RADICAL LUNG RESECTION IN TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Резекции легких являются основными методами хирургического лечения больных туберкулезом и отличаются высокой отдаленной эффективностью. Отказ от оперативного вмешательства при наличии показаний ведет к резкому ухудшению результатов лечения больных с лекарственно-резистентным туберкулезом легких и повышает более чем в 2,5 раза частоту реактивации туберкулеза и летальных исходов [1]. В Российской Федерации ежегодно оперируют свыше 10 тысяч больных [2]. В настоящее время на базе Самарского областного клинического противотуберкулезного диспансера имени Н.В.Постникова выполняется весь спектр оперативных вмешательств, применяемых при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания, ежегодно выполняется 450-500 операций с эффективностью 87-88,7% [3]. Возможность применения хирургического метода лечения и его эффективность определяют следующие факторы: своевременность и объем оперативного вмешательства, наличие полостей деструкции и распространенность туберкулезного процесса в легких, длительность предоперационной химиотерапии и приверженность больного к лечению, наличие бактерио-выделения и лекарственной устойчивости МБТ [4-9]. Большое значение имеет своевременность выявления туберкулеза для определения тактики лечения [10]. После операций резекционного типа частота обострений и рецидивов, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах и, по данным различных исследователей, может составлять от 5,7% до 40%. Обострение и рецидив туберкулеза легких у оперированных больных представляют большую эпидемическую опасность вследствие массивности бактериовыде-ления, высокой частоты лекарственной устойчивости МБТ. Повторные заболевания туберкулезом протекают значительно тяжелее, дают больший процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности [1, 6]. ■ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить отдаленные результаты лечения больных туберкулезом легких, перенесших радикальную резекцию легких. ■ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе ретроспективно были изучены данные по историям болезни пациентов 2010-2011 г., которым проводились радикальные операции. Использовались данные туберкулезного легочно-хирургического отделения №2 ГБУЗ «СОКПТД» (Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер имени Н.В.Постникова). Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 273 больных через 6-7 лет («72 месяца). По результатам сформировано две группы: первая группа - больные, снятые с учета по выздоровлению; вторая группа - больные, у которых отмечалась реактивация туберкулезного процесса после операции в виде рецидива или обострения. Лица, снятые с учета по другим причинам, в сравнительный анализ не включались. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 15.0 for WINDOWS” на персональном компьютере IBM «Pentium-4». ■ РЕЗУЛЬТАТЫ На момент изучения отдаленных результатов 273 пациентов, оперированных в 2010-2011 г., сняты с учета по выздоровлению 213 пациентов (78% от общего количества оперированных больных). Реактивация туберкулезного процесса (обострение, рецидив) отмечалась в 7,7% (n=21), из них обострение туберкулезного процесса у 5,1% (n=14), рецидив у 2,6% (n=7) из ранее снятых. Сняты с учета в связи с выбытием из-под наблюдения по другим причинам (выбыл в другую область, умер от других заболеваний, перевод в МЛС и пр.) 33 пациента (12,1%), средний срок снятия с учета в данной группе составил 24,9 месяца. В течение всего периода наблюдения у этих пациентов не было выявлено обострения туберкулезного процесса. Продолжает состоять на учете 1 пациент, обострения у него не отмечено, у 5 пациентов нет возможности провести достоверный ретроспективный анализ, поскольку выбыли из-под наблюдения, сменив место проживания. При изучении показаний для операции были тубер-кулома 85% (n=232), кавернозная форма 4% (n=11) и фиброзно-кавернозный туберкулез 11% (n=30). При характеристике туберкулезного процесса на момент взятия под наблюдение бактериовыделение было у большинства 56% (n=153) больных, из них у 42,5% (n=65) была сохранена чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам, у 11,8% (n=18) отмечалась монорезистентность и полирезистентность, у 45,7% (n=70) больных была множественная или широкая лекарственная устойчивость. По результатам было сформировано две группы: 1 группа - больные, снятые с диспансерного учета по выздоровлению (n=213); 2 группа - больные, у которых отмечалась реактивация туберкулезного процесса после операции в виде рецидива или обострения (n=21). В 1 группе средний возраст больных составил 33±2,81 лет, длительность с момента выявления заболевания до операции составила 11,7±2,94 месяцев, бактериовыде-ление наблюдалось в 55,9% (n=119), наличие полости деструкции в легком определялось в 42,7% (n=91), с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез» прооперировано 9,3% (n=20). Сопутствующая патология в данной группе встречалась у 29,6% (n=63) пациентов, у 16,4% (n=35) больных отмечалась патология бронхиального дерева (хронический бронхит, ХОБЛ), у 4,2% (n=9) больных вирусный гепатит (В, С), у 3,7% (n=8) больных сахарный диабет. По данным микробиологических и молекулярногенетических исследований, в данной группе больных чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) была сохранена у 42,9% (n=51). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) определялась в 39,5% (n=47) пациентов, широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) у 3,4% (n=4) (табл. 1). В структуре операций данной группы преобладали сегментарные атипичные резекции легких - 66,6% (n=142), количество анатомических резекций составило 4,7% (n=10), полисегментарных резекций - 14,1% (n=30), двусторонние сегментарные резекции легких - 2,8% (n=6), лобэктомий (включая билобэктомии) - 8,5% (n=18), комбинированных резекций - 1,9% (n=4), пневмонэктомий - 1,4% (n=3), сочетание резекции легкого с корригирующей торакопластикой - 4,7 % (n=10). Всего в данной группе было выполнено 223 операции. Ранние послеоперационные осложнения в данной группе наблюдались в 4,5% (n=10), преимущественно это были следующие осложнения: кровотечение - 2,2% (n=5) и замедленное расправление легкого - 1,5% (n=3). Все осложнения были ликвидированы в раннем послеоперационном периоде. Вторая группа - больные, у которых отмечалась реактивация туберкулезного процесса после операции, - имеет следующие характеристики. Средний возраст больных составил 30,2±4,19 месяцев Длительность предоперационного лечения была больше и составила 21, 1±4,42. Количество пациентов с бактериовыделением и наличием полости деструкции в легком составило 71,4% (n=15) и 62% (n=13) соответственно. С диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез» прооперировано 33,3% (n=7). Сопутствующая патология в данной группе встречалась в 52,4% (n=11), у 38% (n=8) отмечалась патология бронхиального дерева (хронический бронхит, ХОБЛ), у 9,5% (n=2) сахарный диабет. Характеристика больных Больные, снятые с учета с выздоровлением Больные с рецидивом, обострением Всего оперированных больных* Пол: мужчины 134 (62,9%) 14 (66,6%) 175 (64,1%) Возраст (лет) 35 30,1 34,5 Длительность с момента выявления заболевания до операции (месяцы, М±т) 11,7±2,94 21,1±4,42 13±4,07 Наличие деструкции в легком (в т.ч. фибрознокавернозный туберкулез) 91 (42,7%) 20 (9,3%) 13 (62%) 7 (33,3%) 115 (42,1%) 30 (11%) Сопутствующая патология (в т.ч. сахарный диабет) 63 (29,6%) 8 (3,7%) 11 (52,4%) 2 (9,5%) 89 (32,6%) 13 (4,8%) Бактериовыделение, из них: - сохранена чувст. к АБП - монорезистентность - полирезистентность - МЛУ - ШЛУ 119 (55,9%) 51 (42,9%) 7 (5,9%) 10 (8,4%) 47 (39,5%) 4 (3,4%) 15 (71,4%) 6 (40%) 0 1 (6,6%) 7 (46,6%) 1 (6,6%) 153 (56%) 65 (42,5%) 7 (4,6%) 11 (7,2%) 64 (41,8%) 6 (3,9%) Всего больных в группе 213 21 273 * дана характеристика на всех больных, прооперированных за изучаемый период, включая тех, кто был снят с учета по другим причинам. Таблица 1. Сравнительная характеристика оперированных больных риовыделением в первой группе наблюдалась у 42,9% В структуре лекарственной устойчивости данной группы множественная и широкая лекарственная устойчивость МБТ определялась у 46,6%(n=7) и 6,6% (n=1) соответственно. В структуре операций данной группы отмечалось большое количество объемных резекций легких: ло-бэктомия - 28,6% (n=6), комбинированная резекция - 4,8% (n=1), пневмонэктомия - 4,8% (n=1), сочетание резекции легкого с корригирующей торакопластикой - 19% (n=4). Всего в данной группе было выполнено 25 операций. Ранние послеоперационные осложнения в данной группе наблюдались в 9,5% (n=2). Данные осложнения также были ликвидированы в раннем послеоперационном периоде. Сроки выявления обострения или рецидива в данной группе в среднем составили 32,9 месяцев, при этом в 19% (n=4) реактивация туберкулезного процесса наблюдалась в срок более 5 лет. Для выявления причин реактивации туберкулезного процесса проведен сравнительный анализ по группам. Среди оперированных пациентов достоверного отличия по полу и возрасту в группах не отмечено. По полу в обеих группах преобладают мужчины: в первой группе 62,9% (n=134), во второй 66,6% (n=14), (p>0,05). При оценке форм туберкулеза отмечено, что туберкулом было в первой группе 86,4% (n=184), во второй 61,2% (n=13), кавернозной формы примерно одинаково по группам (4,2% и 4,7% соответственно), но фиброзно-кавернозный туберкулез достоверно больше во второй группе 33,3% (n=7), в первой 9,3% (n=20) (p<0,05). Пациенты, взятые на хирургическое лечение с фиброзно-кавернозным туберкулезом, почти в 4 раза чаще дают реактивацию туберкулезного процесса. По данным микробиологических и молекулярногенетических исследований, при сравнительном анализе по группам отмечено, что в первой группе больных чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) была сохранена у 42,9% (n=51), во второй группе 40% (n=6). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) у больных с бакте-(n=51), во второй группе 53,3% (n=8) (таблица 1). Операция проводилась больным в среднем от года до двух лет после взятия на учет, при этом отмечено, что у больных с рецидивом (или обострением) операция проводилась позже, в среднем через два года от момента выявления. У больных, снятых с учета по выздоровлению, операция проводилась через 11-12 мес. с момента выявления при показаниях к хирургическому лечению. Сопутствующая патология в первой группе встречалась в 29,6% (n=63) пациентов, из них 55,5% (n=35) человек с патологией бронхиального дерева (хр. бронхит, ХОБЛ), 4,2% (n=9) человек с вирусным гепатитом (В, С), 3 ,7% (n=8) человек с сахарным диабетом. Сопутствующая патология во второй группе встречалась в 52,4% (n=11), из них 9,5% (n=2) больных с сахарным диабетом. Одним из значимых факторов, способствующим рецидиву, можно считать наличие сахарного диабета - в первой группе 3,7% (n=8), во второй 9,5% (n=2), но критерий не является достоверным (p>0,05). По видам оперативного вмешательства отмечено во второй группе более обширные операции: лобэктомия 28,6% (в первой группе 8%), комбинированная резекция 4,8% (в первой группе 1,9%), пневмонэктомия 4,8% (в первой 1,4%), сочетание резекции легкого с корригирующей торакопластикой 19% (в первой группе 4,7%). В первой группе чаще была проведена атипичная сег-ментэктомия - больше 66,6% (n=142), во второй 44,6% (n=10). Таким образом, в структуре операций по группам отмечено, что во второй группе было больше операций с объемными резекциями легких: лобэктомия - 6 (28,6%), комбинированная резекция - 1 (4,8%), пневмонэкто-мия - 1 (4,8%), сочетание резекции легкого с корригирующей торакопластикой - 4 (19%). Всего в данной группе было выполнено 25 операций. Ранних послеоперационных осложнений во второй группе было больше почти в два раза и составило 9,5% (n=2). ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургическое лечение является важным компонентом в лечении больных туберкулезом, достоверно доказанная эффективность хирургического лечения туберкулеза легких в отдаленном периоде составила выше 90%. Факторами риска возникновения реактивации туберкулезного процесса являются наличие множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ, рас- пространенность туберкулезного процесса, наличие деструкции в легочной ткани, фиброзно-кавернозный туберкулез, наличие сопутствующей патологии и осложнения в раннем послеоперационном периоде. При наличии показаний для хирургического лечения пациентам предпочтительнее решать вопрос об оперативном вмешательстве в течение первого года наблюдения.

About the authors

PV V Rogozhkin

Samara State Medical University

Email: rogojkin-petr@mail.ru
clinical intern of the Department of phthisiology and pulmonology, Samara State Medical University.

EA A Borodulina

Samara State Medical University

Email: borodulinbe@yandex.ru
PhD, Professor, head of the Department of phthisiology and pulmonology, Samara State Medical University. 443099, 48 Pionerskaya st Samara, Russia

References

Supplementary files