ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF SUBCUTANEOUS RUPTURES OF ACHILLES TENDON (LITERATURE REVIEW)

Full Text

Актуальность Хирургическое лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия относится к травматологоортопедической службе и предусматривает восстановление анатомической целостности и функции оперированной конечности, что должно осуществляться с соблюдением современных принципов медицины [1]. На современном этапе развития техники и технологий функция голеностопного сустава должна быть восстановлена максимально, поскольку это отражается на качестве жизни пациента [2]. ■ методики оперативного лечения Различают свежие и застарелые подкожные разрывы ахиллова сухожилия. Свежие разрывы ахиллова сухожилия определяются временным интервалом с момента получения травмы до постановки диагноза, который не должен превышать 10-14 дней. В настоящее время выделены следующие виды хирургического лечения при раннем разрыве [3]: открытый шов «конец в конец»; малоинвазивные «закрытые» техники; первичная пластика ахиллова сухожилия; консервативное лечение. Преимущественно хирурги склоняются к оперативному лечению, так как только оно способствует качественно восстановить целостность и функцию ахиллова сухожилия. Консервативное лечение применяется крайне редко: в случаях высокого риска анестезиологического пособия больному. Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения расходятся [4]. Классический открытый шов «конец в конец» удобен, нагляден и позволяет надежно адаптировать поврежденные фрагменты. Наиболее надежным является шов Кракова и Giftbox, которые отличаются от известных большей прочностью на растяжение и меньшей вероятностью прорезывания сквозь сухожилие. Но в связи с анатомическими особенностями, а именно подкожным расположением ахиллова сухожилия и плохим кровоснабжением задней поверхности нижней трети голени, возможны инфекционно- некротические осложнения, вероятность возникновения которых, по мнению разных авторов, варьирует от 3% до 17% [3, 5]. Другие авторы являются сторонниками малоинвазивных «закрытых» техник, которые заключаются в чрескожном прошивании и соединения концов ахиллова сухожилия, что снижает процент некрозов мягких тканей в области вмешательства. Однако многие хирурги скептически относятся к этим вмешательствам в связи с отсутствием визуализации шва и прорезыванием нитей через дистрофически измененные концы сухожилия [4, 6]. Некоторые ученые считают целесообразным применять первичную пластику зоны разрыва ауто-, алло- или ксенотрансплантатами с целью повышения прочности и надежности шва. Но применение дополнительных пластических материалов повышает травматичность операции, и риски инфекционно-некротических осложнений увеличиваются [7]. В связи с этим до сих пор продолжаются поиски оптимальной методики оперативного лечения свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия. Все больше появляется работ по разработке специальных направителей для подкожного прошивания ахиллова сухожилия, а также эндоскопического контроля выполняемого шва. Примером специализированного направителя является система Achillon, который имеет две пары браншей (наружную и внутреннюю), при помощи которых производится поперечное чрескожное троекратное прошивание ахиллова сухожилия и связывание нитей в области разрыва через малоинва-зивый доступ. Но при выраженной дистрофии ахиллова сухожилия поперечно проведенные нити прорезываются, и может произойти несостоятельность выполненного шва [3, 8]. Также актуальны малоинвазивные доступы для визуализации места разрыва и применение блокируемых швов. Эти методики являются наиболее актуальными в настоящее время и, по мнению ученых, минимизируют инфекционно-некротические осложнения при качественно выполненной адаптации концов ахиллова сухожилия. При застарелых разрывах возникает качественно иное состояние, характеризующееся стойкими изменениями в трехглавой мышце голени, наличием фиксированного диастаза концов сухожилия и измененных условий его регенерации. Эти процессы усложняют задачу хирургического лечения в сравнении со свежими разрывами. Применение «закрытых» методик уже невозможно в связи с наличием спаечного процесса между листками паратенона и эпитенона ахиллова сухожилия. Образующийся дефект между концами должен быть заполнен пластическим материалом при сохраненном тонусе трехглавой мышцы голени [9]. Пластический материал разделяется на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты, о чем упоминалось выше. С точки зрения сохранения анатомических структур, применение аллотрансплантатов и синтетических материалов является обоснованным, исходя из принципа «нет ничего лишнего». Главной задачей является качественная обработка и стерилизация с сохранением прочностных свойств аллосухожилия при отсутствии факторов, способствующих отторжению [10]. Использование синтетических материалов также позволяет исключить морбидность донорского места, однако повышает риск инфекционных осложнений. Большинство хирургов отдают предпочтение аутотрансплантатам в связи с их родственной структурой и минимальным риском отторжения [3, 5, 7, 11]. Одним из вариантов восполнения диастаза является V-Y сухожильная пластика, когда выполняют V-образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна приходиться на его центральную часть. Затем смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении, замещая дефект. Этот способ не позволяет достичь оптимального тонуса трехглавой мышцы голени, что ведет к снижению ее силы в отдаленном периоде. Существуют различные варианты поворотных лоскутов для закрытия дефекта. Основные из них - пластики по Чернавскому, Краснову, Lindholm, Никитину. Они заключаются в выкраивании лоскутов из проксимального конца, разворотов на 180 градусов и подшиванием к дистальному концу ахиллова сухожилия [1, 2, 3, 12]. Несмотря на широкую распространенность поворотных методик, у них имеются недостатки, связанные с дополнительной травмой, деформацией ахиллова сухожилия. Фактор замещения аутотканью, которая уже подвержена дистрофическому процессу, в свою очередь может привести к элонгации сухожилия и к нарушению функции голеностопного сустава. Наиболее предпочтительным в настоящее время является замещение дефекта аутотрансплантатами. К несвободным трансплантатам относятся: сухожилия длинной и короткой малоберцововой мышц, сухожилие подошвенной мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца. К свободным аутотрансплантатам - сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы, широкая фасция бедра, интерпонированная рубцовая ткань. Среди несвободных аутотрансплантатов большинство хирургов отдают предпочтение сухожилию короткой малоберцовой мышцы на проксимальном основании [13]. Но такой методикой возможно «закрыть» дефект только до 4-5 см. При этом разрыв должен располагаться ближе к проксимальной части ахиллова сухожилия. Дистальные разрывы с диастазом более 4 см замещают сухожилиями длинного сгибателя большого пальца и сухожилиями подошвенной мышцы на дистальном основании. Свободные аутотрансплантаты применяют при дефектах ахиллова сухожилия больше 10 см, когда выполнить замещение местными тканями не представляется возможным [11, 14, 15, 16]. Такой диастаз между концами, как правило, образуется при длительно существующем разрыве (год и более). Зачастую при восстановлении целостности ахиллова сухожилия не восстанавливается сила трехглавой мышцы голени вследствие ее атрофии. Поиски решения этой проблемы продолжаются до сих пор [17, 18, 19]. На базе Самарского государственного медицинского университета уже долгие годы идет изучение проблемы регенерации сухожилий. Предложены оригинальные методики по лечению пациентов с подкожными разрывами ахиллова сухожилия. В 1979 году основоположником Самарской школы травматологов-ортопедов А.Ф. Красновым был предложен метод ахиллопластики при застарелых разрывах. Затем его учеником С.И. Двойниковым в 1992 году была защищена докторская диссертация, посвященная диагностике и лечению крупных сухожилий человека. В ней впервые сформулирована концепция «травматической болезни» сухожильно-мышечного аппарата на основании изучения и анализа дистрофического процесса, протекающего в сухожилии и мышце до их повреждения и после него. Профессор И.И. Лосев продолжил изучение патологии голеностопного сустава, а именно эквинусной установки стопы, что отразил в своей кандидатской диссертации в 1995 году. Им предложен способ малоинвазивной подкожной продольно-поперечной ахиллотомии при помощи специальных изогнутых ахиллотомов для выведения стопы из порочного положения. Ведущим специалистом сухожильно-мышечной пластики, профессором А.П. Черновым и академиком РАН, профессором Г.П. Котельниковым в 2002 году оформлено изобретение на способ застарелого лечения ахиллова сухожилия с применением рубцового регенерата. Продолжаются поиски решения проблем ближайших и отдаленных осложнений после травмы ахиллова сухожилия и до сих пор. На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова за последние 10 лет предложены способы по малоинвазивному лечению свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия, при длительных застарелых разрывах, при разрывах с выраженным раз-волокнением. Разработана методика комплексной реабилитации пациентов после хирургического лечения. В 2013 году коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии выпущено учебное пособие «Хирургическое лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия». ■ заключение Значительная частота разрывов ахиллова сухожилия, анатомо-топографические особенности задней поверхности голени, высокие функциональные требования к голеностопному суставу, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов лечения свидетельствуют об актуальности данной работы и послужили темой для исследований.

About the authors

YuD D Kim

Samara State Medical University

Email: drkim@mail.ru
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University. ap. 5, 39 K. Marx prosp Samara, Russia, 443082

AP P Chernov

Samara State Medical University

PhD, professor of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

SV V Ardatov

Samara State Medical University

Email: ardatov67@mail.ru
PhD, associate professor of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

DS S Shitikov

Samara State Medical University

Email: demon_893@mail.ru
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

YuI I Bardovskaya

Samara State Medical University

Email: Uliadoctor@mail.ru
doctor of ultrasound diagnostics DFUD.

References

Supplementary files