CLINICAL AND DIAGNOSTIC FEATURES OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Full Text

Введение Напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу (ТБ) в современных условиях обусловлена увеличением количества больных с коморбид-ностью ВИЧ/ТБ [1, 2, 3, 4]. По данным ВОЗ в 2015 г. среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом 11% составили больные ВИЧ-инфекцией [5, 6]. Для Самарской области данная проблема также является актуальной [2, 3]. Внелегочный туберкулез (ВЛТ) диагностируется достаточно редко. Костно-суставная локализация является распространенным проявлением ВЛТ (15-20%) и составляет от 1% до 4,3% всех случаев заболевших туберкулезом [7, 8, 9]. По данным нескольких исследований частота ВЛТ возрастает в 5 раз у больных с резким снижением уровня CD4+-лимфоцитов (менее 200 клеток в мкл), регистрируясь в 71,8% случаев [10, 11]. В целом за последние 10 лет заболеваемость КСТ сохраняется на одном уровне (0,8 на 100 тыс. населения) с преимущественным поражением позвоночника [1, 12, 13, 14]. Клиническая картина заболевания характеризуется неспецифичностью и многообразием симптомов, скрытым течением, больных часто выявляют на стадиях развития необратимых анатомо-функциональных изменений [7, 9, 13, Мужчины Женщины Г руппа до 60 старше 60 Средний возраст (M±m) до 55 старше 55 Средний возраст (M±m) 1 100% (n=35) 0 38±6 94,7% (n=18) 5,3% (n=1) 37±7,5 2 64,6% (n=31) 35,4% (n=17) 52±12 31,3% (n=5) 68,7% (n=11) 56,5±13 Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту 14]. Наблюдается возрастание случаев таких осложнений, как неврологические синдромы (до 90%), натечные абсцессы (62%) и свищи (5%) [12, 15]. див из снятых с учета по туберкулезу у больных ВИЧ (1 группа) было в 22,2% (n=12) в пределах от 1 года до 49 лет, у пациентов без ВИЧ-инфекции (2 группа) - в 9,4% (n=6) в пределах от 2 месяцев до 10 лет (р>0.05, %2, ТТФ). С хроническим длительным течением туберкулезного процессав группе 1 было 13% (n=7) пациентов, средняя длительность заболевания составила 5,5±2,5 лет (от 2 до 9 лет), в группе 2 - 7,8% (n=5) пациентов, средняя длительность заболевания составила 9,4±5 (от 3 до 15 лет) - (р>0.05, %2, ТТФ). При изучении сопутствующей патологии в группе 1 у 88,9% (n=48) диагностирован гепатит С, в группе 2 - 32,8% (n=21) гепатит С, 9,4% (n=6) - СД II типа. В анамнезе жизни были выявлены факторы риска в группах 1 и 2 соответственно: наркомания - 68,5% (n=37) и 15,6% (n=10), курение - 63% (n=34) и 31,3% Вследствие патоморфоза КСТ у больных ВИЧ заболевание диагностируется на поздних, запущенных стадиях с распространенными формами поражения, что обусловливает высокий показатель инвалидизации [1, 8, 9, 10, 11, 12, 15]. ■ ЦЕЛЬ Изучить особенности костно-суставного туберкулеза (КСТ) у больных ВИЧ-инфекцией в современных условиях. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Среди общего количества пациентов с ВЛТ (n=302) в период с 2014 по 2016 г. на долю КСТ пришлось 39,07%. Было обследовано 118 пациентов с КСТ, проходивших стационарное лечение у фтизиохирурга в ГБУЗ «СОКПД им. Н.В. Постникова» с 2014 по 2016 г. Возраст пациентов составил от 19 лет до 81 года. Преобладали мужчины - 83 (70,3%), женщин было 35 (29,7%). Критерий включения пациентов - диагноз КСТ, подтвержденный лучевой диагностикой (рентгенографией, КТ, Локализация туберкулеза 1 (n=54) 2 (n=64) Достоверность различия Туберкулез легких n=27* 50% n=17* 26,60% X2 =6,822, р=0,009; ТТФ, р=0,0127 инфильтрации 2 3,70% 1 1,70% х2 ^ф^^Осю46’ и распада , р= , фаза рассасывания и уплотнения 12 22,20% 10 15,60% Х2 =0,843, р=0,358; ТТФ, р=0,536 туберкулема 2 3,70% клиническое излечение 11 20,40% 6 9,40% Х2 =0,128, р=0,721; ТТФ, р=0,761 ВЛТ других локализаций n=4 7,40% n=4 6,30% Х2 =0,062, р=0,804; ТТФ, р=1,000 Туберкулез почек 1 1,90% 2 3,10% Х2 =0,467, р=0,495; ТТФ, р=1,000 Туберкулез л/у 3 5,60% Перенесенный туберкулез седалищной кости 1 1,60% Туберкулез локтевого 1 1,60% сустава Полиорганное поражение туберкулезом n=2 3,70% n=5 7,80% Х2 =0,879, р=0,349; ТТФ, р=0,451 Бактериовыделение n=4 7,4% n=3 4,7% Х2 =0,385, р=0,535; ТТФ, р=0,701 МЛУ МБТ n=6* 11,1% n=1* 1,7% Х2 =4,745, р=0,033; ТТФ, р=0,046 * Примечание: различия статистически значимые при *р<0.05, х2, ТТФ. Таблица 2. Туберкулез легких и другие локализации ВЛТ у пациентов с КСТ МРТ), лабораторными методами, утвержденный центральной врачебной комиссией. Критерий исключения - отказ пациента от обследования. Были сформированы 2 группы пациентов: первая (группа изучения), в которую вошли 54 больных ВИЧ/КСТ; вторая (группа сравнения), в которую вошли 64 пациента с КСТ без ВИЧ-инфекции. Все пациенты 1 группы находились на поздних стадиях ВИЧ-инфекции: 4А - 54% (n=29), 4Б - 42% (n=23), 4В - 4% (n=2). Статистическую обработку материала выполняли с помощью Microsoft Excel 2010, программы MedCalc. Определяли доли, среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической, критерий t-Стьюдента, хи-квадрат Пирсона, точный тест Фишера (ТТФ). Значимыми считали различия при доверительном интервале, равном 95% (р<0.05). ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Изучена половозрастная характеристика групп (таблица 1). В 1 группе средний возраст мужчин и женщин был меньше на 16,5 лет. При обследовании количество впервые выявленных составило 64,8% (n=35) в группе 1 и 82,8% (n=53) в группе 2 (х2 =4,961, р=0,0259; ТТФ, р=0,03375). Обострение процесса и реци- (n=20), алкоголизм - 18,5% (n=10) и 10,9% (n=7), контакт с больным туберкулезом - 5,6% (n=3) и 4,7% (n=3), травма - 14,8% (n=8) и 4,7% (n=3), общее переохлаждение - 0% и 1,9% (n=1). В первой группе к антиретровирусной терапии были привержены 39 человек (72,2%). Туберкулез легких в первой группе был у 50% с МЛУ МБТ в 11,1%, во второй группе - у 26,6% с МЛУ МБТ в 1,7% (таблица 2). Случаи полиорганного туберкулеза во второй группе были в 7,8%, что в 2,5 раза больше, чем в первой группе (3,7%). * Примечание: р>0.05, х2, ТТФ. Рисунок 1. Локализация туберкулезного поражения костей и суставов. Наиболее распространенной локализацией КСТ в двух группах являлся туберкулезный спондилит (ТС) с преобладанием случаев поражения грудного и поясничного отделов (рисунок 1). В группе 1 по сравнению с группой 2 на 7,5% чаще выявлялись распространенные формы с поражением тораколюмбального отдела, на 3,8% - люмбосакрального, на 2% - тораколюмбосакраль-ного. Рентгенологические признаки 1 (n = 54) 2 (г = 64) Достоверность различия Туберкулезный спондилит о ю II с 92,6% n = 59 92,2% /2 = 0,051, р = 0,822; ТТФ, р = 1,000 Неглубокая деструкция 5 10% 7 11,9% Х2 = 0,095, р = 0,758; ТТФ, р = 1,000 Контактная деструкция 13 26% 22 37,3% Х2 = 1,567, р = 0,211; ТТФ, р = 0,224 Деструкция 3 и более позвонков 32 64% 30 50,8% Х2 = 1,891, р = 0,169; ТТФ, р = 0,180 Секвестрация 40 80% 48 81,3% Х2 = 0,032, р = 0,859; ТТФ, р = 1,000 Снижение высоты межпозвоночного диска 12 24% 22 37,3% Х2 = 2,206, р = 0,137; ТТФ, р = 0,152 Разрушение межпозвоночного диска 30 60% 29 49,1% Х2 =1,271, р = 0,259; ТТФ, р = 0,335 Тени натечных абсцессов 41* 82% 38* 64,4% Х2 = 4,161, р = 0,041; ТТФ, р = 0,053 Патологические кифозы 16 31,5% 14 23,4% Х2 =0,920, р=0,338; ТТФ, р=0,392 Туберкулезный артрит n = 4 92,6% n = 5 92,2% /2 = 0,007, р = 0,934; ТТФ, р = 1,000 Разреженная костная структура вблизи сустава на фоне остеопороза 2 50% 2 40% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 Неравномерное расширение суставной щели 2 50% 2 40% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 Секвестрация 4 100% 5 100% Х2 = 0,111, р = 0,739; Сужение суставной щели 2 50% 3 60% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 Разрушение суставных концов 2 50% 3 60% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 Ограниченные плотные тени в мягких тканях 2 50% 3 60% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 Подвывыхи и вывыхи 2 50% 3 60% Х2 = 0,080, р = 0,777; ТТФ, р = 1,000 * Примечание: различия статистически значимые при *р<0.05, х2, ТТФ. Таблица 3. Лучевые проявления КСТ В преобладающем числе случаев пациенты обеих групп были выявлены в стадии разгара заболевания. Рентгенологическими признаками данной стадии являются глубокая контактная деструкция 2-3 и более позвонков (первая группа - 64%, вторая группа - 50,8%), разрушение межпозвоночного диска и суставных концов, сужение суставной щели, тени натечных абсцессов и образование деформаций (патологические кифозы, подвывихи и вывихи в суставах) (таблица 3). В обеих группах частым осложнением оказалось образование натечных абсцессов: первая - 75,9% (n=43), вторая - 64,1% (n=41). В 4 случаях в первой группе (7,4%) и в 2 случаях во второй группе (3,1%) данный процесс сопровождался образованием свищевого хода. Нарушения функций тазовых органов были представлены в 5,6% (n=3) случаев в первой группе и в 7,8% (n=5) во второй группе, парапарезы и параплегии - в 9,3% (n=5) и 14,1% (n=9) соответственно. Микобактерии туберкулеза (МБТ) из отделяемого свищевого хода были выделены у 4 больных ВИЧ/КСТ и у 2 пациентов без ВИЧ-инфекции культуральным ме тодом. У 2 пациентов в первой группе была установлена резистентность к противотуберкулезным препаратам 1-го ряда (H, R, Z, E, S). По результатам проведенного в стационаре лечения с улучшением выписались 61% (n=33) в первой группе 1 и 64% (n=41) во второй группе. Отсутствие положительной динамики в 27,8% (n=15) и ухудшение процесса в 11,1% (n=6) в первой группе наблюдались у больных, не приверженных к АРВТ в 28% (n=15), с наличием вирусного гепатита, с отягощенным анамнезом по туберкулезу и МЛУ МБТ. Доля инвалидов составила 39% (n=21). Отсутствие положительной динамики в 31,2% (n=20) и ухудшение процесса в 4,7% (n=3) во второй группе наблюдались у пациентов пожилого возраста, с наличием гепатита С, СД II типа, c полиорганным туберкулезом. Доля инвалидов составила 22% (n=14). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Поражение при костно-суставном туберкулезе в 14 раз чаще локализуется в позвоночнике, преимущественно в грудном и поясничном отделах, и в 1,8 раза чаще диагностируется в стадии разгара с глубокой контактной деструкцией 2-3 и более позвонков, разрушением межпозвоночного диска, наличием натечных абсцессов и образованием патологических кифозов, независимо от наличия ВИЧ-инфекции, р>0.05, %2, ТТФ. В группе пациентов ВИЧ/КСТ, ВИЧ-инфекция соответствовала 4 стадии, в 1,5 раза чаще выявлялся туберкулез легких (50%) с МЛУ МБТ (11,1%) в анамнезе, ухудшение процесса отмечалось в 3 раза чаще с непри-верженностью к АРВТ (28%), с наличием гепатита С. Среди больных ВИЧ количество пациентов, имеющих инвалидность, больше в 1,5 раза.

About the authors

EA A Borodulina

Samara State Medical University

Email: borodulinbe@yandex.ru
PhD, Professor, head of the Department of phthisiology and pulmonology, Samara State Medical University. Samara State Medical University 443099, 48 Pionerskaya st., Samara, Russia

AYu Yu Kolacheva

Samara State Medical University

Email: acolacheva@mail.ru
4th-year student of the General Medicine Department, Samara State Medical University.

NV V Kolacheva

Togliatti State University

Email: ncolacheva@mail.ru
PhD, associate professor of the Department of Advanced Mathematics and Modelling, Togliatti State University.

References

Supplementary files