострений, требуюших госпитализации, более выраженной одышкой, худшим качеством жизни [4, 6]. В связи с широкой распространенностью ХОБЛ прямые медицинские и непрямые расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью, представляют серьезную экономическую и социальную проблему для общества в целом и органов здравоохранения в частности, обусловившую необходимость совершенствования методов лечения данной нозологии. Цель фармакотерапии ХОБЛ - уменьшение риска обострений и выраженности симптомов. Наиболее эффективное мероприятие и необходимое условие достижения целей лечения ПХОБЛ - прекращение действия экзогенного этиопатогенетического фактора, которое позволяет замедлить прогрессирование ремоделирования бронхолегочной системы [5]. Основной компонент в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких - бронхолитическая терапия. Положение о ее ведущей роли в комплексном лечении ХОБЛ закреплено как в национальных, так и в международных согласительных рекомендациях. Основа терапии ХОБЛ, начиная с ранних стадий, - длительно действующие бронходилатоторы [5, 7]. Основной класс бронхорасширяющих лекарственных средств - антихолинергические препараты (АХП), которые на протяжении нескольких десятилетий используются для лечения ХОБЛ [2, 7]. С 2014 года в России стали доступны 2 новых длительно действующих антихолинергических препарата (ДДАХП) - гликопиррония бромид и аклидиния бромид. Данные лекарственные препараты уже вошли в международные рекомендации по лечению ХОБЛ последней версии руководства GOLD. В бронхах человека идентифицировано 3 из 5 известных на сегодня подтипа мускариновых рецепторов (M1, М2, и М3), играющих разную функциональную роль [8]. Важным свойством М-холинорецепторов является сохранение чувствительности к антихолинергическим препаратам независимо от возраста, что отличает их от р2-адренорецепторов, плотность и чувствительность которых в бронхиальном дереве с возрастом снижаются. Это позволяет эффективно использовать холиноли-тические препараты в течение всей жизни [8, 9]. Парасимпатический тонус повышается с возрастом, а также вследствие раздражения афферентных нервных окончаний дыхательных путей табачным дымом, частицами пыли, ирритантами, холодным воздухом. Воспалительный процесс у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ также приводит к усилению парасимпатических влияний на дыхательные пути из-за непосредственного воздействия медиаторов воспаления (гистамин, серотонин) на рецепторы афферентных нервов [9, 10]. Таким образом, антихолинергическая терапия у больных ХОБЛ является патогенетически обоснованной. ■ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка эффективности и безопасности аклидиния бромида у больных профессиональной ХОБЛ. ■ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась в Самарском Областном центре профпатологии в течение 2015-2016 г. В Самарской области патология органов дыхания занимает третье место в структуре профессиональных заболеваний, составляя 13,6%. В этой группе заболеваний 45,2% составляют хронические бронхиты и ХОБЛ. Общее количество обследованных больных - 44 человека. Методом рандомизации сформировано 2 группы: 22 пациента в течение 24 недель получали ингаля-ционно аклидиния бромид по 322 мкг 2 раза в день; в группу сравнения вошли 22 человека, принимающие гликопиррония бромид по 50 мкг 1 раз в сутки. Критерии включения пациентов в исследование • Верифицированный диагноз ХОБЛ средней тяжести на основании рекомендаций международной группы экспертов GOLD (2016). • Возраст больного 48-66 лет. • Наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. • Отсутствие обострения ХОБЛ (прогрессирование одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера и/или появление гнойной мокроты) в течение восьми недель, предшествующих включению в исследование. • Отсутствие ОРВИ и острых инфекционных заболеваний в течение месяца, предшествовавшего включению пациента в исследование. Критерии исключения пациентов из исследования • Больные бронхиальной астмой или пациенты с бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ. • Гиперчувствительность или наличие противопоказаний к компонентам исследуемого препарата. • Значительное ухудшение течения заболевания на фоне получаемой терапии или развитие тяжелого, жизнеугрожающего обострения. • Невыполнение рекомендаций по регулярному приему препаратов или нежелание пациента продолжать лечение. До и после лечения проводилось исследование ФВД, оценивалась динамика одышки по модифицированному вопроснику Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки, оценивалось качество жизни пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - CAT (CORD Assesment Test). В течение года по данным амбулаторной карты и индивидуального дневника пациента изучалось число дней, при которых у больных ХОБЛ не возникало потребности в неотложной фармакотерапии, изучалось число ингаляций в день препаратов неотложной помощи, частота обострений, период до возникновения первого обострения, приверженность пациентов терапии, оценивались особенности использования доставки ЛС, нежелательные реакции. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS 21 [11]. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ После курса лечения аклидинием по 322 мкг 2 раза в день в течение 24 недель ОФВ1 увеличился на 132 мл ± 22 мл, а ОФВ1 на пике бронходилатации на 186 мл ± 20 мл (на фоне применения гликопиррония увеличение ОФВ1 составило 112 мл ± 15 мл и 145 мл ± 14 мл соответственно). К концу исследования одышка у пациентов, принимавших аклидиний, уменьшилась на 1,0 ± 0,3 балла по сравнению с назначением гликопиррония бромида (0,6 ± 0,2 балла) По мере увеличения продолжительности лечения влияние аклидиния на одышку усиливалось. Важным критерием высокой эффективности акли-диния является увеличение на 11% числа дней, при которых у больных ХОБЛ не возникало потребности в применении препаратов неотложной помощи по сравнению с группой контроля, где увеличение отмечалось на 5%. Среднее число ингаляций препаратов неотложной помощи в день сократилось - у принимавших аклидиний бромид в 1,7 раза (по сравнению с получавшими гликопирроний - в 1,2 раза). При оценке качества жизни пациентов клинически значимое снижение баллов > 2 по САТ наблюдалось у 81,1% больных, получавших аклидиний, по сравнению с 67,3% больных, получавших гликопирроний. Среднее число баллов по шкале САТ на фоне терапии аклиди-нием снизилось с 17,5 ± 6,5 до 11,7 ± 4,2 по сравнению с гликопирронием - с 16,9 ± 4,5 до 14,0 ± 3,2. Обострения заболевания способствуют прогрессированию нарушений функции легких у больных ХОБЛ, поэтому их профилактика является важнейшей целью ее лечения. Частота развития обострений ХОБЛ у принимавших аклидиний сократилось на 22%, у больных, принимавших гликопирроний, - на 17%. Период до возникновения первого обострения при назначении аклидиния составил 240 дней, при назначении гликопиррония - 236 дней, но в случае назначения аклидиния больше, чем при приеме гликопирро-ния, снижалась частота развития тяжелых обострений ХОБЛ, требующих госпитализации. Аклидиния бромид обеспечивает клинически значимое улучшение функции легких в течение 12 часов после утренней и вечерней ингаляции, при этом улучшение наступает в течение первых 30 минут после первой дозы (увеличение от исходного уровня на 124-133 мл). Приверженность пациентов терапии - одно из ключевых условий успешной терапии ХОБЛ, которая зависит от многих факторов, в том числе от удовлетворенности пациентов средством ингаляционной доставки. В течение всего периода оценивались особенности использования доставки ЛС в органы дыхания (Брета-рис Дженуэйр и Сибри Бризхалер), умение обращаться с ингалятором, удобство, простота использования. 96% пациентов оценили характеристики у ингалятора Дженуэйр как очень хорошие или хорошие, 65% пациентов оценили характеристики у бризхалера как очень хорошие или хорошие. Нежелательные эффекты (сухость во рту) были сопоставимы в группах, получавших аклидиний и гли-копирроний. выводы Аклидиния бромид проявил себя как эффективный и безопасный препарат для лечения пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ. По сравнению с гликопирронием бромидом он имеет преимущества по следующим показателям: функциональные показатели (ОФВ1), клинические данные (одышка), качество жизни пациентов, частота обострений, период до возникновения первого обострения, приверженность пациентов терапии. ^

About the authors

NV V Vakurova

Samara State Medical University

Email: vakurowa.nina@yandex.ru
PhD, associate professor of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, Samara State Medical University.

TA A Azovskova

Samara State Medical University

Email: azovskayat@yandex.ru
PhD, associate professor of the Department of Occupational Diseases and Clinical Pharmacology, Samara State Medical University. ap. 35, 4 Novo-Sadovaya st Samara, Russia, 443100

References

Supplementary files